Doc. MUDr. Jaromír Musil
IPVZ Praha, Subkatedra TRN
Klíčová slova
CHOPN • diagnostika • léčba
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění, o kterém se nyní hodně mluví i píše, ale jeho přesná definice dosud chybí. Dosud publikované definice vycházejí ze dvou odlišných pohledů. Na CHOPN je nahlíženo buď jako na poruchu, nebo jako na nemoc. Rozdíl spočívá v tom, že v definicích založených na tom, že CHOPN je porucha, je zdůrazněn výsledný stav (trvalá ireverzibilní obstrukce) bez ohledu na onemocnění, které k tomuto cílovému stavu vedlo (nerozlišuje se, zda trvalá obstrukce vznikla při astmatu, chronické bronchitidě nebo emfyzému). V definicích, ve kterých je na CHOPN nahlíženo jako na nemoc, je zdůrazněn morfologický aspekt chorob, které vedou ke vzniku trvalé ireverzibilní obstrukce. Tyto definice vyžadují nejen průkaz trvalé obstrukce, ale i určení nemoci. Problémem je určení nemoci, protože většina definic dosud vylučovala astma. Je známou skutečností, že klinicky je často nemožné rozlišit mezi astmatem s trvalou obstrukcí a chronickou obstrukční bronchitidou.
Podle původní americké definice z roku 1987 je CHOPN porucha charakterizovaná omezením maximálního výdechového průtoku, zpomalením usilovného vyprazdňování vzduchu z plic, přičemž tento stav se významně nemění po řadu měsíců, obstrukce postupně progreduje a je ireverzibilní(1).
Podle novější definice Americké hrudní společnosti je CHOPN obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Tato obstrukce progreduje, je částečně reverzibilní a může být spojena s bronchiální hyperreaktivitou. Hodnoty výdechových rychlostí se prokazatelně nemění během několikaměsíčního sledování(2).
Evropský konsenzus definoval CHOPN jako poruchu charakterizovanou snížením usilovného exspiračního průtoku a zpomalením vyprazdňování plic. Tyto příznaky se významně nemění během několika měsíců(3). Snížení výdechových rychlostí pomalu progreduje a je ireverzibilní. Obstrukce vzniká kombinací onemocnění dýchacích cest a emfyzému. Míra, kterou se podílejí tato dvě onemocnění na závažnosti obstrukce, je obtížně zjistitelná.
Podle britského konsenzu(4) je CHOPN chronická, pomalu progredující porucha charakterizovaná obstrukční ventilační poruchou (snížením FEV1 a poměru FEV1/VC), která se významněji nemění během několika měsíců. Obstrukční ventilační porucha je z větší části trvalá, nicméně bronchodilatační (nebo jinou) léčbou lze dosáhnout částečné reverzibility. Pod souhrnný název CHOPN patří podle Britské hrudní společnosti nemoci označované následujícími termíny: emfyzém, chronická bronchitida, chronická obstrukční bronchitida, chronická obstrukce dýchacích cest a některé případy chronického bronchiálního astmatu
Podle nejnovější mezinárodní definice, která byla přijata ve většině zemí, je CHOPN nemoc charakterizovaná omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), které není úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny(5).
Chronická bronchiální obstrukce charakterizující CHOPN je vyvolána kombinací poruchy malých dýchacích cest (obstrukční bronchiolitida) a destrukcí plicního parenchymu (emfyzém). Chronický zánět je příčinou remodelace a zúžení malých dýchacích cest. Destrukce plicního parenchymu a také zánět vedou ke ztrátě spojení alveolů s malými dýchacími cestami, snižuje se elastické napětí plic. Následně tyto změny zmenšují schopnost dýchacích cest zůstat otevřené během výdechu.
Na rozdíl od CHOPN nejsou problémy s definicí chronické bronchitidy i emfyzému. Chronická bronchitida je definována přítomností produktivního kašle, který trvá nejméně 3 měsíce ve dvou po sobě následujících letech, přičemž jiné příčiny chronického kašle mají být vyloučeny.
Emfyzém je definován jako abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěn bez přítomnosti fibrózy.
CHOPN je onemocnění, které má vysokou prevalenci i mortalitu. Bohužel však publikované údaje o prevalenci a morbiditě značně podhodnocují závažnost CHOPN, protože onemocnění je často rozpoznáno a diagnostikováno, až se klinicky zřetelně projeví, což bývá někdy až ve středně pokročilém stadiu. Prevalence, morbidita a mortalita se zřetelně různí v různých zemích, ale tam, kde jsou údaje o CHOPN dostupné, je CHOPN významným zdravotním problémem u mužů i u žen. Podle údajů WHO trpí CHOPN celosvětově asi 600 miliónů nemocných.
