kardiovaskulárních komplikací
Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Klinika nefrologie
Klíčová slova
chronické selhání ledvin • kardiovaskulární riziko a mortalita • hypertrofie levé komory • ischemická choroba srdeční • chronické srdeční selhání
Kardiovaskulární komplikace u pacientů s chronickým selháním ledvin
Pacienti s chronickým selháním ledvin léčení hemodialýzou mají ve srovnání s osobami stejného věku dramaticky (v průměru 10krát, ale u mladších osob ještě daleko výrazněji) zvýšenou kardiovaskulární mortalitu(1). Příčinou zvýšené kardiovaskulární mortality dialyzovaných nemocných je ve srovnání s osobami stejného věku zvýšený výskyt hypertrofie levé komory srdeční (75 % vs. 20 %), ischemické choroby srdeční a chronického srdečního selhání (20% vs. 5 %) již při zahájení dialyzační léčby(2, 3). K vývoji kardiovaskulárních komplikací tak nepochybně dochází již u nemocných s mírnou až střední chronickou renální insuficiencí. Již jen mírná chronická renální insuficience (pokles glomerulární filtrace pod 1 ml/s) je také spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem(4, 5, 6).
Již v první polovině 70. let byla formulována představa, že u dialyzovaných pacientů dochází k rychlejšímu vývoji (akceleraci) aterosklerózy(7). V poslední době je ale zřejmé, že cévní léze u pacientů s chronickým selháním ledvin se liší od aterosklerózy, se kterou se setkáváme v běžné populaci, zejména vyšším zastoupením komplikovaných lézí, především kalcifikací, častější je také arterioskleróza, charakterizovaná zejména vyšší rigiditou cévní stěny.
U pacientů s chronickým selháním ledvin se častěji vyskytují v běžné populaci přítomné kardiovaskulární rizikové faktory (hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, obstrukční spánková apnoe), některé rizikové faktory jsou chronickým selháním ledvin modifikovány (dyslipidémie, vysoký lipoprotein(a), trombotická diatéza, hyperhomocysteinémie, oxidační stres, chronický zánět) a jiné rizikové faktory jsou pro chronické selhání ledvin (relativně) specifické (hyperhydratace, anémie, poruchy kalciumfosfátového metabolismu).
Mírná chronická renální insuficience a kardiovaskulární riziko
Výrazně zvýšené kardiovaskulární riziko dialyzovaných pacientů je nepochybné, mnohem méně je však známo o kardiovaskulárním riziku pacientů s chronickou renální insuficiencí a event. vztahu mezi progresí chronické renální insuficience a narůstajícím kardiovaskulárním rizikem. Pacientů s mírně až středně sníženou renální funkcí je mnohem více než pacientů s chronickým selháním ledvin. Zatímco pacientů s terminálním selháním ledvin léčených některou z metod náhrady funkce ledvin je v populaci jen asi 0,1 %, na základě odhadů z americké studie NHANES III(8, 9) se předpokládá, že v obecné populaci jsou cca 0,2 % pacientů s glomerulární filtrací 15–29 ml/min/1,73 m2 tělesného povrchu a cca 4,3 % pacientů s glomerulární filtrací 30–59 ml/min/1,73 m2.
Kardiovaskulární riziko pacientů s mírně až středně sníženou renální funkcí bylo studováno jak v obecné populaci(6, 10, 11), tak u nemocných s definovaným různě zvýšeným kardiovaskulárním rizikem(4, 5, 12).
Např. ve studii HOORN(6) bylo prospektivně sledováno po dobu 10,2 roku 631 osob ve věku 50–75 let (běžná populace středního až vyššího věku) a stratifikováno podle věku, pohlaví a tolerance glukózy. Střední věk sledované populace byl 64 let, 48 % byli muži, 55 % bylo hypertoniků, 27 % pacientů mělo diabetes 2. typu. Celková (resp. kardiovaskulární) mortalita stoupla o 8 % (resp. 11 %) pro každý vzestup kreatininu o 5 mmol/l a o 7 % (resp. 15 %) pro každý pokles clearance kreatininu o 5ml/ /min/1,73 m2. Renální funkce zůstala nezávislým rizikovým faktorem i po korekci na věk, pohlaví, toleranci glukózy, hypertenzi, předchozí kardiovaskulární onemocnění, LDL-cholesterol, homocystein, CRP, mikroalbuminurii, sVCAM-1 a vWF.
