Chronická onemocnění ledvin. Jsou častá? A umíme je včas rozpoznat a dobře léčit?

Klíčová slova

chronická onemocnění ledvin • kardiovaskulární onemocnění • mikroalbuminurie • arteriální hypertenze

Mezi nejčastější chronická onemocnění ledvin patří diabetická nefropatie, hypertenzní a aterosklerotické nemoci ledvin, chronické glomerulonefritidy, chronické intersticiální nefritidy, obstrukční uropatie a nefropatie. Existují určité geografické rozdíly ve výskytu chronických onemocnění ledvin.(1) Poměrné vyjádření jejich zastoupení u méně pokročilých forem je obtížné, protože národní registry existují jen u onemocnění ověřovaných ledvinovou biopsií (primární a sekundární glomerulonefritidy). Přesnější údaje jsou k dispozici od nemocných, jejichž onemocnění postoupilo do nezvratné fáze chronického selhání ledvin. Chronické glomerulonefritidy převažují v Japonsku (47 %), Velké Británii (30 %) a Austrálii (30 %). Na druhém místě výskytu je v těchto zemích diabetická nefropatie (31 - 16 - 22 %). Odlišné zastoupení je v USA s diabetickým poškozením ledvin na prvním (43 %) a hypertenzí na druhém místě (26 %).

Klinické projevy chronických onemocnění ledvin jsou různorodé (Tab. 1) - od asymptomatických nálezů při vyšetření krve či moče při preventivních prohlídkách nebo při ultrazvukovém vyšetření dutiny břišní prováděném pro jiná onemocnění až k plně vyjádřenému obrazu onemocnění postihujícího kůru, dřeň, dutý systém a cévní struktury jedné nebo obou ledvin.

Chronická onemocnění ledvin často postihují nemocné s diabetem, arteriální hypertenzí, srdečními a cévními onemocněními. Navíc nemocní s postižením ledvin mají větší riziko kardiovaskulární morbidity a mortality. Proto včasné zjištění a zahájení léčby ledvinného onemocnění může nejen zpomalit či zastavit jeho progresi, ale také významně snížit výskyt život ohrožujících kardiovaskulárních komplikací. Riziko předčasného úmrtí (především z kardiálních příčin) je u jedinců s chronickým onemocněním ledvin v průměru 100násobně vyšší než riziko vzniku nezvratného selhání ledvin.(2)

Výskyt chronických onemocnění ledvin

V současné době ve světě trpí chronickým onemocněním ledvin 500 miliónů lidí - postihuje zhruba každého desátého obyvatele. Časná stadia těchto onemocnění jsou často nerozpoznaná.(3) Odhaduje se, že 300 miliónů jedinců s poruchou renální funkce (např. proteinurií), kteří mají některý z rizikových faktorů, např. srdeční selhání, cévní mozkovou příhodu nebo diabetes, o postižení ledvin neví. Na celém světě je 1,8 miliónu pacientů s chronickým selháním ledvin. Náhrada funkce ledvin dialýzou a transplantací ledvin je dostupná ve 122 zemích s celkovou populací 5,8 biliónu. Prevalence a incidence této léčby v posledních letech vykazuje stoupající tendenci, zvláště v zemích se silnou ekonomikou.(4) Celosvětově je ročně léčeno hemodialýzou více než jeden milión jedinců.(5) 90 % z nich žije v Severní Americe, Japonsku a Evropě (na území s méně než 20 % celosvětové populace). Každý další rok přibývá až 250 000 nových nemocných.

U většiny jedinců s chronickým onemocněním ledvin nebo hypertenzí není jejich onemocnění rozpoznáno ještě dlouho po jeho vzniku. Navíc, když již bylo diagnostikováno, velmi často je léčeno nedostatečně nebo vůbec ne. V mnoha částech světa nemocní s terminálním selháním ledvin nemají přístup k dialyzační či transplantační léčbě. Týká se to více než 110 zemí s celkovou populací 0,5 biliónu.(4) Na onemocnění ledvin ročně umírá přibližně jeden milión lidí.(5)

Příčiny narůstajícího počtu chronických onemocnění ledvin

Za výrazným zvyšováním výskytu chronických renálních onemocnění jsou rizikové faktory vzniku a progrese onemocnění ledvin.(6) Mezi nejdůležitější patří zvyšující se věk populace, nárůst obezity a diabetu.(7) Arteriální hypertenze se téměř vždy objeví v průběhu chronických renálních onemocnění a urychluje jejich progresi.(8) Její kontrola může zpomalit či zastavit progresi renálního postižení.(9) Včasné rozpoznání arteriální hypertenze a úspěšná léčba jsou v praxi nejúčinnější cestou ke zvládnutí náporu chronických renálních onemocnění.(10)

