Diskuse/před 10 lety
Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
Autor je přednosta III. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Motol.
Patřím k těm, kteří si myslí, že nemocný má být informován, ale ne formou nějaké tabulky. Je totiž velký rozdíl mezi ligovou fotbalovou tabulkou a tabulkou, žebříčkem nemocnic. Žebříček jihočeských nemocnic, o kterém psal i Respekt, jsem si prohlédl hned poté, co byl na internetu zveřejněn. Zavolal jsem potom několika vedoucím pracovníkům jihočeských nemocnic, protože některá zveřejněná čísla budila primárně pochybnosti o své pravdivosti. Odpovědi byly shodné. Českokrumlovští lékaři je označili za „divná“. Podle mě to je eufemismus. Mnou dotázaní nebyli schopni v tabulkách uveřejněná čísla vysvětlit. A tak jsem žebříček osobně vnímal jako informaci na úrovni šíření poplašné zprávy. Přitom proti posuzování kvality nic nemám.
Myslím, že rozhodnutí ministerstva zdravotnictví sledovat kvalitu zdravotní péče je správné. Díky pojišťovnám se totiž zdravotnická zařízení orientují na kvantitu, za kterou jsou placena. Kritizuji formu, jakou byla „kvalita“ posouzena. V Respektu se psalo, že se pacient stává pánem poté, co dostal informace (žebříček). Předně si myslím, že se jím stal, už když parlament uzákonil svobodnou volbu lékaře, nikoli až po zveřejnění jihočeského žebříčku. Uvedu jenom dva příklady, jak mohou zveřejněné údaje zmást laika, nejsouli řádně komentované (ale musí být hlavně pravdivé)! Délka pobytu v nemocnici nevypovídá sama o sobě nic o kvalitě zdravotní péče. Je ovlivněna mnoha faktory. Jiná bude ve velkém městě, kde následné kontroly pacienta po propuštění z nemocnice jsou takřka „přes ulici“, a jiná, když bude muset jezdit na kontroly 1520 km.
Dále délka pobytu v nemocnici vypovídá do jisté míry o humánním (ne čistě ekonomickém) postoji personálu k pacientovi. Nemyslím, že má pravdu matematik pan Janda, když říká, že „čím je pobyt v nemocnici delší, tím méně komfortu pro pacienta“. Umí si představit starou paní, která se obtížně dostává k nutným ambulantním kontrolám? Je doma sama a pečovatelka ji navštíví jednou denně. Sám mám zkušenost, že tito nemocní mají větší komfort v nemocnici než doma. Bylo by dobré, aby čtenáři věděli, že pojišťovny platí pobyt pacienta v nemocnici tzv. sestupnou platbou, což znamená, že nejlépe jsou honorované první dny pobytu pacienta. Může to mít vliv na rozhodování, jak se zachovat? Jak dlouho držet pacienta v nemocnici? Často ekonomika a etika, a to nejen ve zdravotnictví, jdou proti sobě. Co je etické, není často ekonomické a obráceně.
Druhým příkladem je počet zemřelých. Protože pracuji jako chirurg ve fakultní nemocnici, tak vím, jak někteří primáři okresních nemocnic v případě závažných, například pooperačních, komplikací žádají o překlad kriticky nemocného, který později zemře na „vyšším pracovišti“. V jaké statistice se tento zemřelý objeví? Je odesílající pracoviště lepší? Vím o nemocnicích, které označí pacienta za člověka, „s kterým se už nic dělat nedá“, a o jiných zařízeních, kde je ten samý pacient později operován. Složitý výkon však ne vždy končí úspěšně. Je úspěšnější první, či druhá nemocnice? Jak je vidět, budemeli posuzovat např. počty zemřelých po operacích, je to samo o sobě velmi složité. Faktorů, které je třeba vzít do úvahy, je mnoho.
Abych nemluvil pouze o operacích. Pacienti se zhoubným bujením dýchacího ústrojí (rakovina plic) umírají v táborské nemocnici v 21,3 %, v Krumlově v 20 % a v Prachaticích v 45,5 %. V Českých Budějovicích pouze v 10,8 %! Kdo by chtěl do Prachatic? Že by v Budějovicích dokázali zázraky? Nebo ostatní nemocní umírají jinde? Kdo ví. Podle mého názoru k pochopení obsahu každého jevu je nutná jeho široká znalost. Tu získáme obtížně pouze posuzováním jeho některých zevních projevů bez znalosti jejich vzájemných vztahů. K posouzení kvality housky si stačí do ní kousnout. Posoudit kvalitu zdravotní péče nemocnice je jev složitější a nesmí být diskreditován tím, že se zjednoduší.
MUDr. Pavel Vepřek
Autor je předsedou sdružení Občan.