V národním konsenzu o léčbě CHOPN uvádí Vondra prevalenci chronické bronchitidy v ČR 14–16 % a propočtenou prevalenci CHOPN 7,7 %(6).
Celosvětově je mortalita na CHOPN na pátém místě. V r. 1997 zemřelo na CHOPN ve světě celkem 2 890 000 nemocných(7). Předpokládá se, že CHOPN se v r. 2020 dostane na třetí místo.
Rizikové faktory jsou shrnuty v Tab. 1. Nejlépe doloženým je těžký dědičný defekt a1-antitrypsinu. Nejdůležitějšími faktory prostředí jsou tabákový kouř, profesní prachy a chemikálie (výpary, dráždidla, dýmy) a znečištění ovzduší v zevním prostředí i v uzavřených prostorách. Je ovšem velmi obtížné dokázat, že určitý rizikový faktor sám stačí na vyvolání nemoci.
Inhalované škodlivé částice a plyny mohu vyvolat v plicích zánět, destrukci tkání, oslabení obranných mechanismů sloužících k omezení destrukce a také narušení reparačních mechanismů, které mohou obnovovat tkáňové struktury. Výsledkem poškození plicní tkáně je hypersekrece hlenu, zúžení dýchacích cest a fibróza, destrukce parenchymu (emfyzém) a vaskulární změny. Tyto patologické změny vedou k bronchiální obstrukci a k dalším patofyziologickým změnám charakteristickým pro CHOPN.
Pro patogenezi CHOPN jsou důležité kromě zánětu též nerovnováha mezi proteázami a antiproteázami v plicích a oxidační stres.
Zánět u CHOPN je charakterizován zvýšeným počtem neutrofilů, makrofágů a T-lymfocytů (zvláště CD8+) v různých částech plic (Tab. 2). Rovněž počet eozinofilů může být u některých nemocných zvýšen, zejména při exacerbacích. Zvýšení počtu buněk je způsobeno větším pohybem zánětlivých buněk do tkání, prodloužením přežití nebo zvýšenou aktivací.
Aktivované zánětlivé buňky u CHOPN uvolňují velký počet mediátorů, včetně řady proteáz, oxidantů a toxických peptidů. Řada z těchto mediátorů se podílí na vzniku onemocnění. Zvláště LTB4, IL-8 a TNF-a jsou schopné poškodit plicní struktury a přispívat k neutrofilnímu zánětu. Poškození vyvolané těmito látkami může dále potencovat zánět uvolňováním chemotaktických peptidů z extracelulární matrix(8).
Patologické změny u CHOPN se projevují na třech úrovních: postižením centrálních dýchacích cest (bronchů), periferních dýchacích cest (bronchiolů) a parenchymatózních (acinárních) cest.
Bronchiální obstrukce je hlavním patofyziologickým znakem CHOPN. Bronchiální obstrukce charakteristická pro CHOPN je primárně ireverzibilní s malou reverzibilní složkou. Patologické změny, které přispívají k bronchiální obstrukci a změnám plicní mechaniky, jsou shrnuty v Tab. 3. Ireverzibilní složka bronchiální obstrukce vzniká hlavně remodelací. Fibróza a zúžení malých bronchů způsobuje fixovanou bronchiální obstrukci, jejímž následkem se zvyšuje rezistence v bronších. Místem bronchiální obstrukce u CHOPN jsou periferní dýchací cesty, jejichž vnitřní průměr je menší než 2 mm. V normálních plicích tvoří rezistence periferních dýchacích cest malé procento celkové plicní rezistence(9). Ale u nemocných s CHOPN se celkový odpor dolních dýchacích cest přibližně zdvojnásobuje. Většina nárůstu je způsobena velkým zvýšením rezistence v periferních dýchacích cestách(9).
Destrukce parenchymu (emfyzém) hraje menší roli v této ireverzibilní složce. Přispívá však k omezení exspiračního průtoku a ke zvýšení rezistence v dýchacích cestách. Destrukce alveolárního upevnění snižuje schopnost malých dýchacích cest udržovat svoji průchodnost. Porušení alveolů je též provázeno ztrátou elastického napětí plic, což snižuje intraalveolární tlak pohánějící výdech.