Diabetes mellitus - v rámci celosvětové pandemie diabetu se očekává, že ze 171 miliónů nemocných cukrovkou na počátku třetího tisíciletí dojde v roce 2030 k nárůstu na 366 miliónů.(11) K postižení ledvin dochází přibližně u 35 % nemocných s diabetem 1. i 2. typu. Jde o začarovaný kruh, protože diabetická nefropatie je klíčovým faktorem rozvoje arteriální hypertenze u diabetu 1. typu a podpůrným faktorem rozvoje hypertenze u diabetu 2. typu.(12) Protože více než 10 % jedinců s nefropatií při diabetu 2. typu je předurčeno dosáhnout terminálního nezvratného selhání ledvin, je nezbytné zavedení programů časné detekce a agresivní léčebné intervence diabetického postižení ledvin.(13)

Arteriální hypertenze postihuje přibližně 30 % dospělé populace. Neradostnou vizí je zvýšení počtu dospělých hypertoniků v roce 2025 přibližně o 60 % na celkový počet 1,56 biliónu.(14) Břímě vysokého krevního tlaku s jeho důsledky pro výskyt cévních mozkových příhod, úmrtí na srdeční onemocnění a progresivní úbytek funkce ledvin(15) se stává závažným zdravotnickým problémem.(16)

Také další metabolické abnormality, především obezita a sérové lipidy, jsou nezávislými rizikovým faktory vzniku chronických ledvinných onemocnění.(17, 18) Poškození ledvin v souvislosti s obezitou je důsledkem hemodynamických změn při aktivaci renin-angiotenzinového systému, především glomerulární hyperfiltrace.(19, 20) U hypertenzních pacientů s metabolickým syndromem a abdominální obezitou byla zjištěna 23% prevalence renální insuficience.(21) Metabolický syndrom je na hypertenzi nezávislým prediktorem vývoje chronického onemocnění ledvin také u nemocných, u kterých nedojde ke vzniku diabetu.(22)

Současná kritéria pro diagnózu a klasifikaci chronického onemocnění ledvin

Za chronické se považuje poškození ledvin trvající déle než 3 měsíce, charakterizované morfologickými nebo funkčními odchylkami a provázené normální nebo sníženou filtrační funkcí ledvin (Tab. 2).

Může se projevovat přítomností izolovaných nebo kombinovaných patologických močových nálezů (mikroalbuminurie, proteinurie, hematurie, leukocyturie, bakteriurie a močových válců), syndromů renálních onemocnění, odchylkami ve složení krve (zvýšené hodnoty kreatininu, močoviny či kyseliny močové, iontové a acidobazické poruchy) a abnormálními nálezy při zobrazovacím vyšetření ledvin a močových cest sonografií či radiologickými metodami (zmenšení či zvětšení jedné nebo obou ledvin, změny obrysů ledvin, redukce korové vrstvy, přítomnost cyst, dřeňových kalcifikací, litiázy, patologických nálezů v oblasti pánvičky, močovodů a močového měchýře).

Podle v současnosti platných kritérií postačuje pro stanovení diagnózy chronického onemocnění ledvin samotný nález snížené hodnoty glomerulární filtrace Problémem narůstajícího počtu chronických onemocnění ledvin je nejen progrese do stadia nezvratného selhání ledvin, ale také zvýšená kardiovaskulární morbidita a mortalita. Přítomnost chronického onemocnění ledvin je závažným rizikovým faktorem rozvoje kardiovaskulárního onemocnění.(36) Riziko vzniku fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod je zvýšeno již u pacientů s jen mírně sníženou glomerulární filtrací, a to jak u obecné populace(37), tak u jedinců s různě vyjádřeným kardiovaskulárním rizikem.(38-40) Proto pacienti s chronickým onemocněním ledvin a renální insuficiencí mírného a středního stupně by měli být pokládáni za jedince s vysokým kardiovaskulárním rizikem a léčeni s cílem dosažení účinnější kontroly krevního tlaku a nižších cílových hodnot sérového cholesterolu. Míra kardiovaskulárního rizika extrémně stoupá u osob s nezvratným selháním ledvin léčených dialýzou. V průměru je riziko zvýšeno 10krát, ale u mladších pacientů ve věkové kategorii 20-30 let stoupá až 100násobně.(41) Pacienti s chronickým selháním ledvin mají výrazně častěji než běžná populace standardní kardiovaskulární rizikové faktory, např. hypertenzi nebo dyslipidémii, vedle toho mají ale i kardiovaskulární rizikové faktory relativně specifické pro chronické selhání ledvin, např. anémii, oxidační stres či hyperfosfatémii. Situace v České republice

