Zdravotnické rehabilitační zařízení RL- -Corpus, jehož je Bc. Věra Kováčiková ředitelkou, zahájilo svou činnost v roce 1995. Je jediné tohoto typu nejen u nás, ale i ve všech státech bývalého východního bloku. Vzniklo jako terapeutické a školicí centrum Vojtovy metody na základě porevoluční spolupráce s autorem metody prof. MUDr. V. Vojtou a Mezinárodní Vojtovou společností (IVG).
Zdravotnická činnost zahrnuje především včasné zahájení terapie Vojtovou metodou u dětí ohrožených dětskou mozkovou obrnou. Do léčby jsou přijímáni pacienti z ČR i ze zahraničí. Terapie je vedena specialisty na Vojtovu metodu tak, aby se jejími hlavními vykonavateli mohli pod vedením fyziotera-peutů stát rodiče. Vojtovu metodu lze úspěšně aplikovat i u dospělých pacientů s hybnou poruchou.
Školicí program zahrnuje ucelený kurz Vojtovy metody v rozsahu 350 vyučovacích hodin a je veden lektory s mezinárodním certifikátem k výuce Vojtovy metody. Po úspěšném završení kurzu obdrží jeho účastníci osvěčení o schopnosti léčit hybnou poruchu Vojtovou metodou.
Autorce článku Bc. Věře Kováčikové položila naše redakce několik otázek.
Co je pro léčbu dítěte ve vašem středisku nejdůležitější?
Dítěti, které bylo odesláno k léčbě s podezřením na hybnou poruchu, je podle stavu přesně stanoven rehabilitační program metodou V. Vojty. Předpokladem úspěšné léčby je instruktáž rodičů a pravidelné provádění léčby doma, u kojenců 4krát denně. Fyzioterapeut je zodpovědný za dávkování léčby a za metodické vedení doprovodu pacienta.
Jaká je úspěšnost léčby Vojtovou metodou?
Úspěšnost je vysoká, zvláště při zahájení léčby v prvních měsících života. (U CKP 3. stupně až 95%, u CKP 4. stupně až 55procentní).
Co je obsahem vašich školicích kurzů a jaká oprávnění získají jejich absolventi?
Kurzy jsou určeny výhradně pro rehabilitační pracovníky. Jejich organizace a výukový obsah jsou převzaty od IVG, která tak může nést garanci za kvalitu výuky. Absolventi mohou obdržet osvědčení v rámci IVG, která jsou celosvětově platná. V závěru posledního kurzu je každý úspěšný účastník schopen provádět terapii hybných poruch Vojtovou metodou a zvládá v základech psychické problémy postiženého dítěte a jeho rodiny ve vztahu k terapii. Každému účastníku je doporučeno rozvíjet své poznatky - účastnit se nadále různých seminářů, stáží a opakovacích kurzů, které RL-Corpus pořádá.
Kde se mohou hlásit zájemci?
Na adrese: RL-Corpus, s. r. o., Mošnerova 1, 779 00 Olomouc, tel./fax: 00420 68/54 13 102, 54 12 469.
Vyšetření reflexů
Hodnotíme trvání a intenzitu primitivních reflexů (novorozenecké reflexy), jejich přítomnost nebo naopak nepřítomnost ve vztahu k jejich definovanému trvání ve smyslu normy. Jsou-li přítomny asymetrické a symetrické šíjové reflexy, a to v jakémkoliv věku, je to vždy příznakem patologického procesu. Rovněž přítomnost reflexu Rossolimo, klonusu a reflexu kořene ruky jsou známkou patologického vývoje. Vyhodnocení primitivních a dalších reflexů nás informuje nejen o kvantitě pohybového postižení, ale dává napovědět něco i o typu pohybového postižení (syndrom).
Jestliže se vlivem terapie reflexní lokomocí v průběhu léčby nebo dokonce aktuálně během aplikace Vojtovy metody objeví reflex, který je jinak nepřítomen a my jeho perzistenci očekáváme, znamená to, že tento reflex byl někde blokován. Je to velmi důležitý diagnostický fenomén.
Zjistíme-li perzistenci nebo blokádu primitivních reflexů v souvislosti s absolutním zjištěním abnormálních dílčích modelů v polohových testech, ze kterých se nedá určit posturální věk dítěte, pak se jistě jedná o motorickou patologii.
Vyšetřovat musíme v teple, teplýma rukama, dítě je v klidu. Studené ruce jsou inadekvátní podnět a odpověď na podráždění je pak určitě zkreslená. Před vyšetřením je nutné navázat s dítětem kontakt.