V rámci studie HOT (Hypertension Optimal Treatment), do které bylo randomizováno 18 790 hypertenzních pacientů (cca 8 % diabetiků) středního věku (61 let), byla chronická renální insuficience definována jako vzestup sérového kreatininu nad 132 mmol/l (470 nemocných), za významné snížení renální funkce byla pokládána kalkulovaná clearance kreatininu < 60 ml/min (2821 nemocných). Relativní riziko závažné kardiovaskulární příhody bylo u chronické renální insuficience 2,05, infarktu myokardu 1,44, cévní mozkové příhody (CMP) 1,58, kardiovaskulární mortality 3,24 a celkové mortality 2,86 při srovnatelné kontrole krevního tlaku. U pacientů se sníženou renální funkcí bylo relativní riziko závažné kardiovaskulární příhody 1,58, infarktu myokardu 1,46, CMP 1,50, kardiovaskulární mortality 1,80 a celkové mortality 1,65 opět při srovnatelné kontrole krevního tlaku(5).
Ve studii Syst-Eur, která randomizovala 4700 pacientů starších 60let s izolovanou systolickou hypertenzí, byl vzestup sérového kreatininu o 20 mmol/l spojen se zvýšením celkové mortality o 44%, kardiovaskulární mortality o 54 % a mortality na cévní mozkové příhody dokonce o 73 %, podobným způsobem bylo zvýšeno riziko nefatálních kardiovaskulárních příhod(12).
Do studie HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) bylo randomizováno 9297 pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetes a s alespoň jedním dalším rizikovým faktorem a léčeno ramiprilem nebo placebem a sledováno průměrně 4,5 roku. V rámci studie HOPE bylo srovnáváno 980 pacientů s mírnou renální insuficiencí (sérový kreatinin 124–200 mmol/l) s 8307 pacienty s normálním sérovým kreatininem(4). U pacientů s mírnou chronickou renální insuficiencí byla při srovnatelné kontrole krevního tlaku celková mortalita zvýšena o 90 % a kardiovaskulární mortalita o 83 %.
Data z výše uvedených studií zahrnujících široké spektrum od normální populace až po pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem ukazují, že mírné snížení renální funkce (a mikroalbuminurie) významně zvyšuje riziko fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod.
I když jsou prospektivní data týkající se vlivu různých terapeutických intervencí na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u pacientů se sníženou glomerulární filtrací a chronickou renální insuficiencí dostupná jen v rámci analýz nedostatečně velkých podskupin nemocných ve výše uvedených studiích, měli by mít zřejmě pacienti s chronickou renální insuficiencí podobné cílové hodnoty krevního tlaku a sérového cholesterolu jako pacienti s vysokým, resp. velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem.
Hypertrofie levé komory u dialyzovaných nemocných
Hypertrofie levé komory se vyvíjí již v predialyzačním období. Rozhodujícím faktorem přispívajícím ke vzniku koncentrické hypertrofie je ne zcela korigovaná arteriální hypertenze, rozhodujícím faktorem přispívajícím k vývoji dilatace levé komory je anémie(13). U pacientů s terminálním selháním ledvin a u nemocných v dialyzačním programu přistupují další faktory, které mohou zhoršovat volumové přetížení levé komory srdeční, zejména chronická hypervolémie a hyperkinetická cirkulace v důsledku arteriovenózního zkratu (založeného jako cévní přístup pro hemodialýzu). Prevencí vývoje hypertrofie levé komory by tedy u pacientů s chronickou renální insuficiencí měla být optimální kontrola krevního tlaku a časná léčba anémie, event. udržení trvale normálního hemoglobinu. Cílovou hodnotou krevního tlaku je u všech pacientů s chronickou renální insuficiencí (zejména s ohledem na zpomalení progrese chronické renální insuficience) 130/85 mmHg, u pacientů s proteinurií vyšší než 1 g/24 h dokonce 125/75 mmHg. Současná praxe léčit anémii až při poklesu hemoglobinu pod 100 g/l, často až po zahájení dialyzačního programu, by tedy zřejmě měla být změněna. Na druhé straně je třeba přiznat, že na výsledky prospektivních randomizovaných studií, které by u pacientů s chronickou renální insuficiencí prokázaly efektivnost časné léčby hypertenze a anémie na vývoj hypertrofie levé komory, teprve čekáme.