Profesor Pafko oprávněně brojí proti zjednodušujícímu hodnocení výsledků nemocnic a jeho polemiku s interpretací jednotlivých údajů bychom neměli brát jako zatracení jednoho z pokusů o zpřístupnění zdravotnických informací veřejnosti, ale za inspiraci k tomu, jak to dělat lépe. Ano, kvalita zdravotní péče se posuzuje obtížněji než zmíněné housky, ale podstata zůstává stejná. Housku můžeme změřit, zvážit, spočítat krystalky soli a semínka kmínu, stanovit její složení, zhodnotit estetický dojem, ochutnat a rozhodnout se, zda pekaři zachováme svoji přízeň, nebo zajdeme ke konkurenci.
Své rozhodování můžeme opřít o měřitelná kritéria, jejich interpretaci a čistě subjektivní chuťové preference. Většinu z toho v běžném životě vynecháváme, protože na hodnocení kvality už zapracoval trh a instituce ochraňující spotřebitele. Informace o kvalitě je zkoncentrovaná do ceny a my si můžeme s důvěrou a svobodně vybírat housky v kvalitě odpovídající našim preferencím a možnostem. K tomu, aby to ve zdravotnictví fungovalo podobně, je cesta dlouhá a klikatá, ale bez veřejné dostupnosti informací o tom, „jak se kde léčí“, se bude kvalita ve zdravotnictví prosazovat jen obtížně. Prvním krokem k informování veřejnosti je utřídění a statistické zpracování dat o poskytované zdravotní péči, identifi kace odchylek a veřejné zpřístupnění výsledků. Tedy práce pro statistiky, matematiky, informatiky a další čísly fascinované profese, kteří z dat pojišťoven, zdravotnických zařízení či specifi ckých registrů vytěží prvotní informace a pustí je do světa. Jejich komentáře berme s rezervou, chování normálního pacienta neovlivní, zato inspirují a vyprovokují ty, kteří by od nich měli převzít štafetu.
Zveřejnění informačního „polotovaru“ posadilo pana profesora Pafka k počítači a motivovalo jej k sepsání jeho pohledu na interpretaci údajů o úmrtnosti a délce ošetřovacích dob v jednotlivých nemocnicích. Bez prvotních informací není nad čím přemýšlet a bez jejich zveřejnění je omezen okruh lidí, kteří chtějí a mohou přispět svojí špetkou do mlýna. Zpřístupněním výsledků, které vysypaly chytré programy neméně chytrých programátorů, začíná druhá etapa putování od slepoty k prozření. Její režie je v rukách těch, kteří se v medicíně skutečně pohybují, kteří vědí, co se za jednotlivými čísly doopravdy skrývá, a mají představu, jak by mělo správné léčení vypadat. Panely, sestavené z odborníků typu profesora Pafka, by nám měly připravit návod, jak se dívat na vypočtené údaje, čeho si všímat více a co jako nepodstatné přehlížet.
Teprve pak se otevírá příležitost pro třetího do hry, který si vezme do jedné ruky výsledky počtářů, do druhé odborná kritéria a veřejnosti nabídne informace ve stravitelném balení pro každodenní použití. V jednom se ale pan profesor Pafko opravdu mýlí. Uzákoněním svobodné volby lékaře se pacienti pány ve zdravotnictví ještě nestali. Těmi se stanou teprve tehdy, až budou zákazníky jak zdravotníků, tak pojišťoven. Neinformovaný pacient není zákazníkem, ale hráčem v tombole.
Pavel Pafko
Pan doktor Vepřek správně upozorňuje na to, že kritizuji zjednodušené (a bohužel někdy i nepravdivé) informování veřejnosti. Jasně jsem napsal, že nemocný má být informován, ale ne formou tabulky, bez jakéhokoli doprovodného vysvětlení. Podávámli někomu informaci, navíc tak citlivou, jako jsou informace o zdravotnictví nebo i o jednotlivém pacientovi, jak to my lékaři z denní praxe známe, musíme zvážit zejména jejich formu, abychom je tomu, kdo je přijímá, správně vysvětlili a nepoškodili ho, je to princip empatie. Kritizuji pouze to, že matematici, informatici a „další čísly fascinované profese“ pustili „prvotní informace do světa“. My zdravotníci bereme, jak píše dr. Vepřek, „jejich komentáře s rezervou“.
Bohužel zmíněné tabulky byly poskytnuty na internetu i laikům. Osobně na rozdíl od autora si nemyslím, že takováto informace neovlivní „normálního pacienta“. Naopak, dozvíli se pacient např., že v některé nemocnici zemřelo více pacientů než jinde, nepochybuji o tom, že ho to ovlivní. A že počet úmrtí má různé příčiny, jsem už vysvětlil. Souhlasím s tím, že neinformovaný pacient není zákazníkem, ale o tom, aby nebyl informován, jsem nepsal. Pokud je zpřístupnění kritizovaných výsledků etapou putování od „slepoty k prozření“, není vhodné poslat ještě téměř slepého pacienta přes frekventovanou ulici, bez předchozí porady s očním lékařem…
Respekt