Vyšetření posturální reaktibility - polohové testy
Polohových reakcí je sedm (trakční zkouška, zkouška Landau, axilární vis, Vojtovo boční sklopení, Collis horizontála, Collis vertikála, zkouška Peiper. Isbert) a používáme je k odhalení stupně posturální zralosti CNS. Polohové reakce sestavil a výsledek jejich vyšetření kvantifikoval prof. dr. V. Vojta. Některé reakce již byly dříve známé, avšak V. Vojta přesně definoval jejich odpovědi v závislosti na věku dítěte. Jen jedna polohová zkouška je původní a také nese jméno autora (Vojtovo boční sklopení). Prostřednictvím polohových reakcí je možné odečíst od provokovaných reakcí eventuální neideální reakce, které nás informují o možné hybné poruše. Polohové testy mají výpovědní hodnotu jen jako celek, mohou odhalit přítomnost hybného postižení a spolu s vyšetřením reflexů pak lze hybné postižení kvantifikovat a v procentech odhadnout velikost ohrožení (V. Vojta: Mozkové hybné poruchy, Grada, 1993).
Každá polohová reakce má jiný provokační manévr, který představuje přesně danou proprioceptivní, exteroceptivní a interoceptivní aferenci. Hovoříme o mnohačetné aferenci, která představuje adekvátní podráždění CNS. Že se jedná o adekvátní podráždění a že tímto podrážděním lze vstoupit do geneticky determinovaného lidského motorického programu, dokazuje to, že motorické odpovědi jsou vždy stejné. Působí zde tedy spolu aference proprioceptivní, exteroceptivní, interoceptivní, také vestibulární a v neposlední řadě zde hrají roli i telereceptory. Největší zdroj aference představuje páteř. Dá se říci, že každá zkouška představuje jiný zdroj aference. Hodnotíme první reakci, hodnocení musí být provedeno nejpozději do dvou sekund.
Zjistíme-li odchylky, můžeme říci, že automatické řízení polohy těla je porušeno. Odchylky jsou přítomny většinou při onemocnění CNS. Abnormální modely se vyznačují z kineziologického hlediska stereotypií. Abnormální modely lze zjistit v případě poruchy CNS už i u novorozence. Faktu, že se v některé zkoušce objevil abnormální model a v jiné ne, rozumíme tak, že normální model je přístupný, ale ne z této konkrétní aference. CNS však tímto modelem disponuje a může ho uplatňovat. Je proto nutné zahájit léčbu, aby konkrétní ideální model byl přístupný ve všech situacích.
Kvantifikace hybné poruchy u ohroženého dítěte
Po zhodnocení polohových testů, primitivní reflexologie a spontánního chování dítěte můžeme udělat závěr, který v průběhu vývoje do 1 roku věku nazveme centrální koordinační poruchou (CKP), protože tu jednoznačně vidíme centrální poruchu řízení polohy těla. Existující plasticita CNS a dosud nefixované modely náhradní motoriky nás opravňují k vyjádření velké naděje na pozitivní ovlivnění pohybové poruchy, a proto nehovoříme o paréze. Dítě se s centrální parézou (jejím klinickým projevem) nerodí, klinický projev parézy se vyvíjí.
Hodnocení polohových testů a některých reflexů nám v rehabilitaci hybné poruchy dovolí zhodnotit výsledek své práce, a to jak momentální, tak s časovým odstupem. Hodnocení své práce provádí fyzioterapeut po každé terapii.
Centrální koordinační poruchu můžeme podle kvantity neideálních modelů rozdělit na čtyři stupně. První a 2. stupeň k terapii není nutné indikovat, počet těchto poruch je 95 procent. Třetí a 4. stupeň představují 5 % všech poruch a je nutné je indikovat k rehabilitační léčbě. Jeden neideální model v celé zkoušce představuje neideální zkoušku. Při kontrole si však všímáme počtu neideálních modelů v rámci jedné zkoušky a je-li jejich počet zmenšen, považujeme stav dítěte za zlepšený.
CKP vyjadřuje kvantitativně aktuální stav lability CNS ve vztahu k labilnímu stavu vnitřního zapojení nejrůznějších koordinačních, popřípadě regulačních okruhů. Neznamená to tedy v žádném případě přechodné stadium k patologii, je to labilní stav, tzn. že ho lze změnit. Jsme tak informováni o biologickém věku dítěte. CKP se rozdělují do čtyř skupin, z toho první dvě jsou indikovány ke kontrole po 3 - 4 týdnech a další dvě jsou indikovány k rehabilitační léčbě ihned. Pokud dítě vykazuje konstantní asymetrii, je to důvod k zahájení rehabilitace ihned.
Terapeutický systém Vojtovy metody
Terapeutický reflexní systém lokomoce představuje nabídku zkříženého vzoru a aktivaci dílčích modelů, které jsou obsaženy v lidské vertikále. Tyto dílčí modely jsou aktivovány nezávisle na vůli pacienta. Prostřednictvím výchozí polohy a kombinací aktivačních zón budíme na spinální úrovni motorické generátory (central hattern generators), které podléhají vyšším etážním vlivům, s nejvyšší úrovní kůry mozkové. Zde vytvořený model pak ve spontánní hybnosti v případě potřeby částečně nebo globálně zapne - neboli použije.