U pokročilé CHOPN snižují obstrukce periferních bronchů, destrukce parenchymu a změny plicních cév kapacitu plic pro výměnu plynů, což vyvolává hypoxémii a později i hyperkapnii. Korelace mezi rutinně prováděnými testy plicních funkcí a krevními plyny v arteriální krvi je špatná, ale významná hypoxémie nebo hyperkapnie je výjimečná, dokud FEV1 je větší než 1 litr(10). Hypoxémie je zpočátku přítomna pouze při zátěži, ale při pokračování nemoci je přítomna i v klidu.
Bez ohledu na stadium onemocnění je porucha poměru ventilace/perfúze (VA/Q) hlavním mechanismem vyvolávajícím hypoxémii. Snížená ventilace způsobená ztrátou elastického napětí v emfyzematózní plíci spolu se ztrátou kapilárního řečiště a poruchou distribuce ventilace vyvolanou nehomogenní lokalizací těchto změn vede k oblastem s poruchou poměru VA/Q, které jsou příčinou arteriální hypoxémie.
Plicní hypertenze je hlavní kardiovaskulární komplikací CHOPN. Je spojena s vývojem cor pulmonale a se špatnou prognózou. U pokročilé CHOPN má hypoxie hlavní úlohu ve vzniku plicní hypertenze jak tím, že vyvolává vazokonstrikci v plicních artériích, tak i podporou remodelace cévní stěny (buď indukováním uvolňování růstových faktorů, nebo následkem mechanického stresu, který má původ v hypoxické vazokonstrikci).
Plicní hypertenze je následována vývojem cor pulmonale.
Plicní hypertenze se vyvíjí u pokročilejší CHOPN (stadium III: těžká CHOPN), obvykle po vzniku těžké hypoxémie (PaO2 < 8 kPa) a často i hyperkapnie.
U CHOPN existuje podobně jako i u jiných onemocnění tak zvaný fenomén ledovce, kdy jen menší část nemocných je diagnostikována a léčena, většina nemocných o svém onemocnění neví. Je to zapříčiněno tím, že kuřáci považují kašel a vykašlávání za přirozený jev. Dušnost se vyvíjí pozvolna a nemocný má čas přizpůsobit chování své nemoci. Proto přicházejí nemocní s CHOPN k lékaři často až v pokročilém stupni onemocnění. O diagnóze CHOPN by se mělo uvažovat u nemocných, kteří mají kašel nebo dušnost a vykašlávají sputum, nebo mají anamnézu expozice rizikovým faktorům této nemoci (Tab. 4). Diagnóza se potvrdí pomocí spirometrie. Přítomnost snížení FEV1 < 80 % náležitých hodnot i po podání bronchodilatačního léku potvrzuje při přítomnosti FEV1/FVC < 70 % bronchiální obstrukci, která není úplně reverzibilní.
Je důležité si uvědomit, že diagnóza CHOPN může být stanovena v kterémkoli stadiu nemoci a že kterýkoli příznak se může projevit jako první.
Chronický kašel je zpravidla prvním příznakem rozvíjející se CHOPN. Kašel může být zpočátku občasný, později je však každodenní, často po celý den a zřídka celou noc. Nemocní s CHOPN obvykle vykašlávají vazké sputum. Dušnost, hlavní příznak CHOPN, je projevem vyžadujícím léčebnou péči a hlavní příčinou pracovní neschopnosti a úzkosti spojené s touto nemocí. Nemocní s typickou CHOPN popisují svoji dušnost jako pocit zvýšeného dechového úsilí, únavu, hlad po vzduchu nebo lapání po vzduchu.
U pokročilé CHOPN jsou časté úbytky na váze a nechutenství. Hemoptýza může nastat během respirační infekce. Tyto příznaky mohou být projevy jiných nemocí, např. tuberkulózy nebo bronchogenního karcinomu, a proto by měly vždy být uvedené diagnózy brány v úvahu. Synkopa při atace kašle se vyskytuje vlivem rychlého zvýšení intratorakálního tlaku. Intenzívní kašel může vést i k bezpříznakové ruptuře žeber. Psychické problémy, zvláště deprese a úzkost, jsou u pokročilé CHOPN časté. Otoky kotníků mohou být pouze projevem vývoje cor pulmonale.