Mortalita dialyzovaných nemocných závisí na echokardiografickém nálezu v době zahájení dialyzační léčby. Z kohorty 433 dialyzovaných pacientů přežívalo šest let po zahájení dialyzační léčby 70 % nemocných se vstupním (na začátku dialýzy) normálním echokardiografickým nálezem, 40 % nemocných se vstupním nálezem koncentrické hypertrofie levé komory srdeční, 25 % nemocných s excentrickou hypertrofií (dilatací) levé komory a jen 10 % nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory(3). U dialyzovaných pacientů s nedilatovanou levou komorou zvyšuje mortalitu významně zvětšená hmotnost stěny levé komory, u pacientů s dilatací levé komory je pro prognózu nemocných důležitější rozsah dilatace levé komory než hmotnost stěny levé komory(14).
I když by zřejmě hlavní pozornost měla být věnována prevenci vývoje hypertrofie levé komory během mnohaleté progrese chronické renální insuficience do terminálního selhání ledvin, je zřejmé, že prognóza dialyzovaných pacientů nepochybně závisí také na kontrole krevního tlaku a volumu extracelulární tekutiny v průběhu dialyzačního léčení. Normalizace hemoglobinu nevede u dialyzovaných pacientů s normální systolickou funkcí k regresi hypertrofie levé komory, ale zabrání zřejmě další progresi dilatace levé komory.
K regresi hypertrofie levé komory dochází také u části nemocných po transplantaci ledvin. Pokles indexu hmotnosti levé komory nejlépe koreluje s poklesem krevního tlaku(15). Je třeba zdůraznit, že i pacienti s transplantovanou ledvinou mají zvýšené kardiovaskulární riziko (byť podstatně nižší než dialyzovaní pacienti), pravděpodobně v důsledku předchozí často dlouhodobé expozice uremickému „milieu“ se všemi jeho rizikovými faktory a také v důsledku ne zcela optimální kontroly krevního tlaku a hyperlipidémie (často v souvislosti s léčbou kortikosteroidy a cyklosporinem).
Hypertrofie levé komory je tedy u dialyzovaných pacientů častým nálezem, který závažně ovlivňuje jejich kardiovaskulární prognózu. Ovlivnění již vyvinuté hypertrofie levé komory je obtížné, hlavním cílem by měla být její prevence, nebo alespoň co nejčasnější léčba. Z hlediska tlakového přetížení je u pacientů s chronickou renální insuficiencí zřejmě rozhodující adekvátní kontrola krevního tlaku, i když u dialyzovaných pacientů mohou hrát roli další faktory, které ovlivňují rigiditu arteriální stěny (např. poruchy kalciumfosfátového metabolismu). Z hlediska volumového přetížení by mohla být u pacientů s chronickou renální insuficiencí účinná časná léčba anémie zaměřená na normalizaci hemoglobinu. Kontroly hyperhydratace a průtoku arteriovenózním zkratem by měly zmírnit riziko vývoje nebo progrese dilatace levé komory u dialyzovaných pacientů.
Ischemická choroba srdeční u dialyzovaných pacientů
U pacientů s chronickou renální insuficiencí a chronickým selháním ledvin dochází nepochybně k akumulaci řady faktorů, které přispívají ke vzniku nebo progresi aterosklerózy. Pacienti sice obvykle nemají výraznou hypercholesterolémii, ale obvyklá je hypertriglyceridémie se vzestupem VLDL, IDL a malých denzních (vysoce aterogenních) LDL. Často zjišťované zvýšení fibrinogenu, lipoproteinu(a) a homocysteinu působí nepochybně protromboticky. K vývoji aterosklerózy také přispívá s urémií často asociovaný chronický zánět („microinflammatory state“) se zvýšeným CRP a IL-6, oxidační stres a poruchy kalciumfosfátového metabolismu(16).
Přes častější prevalenci aterosklerotických lézí u pacientů s chronickým selháním ledvin zřejmě není správné hovořit u těchto pacientů o akcelerované ateroskleróze. Na jedné straně neexistují studie prokazující rychlejší vývoj aterosklerózy u uremických pacientů, na druhé straně je zvýšená prevalence aterosklerózy u pacientů s chronickým selháním ledvin pravděpodobně z velké části vysvětlitelná kumulací rizikových faktorů (zejména hypertenze, dyslipidémie a diabetu).