Terapeutický systém V. Vojty zahrnuje dva modely. Model, který se aktivuje na břiše, se nazývá reflexní plazení, model aktivovaný z polohy na zádech se nazývá reflexní otáčení. Oba modely jsou umělé a obsahují dílčí modely ontogeneze dítěte. Ani reflexní plazení ani reflexní otáčení se jako globální model v motorické ontogeneze nevyskytuje. Oba terapeutické modely mají své nezastupitelné místo v terapii a nelze je vzájemně nahradit. Aktivací těchto globálních vzorů neučíme pacienta plazit nebo otáčet, ale jednotlivé aktivované modely představují stavební kameny pro bipedální lokomoci. Dílčí modely reflexního plazení nebo reflexního otáčení vidíme v ontogeneze již od narození a jejich přítomnost vede ke zrealizování sociální bipedální lokomoce.
Budeme-li reflexní plazení a reflexní otáčení vektorově analyzovat, zjistíme, že mají lokomoční charakter. Vytvořením opory na mediálním epikondylu humeru lokte jedné strany a na tuber calcanei paty strany kontralaterální zařadíme zkřížený vzor, který vzpřímí trup a posune ho v rámci odrazové fáze lokomočního cyklu dopředu směrem k opěrnému bodu. V rámci tohoto globálního modelu se aktivují do lokomočního programu takové dílčí modely, jaké jsou pozorovatelné v ontogeneze. To zjistíme při kineziologické analýze dílčích modelů reflexního plazení nebo reflexního otáčení. Protože se jedná o základní motorický program (ukončený vertikálním držení těla a sociální bipedální lokomocí), je možné říci, že Vojtova metoda poskytuje motoricky postiženému jedinci základní motorický program, bez kterého není možné rozvinout funkce další, tzv. nástavbové motorické funkce, které se tvoří procesem učení (řeč, psaní, sportovní úkon apod.). To vše nezávisle na vůli pacienta a vědomě chtěném pohybu.
Základním prvkem rehabilitace hybné poruchy vůbec je aferentní signalizace. Vojtovou metodou lze definovanou aferencí vstoupit do základního geneticky daného motorického programu. V CNS je tato informace zpracovaná, uložená a integrovaná do eferentní cesty. Tento výstup z CNS můžeme klinicky hodnotit jako kvalitativní vyjádření motoriky. Spontánní motorika, vyšetření polohovými testy nebo reflexy je pak pro nás kontrolou a informací, jak kvalitní aferenci jsme při terapii vytvořili.
První náhradní motorický model z pohledu ontogeneze vzniká při prvním kontaktu, a to je nejpozději ve věku šesti týdnů. Náhradní model hlásí blokádu ideální hybnosti, hlásí motorickou poruchu, která v tuto chvíli může být jen funkční. Pokud tato funkční blokáda není odstraněna, náhradní motorika se stává zdrojem nežádoucí aference a náhradní modely jsou zavzaty do spontánní hybnosti dítěte. Z funkční poruchy se tak může vytvořit porucha strukturální.
Terapie je nejúspěšnější, pokud je zahájena před vznikem náhradních modelů. Než vzniká kontakt dítěte s okolím, hledáme v terapii jen poškozené eferentní spoje, protože se ještě neuplatňuje spontánní motorika v náhradních modelech. Až kontakt dítěte produkuje spontánní motoriku v náhradních modelech, pak v terapii přistupuje problém aferentních drah. Aference je vlivem náhradní motoriky poškozená a stává se tak zdrojem předpokladu fixování náhradních modelů.
Kazuistika
Tříletého Matěje s těžkou mozkovou obrnou přivážejí do centra RL-Corpus jednou týdně rodiče. Chlapec završuje druhý měsíc léčby Vojtovou metodou a podle maminky udělal neuvěřitelný pokrok. Dříve se léčil na Slovensku. V centru dosavadní program zhodnotili jako nevhodný a nedostatečný a vytvořili vlastní, vycházející z celkového stavu dítěte. Po dvou měsících rehabilitace, se však chlapec na nový program zadaptoval, přichází i odchází v klidu a při cvičení téměř nepláče. Maminka je snaživá a šikovná a doma s ním poctivě cvičí.
V počátku bylo zřejmé, že Matěj má sníženou trofiku svalů na trupu. Po zacvičení mu začaly na páteři a mezi lopatkama pracovat svaly a jeho páteř, která byla prohnuta do oblouku, se napřímila. Nyní Matěj cvičí už ve všech polohách a zapojuje stále více svalových skupin. Se svalovinou, kterou nyní má, se dokáže vzpřímit na ramenou a na kyčlích a udržet polohu „na čtyřech“.
Jaké má perspektivy, je těžké odhadnout. Záleží na tom, kolik možností dřímá ve „spící“ motorice. Záleží ale také na tom, kam až se za tři roky svého života posunul. Cvičení je úspěšnější, čím dříve se s ním začne, čili v době, kdy si dítě ještě nezafixovalo náhradní motoriku.
Fota Vladimír Brada
Bc. Věra Kováčiková provádí reflexní terapii s malým Matějem. Viz kazuistika.