Základem pro diagnózu je spirometrické vyšetření. Spirometrie by měla být provedena u všech nemocných podezřelých z CHOPN. Přítomnost FEV1 po podání bronchodilatačního léku < 80 % náležitých hodnot v kombinaci s FEV1/FVC < 70 % svědčí pro bronchiální obstrukci, která není úplně reverzibilní. FEV1/FVC je sám o sobě dostatečně citlivý ukazatel vyjadřující bronchiální obstrukci a poměr FEV1/FVC < 70 % je považován za známku této bronchiální obstrukce, i když FEV1 zůstává normální (ł 80 % náležitých hodnot).
Hodnocení tíže CHOPN je založeno na stupni potíží nemocného, tíži spirometrických změn a přítomnosti komplikací, jako je respirační insuficience a pravostranné srdeční selhání (Tab. 5).
Kauzální léčba CHOPN neexistuje. Proto zmenšení celkové expozice jedince tabákovému kouři, profesním prachům a chemikáliím a zmírnění znečištění vzduchu v zevním prostředí i v uzavřených prostorech jsou důležitá opatření k zabránění vzniku a progrese CHOPN. Odvyknutí kouření je nejúčinnějším opatřením u většiny lidí, které snižuje riziko vzniku CHOPN a zastavuje její progresi.
V současné době existuje účinná farmakoterapie pro odvykání kouření. Četné studie prokazují, že léčba jakýmikoli náhražkami nikotinu (nikotinová žvýkačka, inhalátor, nosní spray, náplast, sublingvální tableta nebo pastilka) spolehlivě zvyšuje počet těch, kdo dlouhodobě zanechali kouření(11).
Rovněž antidepresíva bupropion a nortriptylin prokazatelně zvyšují počty těch, kdo odvykli kouření. I když je třeba provést další studie s těmito léky, randomizované kontrolované pokusy prokázaly při současném využití poradenství úspěšnost odvyknutí do 1 roku v 30 % při použití samotného pomalu se uvolňujícího bupropionu a v 35 % při použití pomalu se uvolňujícího bupropionu spolu s nikotinovou náplastí.
Základní přístup k léčbě stabilizované CHOPN může být charakterizován jako stupňovité přidávání léků v závislosti na závažnosti nemoci. U CHOPN nelze použít principu postupného ubírání léků jako u chronické léčby astmatu, protože CHOPN je obvykle stabilizovaná a velmi často progreduje. U žádného z používaných léků nebylo prokázáno ovlivnění dlouhodobého poklesu plicních funkcí, který je charakteristický pro tuto nemoc. Farmakoterapie CHOPN proto slouží ke zmírnění příznaků nebo komplikací.
Pro symptomatickou léčbu CHOPN jsou hlavní bronchodilatační léky. Jsou podávány buď podle potřeby, nebo pravidelně k zabránění vzniku příznaků nebo k jejich zmírnění. Hlavními bronchodilatačními léky jsou b2-agonisté, anticholinergika, teofyliny a jejich kombinace. Pravidelná léčba inhalačními kortikosteroidy může být doporučena pouze u nemocných s CHOPN, kteří mají potíže a u kterých byla spirometricky prokázána příznivá odpověď na kortikosteroidy, nebo u těch nemocných, kteří mají FEV1 menší než 50 % náležité hodnoty a mají časté exacerbace vyžadující léčbu antibiotiky a celkově podávanými kortikosteroidy. Je třeba se vyhýbat chronickému podávání systémových kortikosteroidů pro nepříznivý poměr mezi jejich prospěchem a rizikem.
Léky, které zvyšují FEV1 nebo mění další spirometrické hodnoty (obvykle změnou tonu hladkých svalů), jsou bronchodilatační léky. Tyto léky zlepšují vyprazdňování plic, redukují dynamickou hyperinflaci v klidu a během zátěže a zvyšují výkon při zátěži. Jejich účinnost nelze předpovědět z pouhé změny FEV1. Léčba bronchodilatačními léky nezmění ani pokles plicních funkcí ani prognózu nemoci.
Bronchodilatancia jsou hlavní léky sloužící k ovlivnění příznaků CHOPN. Používají se buď podle potřeby ke zmírnění trvajících nebo zhoršujících se příznaků anebo pravidelně k prevenci nebo k omezení příznaků. Vedlejší účinky bronchodilatační léčby jsou předvídatelné a závislé na dávce. Nežádoucí účinky jsou méně pravděpodobné a rychle ustupují po vynechání léku. Protože nemocní s CHOPN bývají starší než nemocní s astmatem a také mají více souběžných nemocí, je riziko vývoje nežádoucích účinků větší. Souhrn bronchodilatačních léků je v Tab. 6.