Prevalence angiograficky prokázaných významných (více než 50%) stenóz koronárních tepen kolísá u dialyzovaných pacientů od 24 % u mladých nediabetiků vyšetřovaných před zařazením do čekací listiny na transplantaci ledviny až po 85 % u dlouhodobě dialyzovaných diabetiků starších 45 let(17). Vzhledem k tomu, že průměrný věk dialyzovaných pacientů je dnes 60 let a třetina z nich jsou diabetici, je odhadovaná prevalence významných stenóz koronárních tepen v této populaci zhruba 50 %.
Pacienti s chronickým selháním ledvin mají mnohem častěji komplikované kalcifikované léze, podobně jako diabetici. Nekroptická studie prokázala, že koronární tepny mají u pacientů s chronickým selháním ledvin ve srovnání s osobami s normální renální funkcí větší tloušťku medie a užší lumen a výraznější kalcifikace(18). Hlavní rozdíl mezi pacienty s chronickým selháním ledvin a normální renální funkcí je tedy ve složení aterosklerotických plátů, nikoli v jejich velikosti. Uremičtí pacienti s koronární aterosklerózou mají ve srovnání s uremickými pacienty bez aterosklerózy vyšší hladiny lipidů, lipoproteinu(a) a fibrinogenu(23). Opakovaná koronarografie po průměrné době cca 30 měsíců sice prokázala progresi stenóz koronárních tepen u 62 % pacientů, ale pacienti s progresí se od pacientů bez progrese nelišili v žádném z běžně sledovaných (včetně výše zmíněných) rizikových faktorů(19).
Dialyzovaní pacienti s anamnézou anginy pectoris nebo infarktu myokardu mají významně vyšší mortalitu a riziko vývoje chronické srdečního selhání. Ve výše zmíněné kohortě 432 dialyzovaných pacientů mělo na začátku dialyzační léčby 22 % pacientů anamnézu anginy pectoris nebo infarktu myokardu(20). Ve srovnání s dialyzovanými pacienty bez klinických známek ischemické choroby srdeční měli dialyzovaní pacienti s ischemickou chorobou srdeční kratší dožití (44 vs. 56 měsíců) a dobu do vývoje chronického srdečního selhání (24 vs. 55 měsíců). V průběhu dialyzačního léčení se ischemická choroba srdeční de novo objevila u 9 % nemocných (prediktory byly vyšší věk, hypertenze, diabetes a hypoalbuminémie a hypertrofie levé komory srdeční). Primárně preventivní studie u dialyzovaných pacientů zatím chybí, v současné době probíhá několik randomizovaných prospektivních studií s podáváním hypolipidemik u různých subpopulací nemocných s chronickou renální insuficiencí a chronickým selháním ledvin.
Bolesti na hrudi jsou u dialyzovaných pacientů velmi nespolehlivým markerem ischemické choroby srdeční. Již v 70. letech bylo zjištěno, že angina pectoris se může vyskytovat u mnoha (i mladých) dialyzovaných pacientů s normálním koronarografickým nálezem(21). Příčinou byla (před zavedením léčby rekombinovaným erytropoetinem) zejména těžká anémie, v současné době patří mezi příčiny tohoto stavu nedostatečná dodávka kyslíku do hypertrofického a fibrotického myokardu neefektivně utilizujícího energii zřejmě i v důsledku snížené koronární rezervy(22). V současné době je ale častější výskyt asymptomatické těžké koronární aterosklerózy, někdy i s kritickými lézemi kmenů koronárních tepen. V jedné studii(23) mělo klinické příznaky např. jen 25 % dialyzovaných pacientů se stenózami koronárních tepen většími než 50 %. Příčinou je zřejmě hlavně uremická autonomní neuropatie, přispívat může omezená fyzická zátěž. Nespolehlivým příznakem může být i námahová dušnost, která může být vyvolána např. anémií, převodněním nebo těžkou metabolickou acidózou.
