Celková anestezie musí obsáhnout následující složky:
• Ztráta vědomí (složka hypnotická) – umožní nevnímat čití včetně bolesti. K dosažení ztráty vědomí se užívají intravenózní anestetika (barbituráty, propofol, etomidát, ketamin a benzodiazepiny) nebo inhalační anestetika (isofluran, sevofluran).
• Analgezie – je odstranění vnímání bolesti a nežádoucí reflexní odpovědi na bolest provázené tachykardií, hypertenzí a pocením. Dosahuje se jí pomocí silných analgetik působících celkově (opioidy) nebo pomocí lokálních anestetik.
• Svalová relaxace – dosahuje se jí útlumem motorických center v mozkovém kmeni a motorických drah v míše inhalačními anestetiky a benzodiazepiny (centrální relaxace) nebo pomocí periferně působících relaxancií, tzv. kurarimimetik, na nervosvalové ploténce. Nutnost svalového uvolnění závisí na typu operace, zcela nezbytná je u operací v tělesných dutinách, např. u břišních a hrudních operací.
• Lokální (místní, regionální) anestezie, při které je vědomí zachováno, je vyvolaná působením lokálních anestetik na různých úrovních vedení nervových vzruchů až po úroveň míšní.
• Doplňovaná (balancovaná) anestezie je v praxi nejčastěji užívaný typ celkové anestezie, kdy je celkové anestezie dosaženo kombinovaným a doplňovaným podáváním různých anestetik, analgetik, hypnotik.
• Kombinovaná anestezie znamená současné podání celkové a lokální anestezie. Užitím některé techniky lokální anestezie, např. epidurální blokády, lze snížit dávky celkových anestetik a dosáhnout dokonalé anestezie. Navíc kontinuální techniky lokální anestezie lze dále využít k řešení pooperační analgezie. • Bazální anestezie je stav povrchního bezvědomí, které je navozeno například rektálním podáním barbiturátů, a dříve se užívala u dětí k usnadnění úvodu do celkové anestezie. Dnes je tato metoda nahrazena inhalačním úvodem do anestezie.
• Sedace je stav mírného útlumu centrálního nervového systému se zachovaným vědomím pacienta vyvolaný benzodiazepiny nebo jinými hypnotiky v nízkých dávkách, například propofolem. U benzodiazepinů je využíván účinek anxiolytický (snížení emoční reakce a strachu) i amnestický, při vyšších dávkách je dosahováno vyššího stupně sedace. Při současném podání sedativ se silnými analgetiky typu opioidu se tato metoda nazývá analgosedace. Analgosedace má široké využití pro řadu bolestivých diagnostických i terapeutických výkonů, jako jsou například kolonoskopie, gastroskopie, ERCP, bronchoskopie, katetrizace.
• Trankvanalgezie je použití anestetika ketaminu s benzodiazepinem. Ketamin výborně potlačí somatickou bolest, netlumí spontánní dýchání a zachovává ochranné dýchací reflexy. Při současném užití ketaminu s benzodiazepiny se sedativní účinky potencují a jsou potlačeny nepříjemné účinky ketaminu (halucinace).
Dělení celkové anestezie
Celková anestezie i další výše jmenované postupy analgosedace či sedace při vědomí v kombinaci s lokálním způsobem znecitlivění jsou v dnešní anesteziologii využívány nejen pro operační výkony různé náročnosti, ale také pro řadu bolestivých diagnostických výkonů a v některých případech (děti, nespolupracující pacienti) i pro nebolestivé diagnostické či terapeutické postupy s nutnou nehybností, např. CT vyšetření, magnetická rezonance, scintigrafie, ozařování. U dospělých a nespolupracujících pacientů je metodou volby sedace či analgosedace, u malých dětí a kojenců většinou volíme celkovou anestezii.
Celkovou anestezii lze rozdělit podle cesty vstupu anestetika do organismu na: • inhalační anestezii, kdy plyny a páry těkavých kapalin vstupují do organismu plícemi, přestupují do krve a působí v centrálním nervovém systému; • intravenózní anestezii, kdy jsou farmaka podávána přímo do krevního oběhu.
Ostatní cesty podání farmak (intramuskulární, rektální, perorální) jsou využívány pouze v premedikaci před úvodem do anestezie a jsou použitelné jen pro některá farmaka.
Teorie účinku anestetik
I přes řadu výzkumů není mechanismus celkové anestezie zcela objasněn. Anestetický účinek farmak je spojen se změnami na buněčné membráně, což ovlivňuje činnost synapsí v CNS, dochází ke snížení aktivity mozku a tím útlumu mozkové činnosti, EEG a snížení metabolismu mozku. Opioidy jako silná analgetika působí přes opioidní receptory.
Hodnocení hloubky anestezie
Jednotlivé části CNS jsou různě citlivé na anestetika, což ukazují stadia celkové anestezie.
• I. stadium (usínání) – dochází k útlumu buněk mozkové kůry, která je nejcitlivější k tlumivým účinkům anestetik (stadium analgezie, usnutí pacienta).
• II. stadium (excitační) – dochází k excitaci pacienta s motorickým neklidem, oběhovou nestabilitou a zvýšením zvracivého reflexu. Útlumem nižších oblastí CNS nastupuje:
• III. stadium (tolerance)
– s dobrou somatickou analgezií, automatickým dýcháním a snížením svalového napětí. Toto stadium je cílem celkové anestezie pro provedení chirurgických výkonů.
• IV. stadium (intoxikační)
– dochází k útlumu mozkového kmene a vegetativních center a tím k zástavě dýchání, ztrátou cévního tonu pak k oběhovému zhroucení.
V dnešní době má Guedelovo schéma jednotlivých stadií anestezie jen historický a didaktický význam, při nejčastěji užívané doplňované anestezii nejsou známky jednotlivých stadií tak vyjádřeny. K hodnocení správné hloubky anestezie používáme klinické známky ubývajícího svalového napětí (nelze hodnotit při užití kurarimimetik), dále vegetativní odpověď (pocení, reakce zornic, hodnoty tepu a krevního tlaku).
Při užití inhalačních anestetik monitorujeme koncentraci anestetika ve vdechované a vydechované směsi.
Velmi spolehlivou metodou monitorování hloubky anestezie je měření na základě vyhodnocení EEG křivky snímané pacientovi během anestezie. Tato metoda zatím není v ČR součástí standardní monitorace pacienta při anestezii, ale určitě je i přes zkušenosti anesteziologa a dostatečné dávkování farmak dokladem správné hloubky anestezie.
O autorovi| Věra Jandurová, Kamila Vomastová, všeobecné sestry, anesteziologicko-resuscitační oddělení, Krajská zdravotní, Nemocnice Most, bartpes@seznam.cz