Když se podávají léky inhalačně, je třeba provést nácvik inhalační techniky, aby se zajistila účinnost dodávaného léku. Nemocní s CHOPN mají větší problémy s koordinací inhalace, obtížněji používají dávkovaný aerosol (MDI) než nemocní s astmatem, kteří bývají mladší. Je nutné se přesvědčit, že je inhalační technika správná a při každé návštěvě ji kontrolovat.
K dispozici je řada aplikačních inhalačních forem, např. vdechem aktivované inhalátory nebo inhalační nástavce. Práškové inhalátory mohou nemocným více vyhovovat a tak zajišťovat zvýšenou depozici léku. Nebulizátory se zvlhčováním se pro pravidelnou léčbu nedoporučují, protože jsou dražší a vyžadují správné udržování.
Všechny druhy bronchodilatačních léků zvyšují u CHOPN odolnost vůči tělesné zátěži, aniž významně zlepšují FEV1(12). Pravidelná léčba krátkodobě působícími bronchodilatancii je levnější, ale méně vhodná než léčba dlouhodobě působícími bronchodilatancii.
Bronchodilatační léčba podle tíže CHOPN. Tab. 7 ukazuje souhrn léčby bronchodilatačními a ostatními léky u každého stadia CHOPN. U nemocných s ojedinělými nebo intermitentními příznaky (stadium I – lehké) dostatečně ovlivňují dušnost a kašel krátkodobě působící inhalační bronchodilatancia podávaná podle potřeby. Nejsou-li inhalační bronchodilatancia dostupná, je třeba zvážit pravidelnou aplikaci protrahovaně působících teofylinových léků. Inhalace b2-agonistů a anticholinergik jsou všeobecně považované za rovnocenné, některé studie svědčí pro lepší účinek anticholinergik než b2-agonistů(5). Ve stadiu I a II (lehké a střední) je třeba zvážit podle ceny a možných nežádoucích účinků, který z léků dát pro monoterapii podle potřeby jako první. Jestliže je lék z jedné bronchodilatační skupiny neúčinný, je potřeba jej ihned nahradit lékem z jiné skupiny. V případě, že ani potom neustupují příznaky, je třeba zahájit pravidelnou léčbu kombinací léků.
Objektivní spirometrické změny jsou špatným vodítkem pro dlouhodobý subjektivní prospěch bronchodilatační léčby. K určení, zda se má v léčbě pokračovat, by se mělo spíše použít empirické léčebné testování než laboratorní průkaz bronchodilatační odpovědi na lék.
Protichřipková vakcinace může snížit závažnost onemocnění a úmrtnost u nemocných s CHOPN přibližně o 50 %. Jsou doporučovány vakcíny obsahující mrtvé nebo živé inaktivované viry. Vakcíny jsou účinnější u starších nemocných s CHOPN. Kmeny jsou každý rok upravovány tak, aby měly správnou účinnost. Měly by být podány každý rok buď jednou (na podzim), nebo dvakrát ročně (na podzim a v zimě). Používá se též pneumokoková vakcína obsahující 23 virulentních sérotypů, ale dostatečné údaje podporující její široké užití u CHOPN chybí.
Pravidelné užívání mukolytik u CHOPN bylo zkoumáno v řadě dlouhodobých studií s rozpornými výsledky(13). Většina studií neprokázala žádné účinky mukolytik na plicní funkce nebo příznaky, ačkoli někteří autoři zjistili snížení frekvence akutních exacerbací. Provedenou metaanalýzou publikovaných studií bylo zjištěno statisticky významné snížení exacerbací chronické bronchitidy u nemocných léčených mukolytiky ve srovnání se skupinou léčenou placebem(14). Interpretace těchto údajů však není snadná, protože sledování trvalo 2–6 měsíců a všichni nemocní měli FEV1 > 50 % náležité hodnoty. Ačkoli několik nemocných s vazkým sputem mohlo mít prospěch z podávání mukolytik, celková účinnost se zdá být velmi malá. Proto na základě nynějších poznatků se nedoporučuje všeobecné užití těchto léků.
Ačkoli kašel někdy nemocné s CHOPN obtěžuje, má významnou protektivní úlohu. Proto je užití antitusik kontraindikováno u nemocných se stabilní CHOPN.