Relativně nespolehlivé jsou i běžně používané laboratorní metody. Dialyzovaní pacienti mají často abnormální klidové EKG, zejména v důsledku hypertrofie levé komory a iontových změn. Zátěžová elektrokardiografie je navíc limitovaná anémií, svalovou únavou, bolestmi kloubů a obtížnou interpretací změn tepové frekvence při autonomní neuropatii. U dialyzovaných pacientů má ve srovnání s běžnou populací nižší senzitivitu i specificitu i thaliová scintigrafie. V současné době je tak u dialyzovaných pacientů koronarografie jedinou spolehlivou metodou k průkazu přítomnosti a závažnosti koronární aterosklerózy. Koronarografický nález před transplantací ledvin je významným prediktorem mortality pacientů(24). Podle doporučení American Society of Transplant Physicians by měl být screening ischemické choroby srdeční (přes jejich nižší senzitivitu a specificitu i neinvazívními metodami) proveden u všech pacientů před zařazením do čekací listiny s výjimkou pacientů s velmi nízkým rizikem aterosklerózy(25).
Prognóza dialyzovaných pacientů s akutním infarktem myokardu je velmi špatná, roční přežití je 53 %(26). Sekundární prevence infarktu myokardu je u dialyzovaných pacientů stejná jako u běžné populace (beta-blokátory, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, hypolipidemika), i když je třeba vzít v úvahu vyšší rizika této léčby (např. větší riziko hyperkalémie u pacientů léčených inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu) a nedostatečné doklady pro účinnost těchto postupů u dialyzovaných pacientů. Z faktorů specifických pro chronické selhání ledvin je třeba věnovat zvláštní pozornost krevnímu obrazu a kalciumfosfátovému metabolismu.
Perkutánní koronární angioplastika má u dialyzovaných pacientů přes větší komorbiditu a vyšší zastoupení pokročilejších koronárních lézí ve srovnání s běžnou populací jen lehce nižší primární úspěšnost (89 % vs. 97 %) a přijatelně nižší dvouleté přežití bez restenózy, infarktu myokardu či aortokoronárního bypassu (54 vs. 69 %)(27). Přes ne zcela konzistentní a nedostatečná data z klinických studií mají dialyzovaní pacienti pravděpodobně po koronární angioplastice vyšší riziko restenóz. I když neexistuje žádná prospektivní studie bezprostředně srovnávající prognózu dialyzovaných nemocných léčených perkutánní koronární angioplastikou a aortokoronárním bypassem, na základě retrospektivních dat je zřejmé, že pacienti po aortokoronárním bypassu mají vyšší bezprostřední mortalitu, ale výrazně lepší dlouhodobou prognózu(28).
Závěry
Kardiovaskulární komplikace jsou u dialyzovaných pacientů s chronickým selháním ledvin výrazně častější než v běžné populaci a jsou hlavní příčinou vysoké mortality těchto nemocných. Kardiovaskulární riziko zřejmě stoupá již velmi časně i s jen mírným poklesem renální funkce a pravděpodobně dále narůstá s progresí chronické renální insuficience. Prognózu dialyzovaných pacientů nepříznivě ovlivňuje jak přítomnost hypertrofie levé komory srdeční, tak ischemické choroby srdeční. I když jsou terapeutické intervence zaměřené na regresi hypertrofie levé komory a koronární revaskularizaci efektivní i u dialyzovaných pacientů, účinnější je pravděpodobně prevence rozvoje těchto komplikací již ve fázi chronické renální insuficience, tj. zejména účinná léčba hypertenze, dyslipidémie, anémie a poruch kalciumfosfátového metabolismu.
1. FOLEY, RN., PARFREY, PS., SARNAK, M. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal failure. Am J Kidney Dis, 1998, 32 (Suppl. 3), p. S12–S19.
2. LEVEY, AS., BETO, JA., CORONADO, BE., et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Dis, 1998, 32, p. 853–906.
3. FOLEY, RN., PARFREY, PS., KENT, GM., et al. Long-term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int, 1998, 54, p. 1720–1725.
4. MANN, JFE., GERSTEIN, HC., POGUE, J., et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial. Ann Intern Med, 2001, 134, p. 629–636.
5. RUILOPE, LM., SALVETTI, A., JAMERSON, K., et al. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. J Am Soc Nephrol, 2001, 12, p. 218–225.
6. HENRY, RMA., KOSTENSE, PJ., BOS, G., et al. Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: The Hoorn Study. Kidney Int, 2002, 62, p. 1402–1407.