V ČR je přibližně 5 % nemocných s významně sníženou filtrační funkcí ledvin; dialýzou či transplantací ledvin se léčí méně než 0,1 % obyvatel.(42) Zatímco výskyt nezvratného selhání ledvin je dobře sledovatelným údajem prostřednictvím evidence dialyzačních a transplantačních center, data o výskytu chronické renální insuficience jsou nepřesná a nedohledatelná. Existují tisíce případů nemocných, u kterých není chronická renální insuficience vůbec diagnostikována, zpravidla pro bezpříznakový průběh. Mnoho z těchto nemocných je pak konfrontováno s přítomností choroby až v případě nezvratného selhání ledvin.

V roce 2003 byla zahájena léčba pro nezvratné selhání ledvin v ČR u 1705 nemocných - incidence nezvratného selhání ledvin představovala 167 nových nemocných na 1 milión obyvatel za rok.(43) V roce 2003 byla zahájena dialyzační léčba v ČR u více než 460 nemocných, kteří o svém onemocnění nevěděli nebo nebyli v nefrologické dispenzarizaci. V řadě případů i přes to, že jejich ledvinné onemocnění již bylo diagnostikováno při předchozích vyšetřeních.

V roce 2006 zahájilo dialyzační léčbu 2085 pacientů (1905 hemodialýzou a 180 peritoneální dialýzou) - incidence nezvratného selhání ledvin byla 185 nových nemocných na 1 milión obyvatel za rok. Léčbu ukončilo (transplantací, přechodem na jinou metodu léčby nebo pro úmrtí) celkem 1718 nemocných (1575 léčených hemodialýzou a 143 peritoneální dialýzou). Celkem bylo transplantováno 395 pacientů. Zemřelo 1121 osob (17,5 %), z toho 1073 (20 %) léčených hemodialýzou a 48 (13,5 %) peritoneální dialýzou. Mortalita diabetiků byla dvojnásobná (26 %) oproti nediabetikům (13,5 %). K 31. 12. 2006 bylo v dialyzačním léčení celkem 4738 pacientů, tj. 464 osob na 1 milión obyvatel, 4380 pacientů bylo léčeno hemodialýzou a 358 (7,6 %) pacientů kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou.(44)

Screening chronických onemocnění ledvin

Zahrnuje jednoduchá a dostupná vyšetření - stanovení mikroalbuminurie (Tab. 5) či proteinurie, hladiny sérového kreatininu a zjištění hodnoty krevního tlaku. Screeningová vyšetření by se měla soustředit na nemocné s vysokým rizikem chronického onemocnění ledvin - pacienty s diabetem, metabolickým syndromem, hypertenzí, obezitou, kuřáky, osoby ve věku nad 50 let, osoby s rodinnou anamnézou diabetu, hypertenze nebo chronického onemocnění ledvin a také s anamnézou jakéhokoli postižení ledvin. Jako nejvíce efektivní strategií zaměřenou na zjištění chronických ledvinných onemocnění v populaci se ukazuje screening jedinců s hypertenzí, diabetem a věkem převyšujícím 55 let.(45) Vzhledem ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku, ale také riziku progrese chronické renální insuficience by u pacientů se sníženou glomerulární filtrací (stadium III-V chronického onemocnění ledvin) měla být včas zavedena preventivní opatření.(41)

Léčebná opatření u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Mezi rizikové, léčbou neovlivnitelné, faktory progrese chronických onemocnění ledvin do nezvratného ledvinného selhání patří vyšší věk, mužské pohlaví, genetické vlohy a rasové odlišnosti. Početnější jsou rizikové faktory ovlivnitelné léčbou - proteinurie, arteriální hypertenze, hyperglykémie, obezita, hyperlipoproteinémie, anémie, hypoalbuminémie, kouření a abúzus alkoholu a drog.

Jak chronickým onemocněním ledvin, tak i často je provázejícím kardiovaskulárním komplikacím lze předcházet a účinně je léčit intenzívní kontrolou krevního tlaku, diabetu a poruch lipidového metabolismu. Prevence a zpomalení progrese chronických onemocnění ledvin představují jediné možné racionální přístupy ke zvládnutí stále narůstajícího počtu nemocných s nezvratným selháním ledvin a snížení doprovodného kardiovaskulárního rizika. Mezi nejdůležitější opatření významně omezující riziko vývoje selhání ledvin a kardiovaskulárních komplikací patří:1. Snížení krevního tlaku na nižší cílové hodnoty než u pacientů bez onemocnění ledvin (