Důležité místo v léčbě nemocných s CHOPN má rehabilitace. Hlavním cílem plicní rehabilitace je zmírnit obtíže, zvýšit kvalitu života a zlepšením fyzických a emocionálních schopností zvýšit každodenní aktivity nemocného. K dosažení těchto cílů se plicní rehabilitace věnuje i celé šíři mimoplicních problémů, které nedostatečně řeší farmakologická léčba CHOPN. K těmto problémům, které zvláště postihují nemocné ve stadiu středně těžké a těžké CHOPN, patří ztráta výkonnosti, relativní sociální izolace, změny nálady (zvláště deprese), svalová únava a hubnutí. Vztahy mezi těmito problémy jsou komplexní. Proto zlepšení jednoho z těchto vzájemně spojených problémů může přerušit „bludný kruh“ a pozitivně ovlivnit všechny obtíže vyplývající z CHOPN.
Jedním ze základních nefarmakologických způsobů léčby nemocných ve stadiu III, tj. těžké CHOPN, je kyslíková léčba. Kyslík může být aplikován třemi způsoby: dlouhodobá kontinuální léčba, podávání při zátěži a ke zmírnění akutní dušnosti. Primárním cílem kyslíkové léčby je zvýšit hodnotu PaO2 u nemocného v klidu na nejméně 8 kPa při tlaku vzduchu, který je na úrovni moře, a při dýchání pokojového vzduchu, anebo zvýšit SaO2 na nejméně 90 %. Dosažení těchto hodnot zabezpečuje dostatečnou dodávku kyslíku a tím chrání funkce životně důležitých orgánů.
Bylo prokázáno, že dlouhodobé podávání kyslíku (>15 hodin denně) nemocným s chronickou respirační nedostatečností zvyšuje dobu přežití. Tato léčba může rovněž zlepšovat hemodynamiku, hematologické vlastnosti, cvičební kapacitu, plicní mechaniku a mentální stav. Kontinuální podávání kyslíku dle jedné studie snížilo tlak v plicnici v klidu(15), druhá studie to však nepotvrdila(16). Několik kontrolovaných, prospektivních studií ukázalo, že primárním hemodynamickým účinkem kyslíkové léčby je prevence progrese plicní hypertenze(17). Možnost chůze, kterou poskytuje použití některých kyslíkových zařízení, pomáhá zlepšit fyzickou kondici a má příznivý vliv na psychologický stav nemocných.
Dlouhodobá kyslíková léčba je většinou indikována ve stadiu III (těžká CHOPN) u nemocných, kteří mají PaO2 rovný nebo nižší než 7,3 kPa nebo SaO2 stejnou nebo nižší než 88 % ; nebo PaO2 mezi 7,3 kPa a 8 kPa nebo SaO2 nižší než 89 %, jestliže je prokázána plicní hypertenze, periferní otoky svědčící pro městnavé srdeční selhání nebo je přítomna polycytémie (hematokrit > 55 %).
V léčbě CHOPN se uplatňují i chirurgické metody. Bulektomie je starší chirurgický postup pro terapii bulózního emfyzému. Vynětím velké buly, která se nepodílí na výměně plynů, je přilehlý plicní parenchym dekomprimován. Volumredukční operace (LVRS) je chirurgický postup, při kterém je resekována část plíce, aby se zmenšila hyperinflace. Snížení hyperinflace umožní respiračním svalům, aby se staly účinnějšími generátory tlaku, neboť snížení hyperinflace zlepší jejich mechanickou účinnost (měřeno pomocí vztahu mezi délkou a tlakem, zakřivením bránice a oblasti apozice)(18). Bylo prokázáno, že u vhodně vybraných nemocných s velmi pokročilou CHOPN zlepší transplantace plic kvalitu života a funkční kapacitu. Podle zjištění organizace Joint United Network for Organ Sharing z roku 1998 neprodlužuje transplantace plic přežití po dvou letech u nemocných s konečným stadiem emfyzému(19). Kritéria pro doporučení transplantace zahrnují FEV1 < 35 % náležité hodnoty, PaO2 < 7,3–8,0 kPa (55–60 mmHg), PaCO2 6,7kPa (50 mmHg) a sekundární plicní hypertenzi(20).
1. AMERICAN THORACIC SOCIETY: Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Resp Dis, 1987, 136, p. 225–244.
2. AMERICAN THORACIC SOCIETY STATEMENT: Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med, 1995, 152, Suppl., p. 77–120.