7. LINDNER, A., CHARRA, B., SHERRARD, DJ., et al. Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance hemodialysis. N Engl J Med, 1974, p. 697–701.
8. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 2002, 39 (Suppl. 1), p. S1–S266.
9. COUSER, WG. Chronic Kidney Disease – How many have it? J Am Soc Nephrol, 2002, 13, p. 2810.
10. CULLETON, BF., LARSON, MG., WILSON, PW., et al. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency. Kidney Int, 1999, 56, p. 2214–2219.
11. MUNTNER, P., HE, J., HAMM, L., et al. Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the United States. J Am Soc Nephrol, 2002, 13, p. 745–753.
12. DE LEEUW, PW., THIJS, L., BIRKENHAGER, WH., et al. Prognostic significance of renal function in elderly patients with isolated systolic hypertension: results from the Syst-Eur trial. J Am Soc Nephrol, 2002, 13, p. 2213–2222.
13. LEVIN, A., THOMPSON, CR., ETHIER, J., et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis, 1999, 34, p. 125–134.
14. FOLEY, RN., PARFREY, PS., HARNETT, JD., et al. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy. J Am Soc Nephrol, 1995, 5, p. 2024–2031.
15. PARFREY, PS., HARNETT, JD., FOLEY, RN., et al. Impact of renal transplantation on uremic cardiomyopathy. Transplantation, 1995, 60, p. 908–914.
16. GOLDSMITH, D., COVIC, A. Coronary artery disease in uremia: etiology, diagnosis, and therapy. Kidney Int, 2001, 60, p. 2059–2078.
17. MANSKE, CL., THOMAS, W., WANG, Y., et al. Screening diabetic transplant candidates for coronary artery disease: identification of a low risk subgroup. Kidney Int, 1993, 44, p. 617–621.
18. SCHWARZ, U., BUZELLO, M., RITZ, E., et al. Morphology of coronary atherosclerotic lesions in patients with end-stage renal failure. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15, p. 218–222.
19. GRADAUS, F., IVENS, K., PETERS, AJ., et al. Angiographic progression of coronary artery disease in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16, p. 1198–1202.
20. PARFREY, PS., FOLEY, RN., HARNETT, JD., et al. Outcome and fisk factors of ischemic heart disease in chronic uremia. Kidney Int, 1996, 49, p. 1428–1434.
21. ROSTAND, SG., GRETES, JC., KIRK, KA., et al. Ischemic heart disease in patients with uremia undergoing maintenance hemodialysis. Kidney Int, 1979, 16, p. 600–611.
22. TORNIG, J., AMANN, K., RITZ, E., et al. Arteriolar wall thickening, capillary rarefaction and interstitial fibrosis in the heart of rats with renal failure: The effects of ramipril, nifedipine and moxonidine. J Am Soc Nephrol, 1996, 7, p. 667–675.
23. KOCH, M., GRADAUS, F., SCHOEBEL, FC., et al. Relevance of conventional cardiovascular risk factors for the prediction of coronary artery disease in diabetic patients on renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant, 1997, 12, p. 1187–1191.
24. PIDGEON, GB., LYNN, KL., BAILEY, RR., et al. Coronary angiography prior to renal transplantation. Nephrology, 1995, 1, p. 59–64.
25. MURPHY, SW., FOLEY, RN., PARFREY, PS. Screening and treatment for cardiovascular disease in patients with chronic renal disease. Am J Kidney Dis, 1998, 32 (Suppl. 3), p. S184–S199.
26. CHERTOW, GM., NORMAND, SLT., SILVA, LR., et al. Survival after acute myocardial infarction in patients with end-stage renal disease: results from the co-operative cardiovascular project. Am J Kidney Dis, 2000, 35, p. 1217–1220.
27. Asinger, RW., Henry, TD., Herzog, CA., et al. Clinical outcomes of PTCA in chronic renal failure: a case-control study for comorbid features and evaluation of dialysis dependence. J Invasive Cardiol, 2001, 13, p. 21–28.
28. HERZOG, CA., MA, JZ., COLLINS, AJ. Long-term outcome of dialysis patients in the United States with coronary revascularization procedures. Kidney Int., 1999, 56, p. 324–332.
e-mail: tesarv@beba.cesnet.cz