3. SIAFAKAS, NM., VERMEIRE, P., PRIDE, NB., et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J, 1995, 8, p. 1398–1420.
4.The COPD Guidelines Group of the Standarts of Care Comittee of the BTS: BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax, 1997, 52, Suppl. 5, p. 1–28.
5. MUSIL, J., VONDRA, V., KOS, S. Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci. Vltavín, 2001, 208 s. (překlad).
6. VONDRA, V., et al. Péče o nemocné chronickou obstrukční plicní nemocí v České republice. Praha : Jalna, 1996, 176 s.
7. WORLD HEALTH ORGANIZATION: The World Health Report 1998. Life in the 21st century. A vision for all. France, 1998, 241 p.
8. SENIOR, RM., GRIFFIN, GL., MECHAM, RP. Chemotactic activity of elastin-derived peptides. J Clin Invest, 1980, 66, p. 859–862.
9. HOGG, JC., MACKLEM, PT., THURLBECK, WM. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med, 1968, 278, p.1355–1360.
10. LANE, DJ., HOWELL, JB., GIBLIN, B. Relation between airways obstruction and CO2 tension in chronic obstructive airways disease. BMJ,1968, 3, p. 707–709.
11. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA, 2000, 28, p. 3244–3254
12. JENKINS, SC., HEATON, RW., FULTON, TJ., et al. Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and salbutamol from a metered-dose inhaler in stable chronic airflow limitation. Chest, 1987, 91, p. 804–807.
13. ALLEGRA, L., CORDARO, CI., GRASSI, C. Prevention of acute exacerbations of chronic obstructive bronchitis with carbocysteine lysine salt monohydrate: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Respiration, 1996, 63, p. 174–180.
14. POOLE, PJ., BLACK, PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: Available from: URL: www.update-software.com or www.updatusa.com.
15. NOCTURNAL OXYGEN THERAPY TRIAL GROUP. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med,1980, 93, p. 391–398.
16. MEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTY. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981, 1, p. 681–686.
17. WEITZENBLUM, E., SAUTEGEAU, A., EHRHART, M., et al. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis, 1985, 131, p. 493–498
18. CRINER, G., CORDOVA, FC., LEYENSON, V., et al. Effect of lung volume reduction surgery on diaphragm strength. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157, p. 1578–85
19. HOSENPUD, JD., BENNETT, LE., KECK, BM., et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report – 1998. J Heart Lung Transplant, 1998, 17, p. 656–668
20. HOSENPUD, JD., BENNETT, LE., KECK, BM., et al. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet, 1998, 351, p. 24–27.
e-mail: jaromirmusil@seznam.cz
Tab. 1 – Rizikové faktory CHOPN
Faktory hostitele genetické (např. defekt a1-antitrypsinu)
hyperreaktivita dýchacích cest
růst plic
Expozice tabákový kouř
profesní prachy a chemikálie
znečištění ovzduší v zevním prostředí i v místnostech
infekce
sociálně-ekonomické postavení
Tab. 2 – Lokalizace zvýšeného počtu zánětlivých buněk u CHOPN
Velké bronchy makrofágy
T-lymfocyty (zvláště CD8+)
neutrofily (pouze těžké onemocnění)
eozinofily (u některých nemocných)
Malé bronchy makrofágy
T-lymfocyty (zvláště CD8+)
eozinofily (u některých nemocných)
Parenchym makrofágy
T-lymfocyty (zvláště CD8+)
neutrofily
Plicní artérie T-lymfocyty (zvláště CD8+)
neutrofily
Tab. 3 – Příčiny bronchiální obstrukce u CHOPN
Ireverzibilní fibróza a zúžení bronchů
ztráta elastického napětí vyvolaná alveolární destrukcí
destrukce alveolární podpory, která udržuje průchodnost malých bronchů
Reverzibilní akumulace zánětlivých buněk, hlenu a exsudátu z plazmy v bronších
konstrikce hladké svaloviny v periferních bronších
dynamická hyperinflace během zátěže
Tab. 4 – Hlavní kritéria pro diagnózu CHOPN
Uvažujete-li o CHOPN, proveďte spirometrii, je-li přítomen kterýkoli z příznaků CHOPN. Samy příznaky neznamenají diagnózu, ale je-li jich několik, zvyšují pravděpodobnost diagnózy CHOPN. Spirometrie je k diagnóze CHOPN nezbytná.
Chronický intermitentní nebo každý den, často kašel během celého dne a zřídka jen v noci
Chronická každá chronická tvorba sputa může
tvorba sputa znamenat CHOPN
Dušnost progresívní (časem se zhoršuje)
perzistentní (každodenní)
nemocný udává zvětšené úsilí při dýchání („namáhavé dýchání“, „hlad po vzduchu“, „lapání po vzduchu“)
zhoršení při tělesné zátěži
zhoršení během respirační infekce
Anamnéza kouření tabáku expozice profesní prach a chemikálie rizikovým znečištění ovzduší v domácnosti faktorům při vaření a topení
Tab. 5 – Klasifikace tíže CHOPN
Stadium Charakteristika
0 – rizikové normální spirometrie
chronické příznaky
I – lehké FEV1/FVC < 70 %
FEV1 ł 80 % náležitých hodnot (n. h.)
jsou anebo nejsou chronické příznaky (kašel, sputum)
II – střední FEV1/FVC < 70 %
30 % n. h. Ł FEV1 < 80 % n. h.
II A: 50 % n. h. Ł FEV1 < 80 % n. h.
II B: 30 % n. h. Ł FEV1 < 50 % n. h.
jsou anebo nejsou chronické příznaky (kašel, sputum, dušnost)
III – těžké FEV1/FVC < 70 %
FEV1 < 30 % n. h. nebo FEV1 < 50 % n. h. a respirační selhání, nebo klinické známky cor pulmonale
FEV1 = sekundová vitální kapacita; FVC = forsírovaná vitální kapacita; respirační selhání = PaO2 pod 8 kPa s vzestupem PaCO2 nad 6,7 kPa nebo bez vzestupu
Tab. 6 – Často používané druhy bronchodilatancií
Lék a Dávkovaný aerosol (mg) b Nebulizace (mg) b Orální forma (mg) Trvání účinku (hodiny)
b2-agonisté Fenoterol 100–200 0,5–2,0 — 4–6 Salbutamol (albuterol) c 100–200 2,5–5,0 4 4–6 Terbutalin 250–500 5–10 5 4–6 Formoterol 12–24 — 12 Salmeterol 50–100 — 12
Anticholinergika Ipratropium 40–80 0,25–0,5 — 6–8 Oxitropium 200 — 7–9
Metylxantiny d Aminofylin (SR) — — 225–450 různě, až 24 Teofylin (SR) — —- 100–400 různě, až 24
a: ne všechny přípravky jsou dostupné ve všech zemích
b: dávky: krátkodobě působící b2-agonisty podávat v průměrných dávkách až 4krát denně, dlouhodobě působící 2krát denně; anticholinergika obvykle 3–4krát denně
c: jména v závorkách se týkají přípravků v Severní Americe
d: metylxantiny vyžadují vytitrování dávky podle ev. nežádoucích účinků a koncentrace teofylinu v séru
Tab. 7 – Léčba CHOPN podle stadií nemoci
Stadium Charakteristiky Doporučená léčba
Všechna stadia vyvarovat se rizikům
protichřipková vakcína
0 (rizikové stadium) chronické potíže (kašel, expektorace)
expozice rizikům
normální spirometrie
I (lehké stadium) FEV1/FVC < 70 %
FEV1 > 80 % n. h.
jsou nebo nejsou příznaky krátkodobí b2-agonisté podle potřeby
II (středně těžké stadium) IIA
FEV1/FVC < 70 %
FEV1 50–80 % n. h.
jsou nebo nejsou příznaky pravidelně 1 nebo více inhalační kortikosteroidy bronchodilatancií při intenzívních příznacích rehabilitace a zlepšení ve spirometrii
II B pravidelně 1 nebo více inhalační kortikosteroidy FEV1/FVC < 70 % bronchodilatancií při intenzívních příznacích FEV1 30–49 % n. h. rehabilitace a zlepšení ve spirometrii
jsou nebo nejsou příznaky nebo při opakovaných exacerbacích
III (těžké stadium) FEV1/FVC < 70 %
FEV1 < 30 % n. h. nebo i respirační pravidelně 1 nebo více bronchodilatancií insuficience nebo selhání inhalační kortikosteroidy při intenzívních příznacích pravého srdce a zlepšení ve spirometrii nebo při opakovaných exacerbacích léčba komplikací
rehabilitace
dlouhodobá aplikace O2 při respirační insuficienci
zvážit chirurgickou léčbu
Literatura
**