Co přinášejí do praxe nová doporučení pro prevenci ischemické choroby srdeční ?

13. 11. 2001 0:00

Ameriky, nejčastější příčinou úmrtnosti a závažné ne mocnosti obyvatel. V roce 2000, ze kterého jsou k dispozici poslední údaje Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ministerstva zdravotnictví České republiky, byly v České republice choroby srdce a cév příčinou 53,1 % všech úmrtí a 51 % všech hospitalizací na interních odděleních nemocnic...

Doc. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, III. interní klinika

Kardiovaskulární onemocnění jsou v České republice, podobně jako ve všech rozvinutých státech Evropy a severní Ameriky, nejčastější příčinou úmrtnosti a závažné ne mocnosti obyvatel. V roce 2000, ze kterého jsou k dispozici poslední údaje Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ministerstva zdravotnictví České republiky(1), byly v České republice choroby srdce a cév příčinou 53,1 % všech úmrtí a 51 % všech hospitalizací na interních odděleních nemocnic. Od konce osmdesátých let u nás pozorujeme pozvolný, ale zdá se, že trvalý pokles kardiovaskulární úmrtnosti. Nejprve začala od roku 1985 klesat úmrtnost na cévní mozkové příhody a do roku 2000 tento pokles přesáhl 30 %. Podobně je od roku 1986 registrován mírný, ale stálý pokles standardizované (tj. přepočtené na průměrný věk) celkové kardiovaskulární úmrtnosti u žen, který v roce 2000 přesáhl 25 %. Pokles standardizované úmrtnosti u mužů u nás začal o zhruba 5 let později – v roce 1991, byl ale rychlejší než u žen a do roku 2000 dosáhl více než 27 %. Z postkomunistických zemí je podobný vývoj pozorován jen v Polsku, ve všech ostatních kardiovaskulární úmrtnost buď stagnuje (Slovensko, Maďarsko), nebo dokonce narůstá (Rumunsko, Bulharsko a země bývalého SSSR). I přes tento příznivý vývoj však zůstává kardiovaskulární úmrtnost v České republice ve srovnání se západoevropskými zeměmi na příliš vysoké úrovni(2). Pro ilustraci: zatímco např. ve Francii, Španělsku a Itálii umírá každý rok na choroby srdce a cév kolem 300 lidí na 100 000 obyvatel, v České republice je to zhruba dvojnásobek (v roce 1990 to bylo 698, v roce 1995 pak 638 a v roce 2000 stále ještě 567 lidí na 100 000 obyvatel). I přes tento nesporně příznivý vývoj v posledních 10 letech proto nemůžeme spokojeně složit ruce do klína, ale musíme se všichni, tj. zdravotníci a jejich současní i potenciální pacienti – tedy všichni občané našeho státu, snažit, aby pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění u nás pokračoval. Vedou k tomu v podstatě dvě cesty. První z nich je zkvalitnění a zvýšení dostupnosti specializované kardiovaskulární péče, druhou pak prevence ischemické choroby srdeční (ICHS) a jiných klinických manifestací aterosklerózy.

Zlepšení diagnostiky

a léčby kardiovaskulárních

onemocnění

O tom, že se u nás v posledních 10 letech významně zlepšila diagnostika a léčba kardiovaskulárních onemocnění, není pochyb. Pouze se o tom málo píše a mluví. Tyto pozitivní informace jsou pro naše masmédia zřejmě málo atraktivní a senzační. Na rozdíl od ostatních postkomunistických zemí se u nás nevídaně zvětšila dostupnost moderních diagnostických a léčebných metod. Počty invazívních výkonů, jako jsou koronární angiografie, koronární angioplastiky a operace srdce, se u nás od roku 1990 několikanásobně zvýšily a v současnosti dosáhly průměrných počtů, přepočteno na milión obyvatel, v zemích Evropské unie. Například počet provedených koronárních angioplastik (PTCA) se zvýšil ze 60/milión v roce 1992 na 900/milión v roce 2000 (tedy patnáctkrát!), počet stentů zavedených do věnčitých tepen vzrostl z 5/milión v roce 1994, kdy se se stenty u nás začínalo, na 620/milión obyvatel v roce 2000. Podobně stoupl počet operací srdce pro ICHS (CABG – z angl. coronary artery bypass grafting, tzv. aortokoronární bypassové operace) ze 181/milión v roce 1994 na 540/milión v roce 2000 (tedy dvaapůlkrát!). Také počet operací srdečních chlopní se více než zečtyřnásobil – ze 32/milión v roce 1990 na 140/milión v roce 2000. Se 600 implantovanými trvalými kardiostimulátory na milión obyvatel patříme v Evropě již několik let dokonce na přední místo. A tak by bylo možné pokračovat.

Prevence ICHS

Zdaleka nejlepší, a také pro společnost i pro každého jedince nejlevnější, je, když choroba vůbec nevznikne. K tomu slouží preventivní opatření. Je známa řada rizikových faktorů, které jsou zodpovědné za vznik a rozvoj nejčastějšího kardiovaskulárního onemocnění u nás – ICHS. Většinu z nich je dnes možné účinně ovlivnit. Proto se úsilí odborných lékařských společností stále více zaměřuje právě na prevenci ICHS. V minulých letech tak vznikla a byla publikována řada doporučení, která byla vypracována různými odbornými společnostmi – např. Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze(3, 4, 5), Doporučení pro diagnostiku a léčbu hyperlipoproteinémií v dospělosti (6), Standardy péče o diabetes mellitus(7, 8), Doporučený standardní postup při léčbě obezity v dospělosti(9) a konečně Doporučení pro prevenci ischemické choroby srdeční(10). Existence tolika samostatných doporučení byla nejspíše kontraproduktivní. Především se většinou zabývají pouze jednou chorobou, resp. jediným rizikovým faktorem. A je dobře známo, že má-li mít prevence ICHS smysl, musí být multifaktoriální. Největší odpovědnost za preventivní opatření leží na praktických lékařích. Ti jsou s nemocnými ICHS a jejich příbuznými ve styku nejčastěji a nejlépe je znají. Mohou tak nejvíce ovlivňovat jejich jednání, stravovací návyky, životní styl a léčbu. Je ale nereálné očekávat, že praktický lékař bude mít při všech svých jiných úkolech čas na to, aby přečetl a pamatoval si všechna tato často mnohostránková doporučení, která navíc ne vždy byla úplně ve vzájemném souladu.

Proto na konci roku 1999 vznikla z iniciativy České kardiologické společnosti pracovní skupina složená ze zástupců šesti odborných společností, které jsou nejvíce zainte re sované na prevenci ICHS u dospělých. Tato pracovní skupina dostala za úkol sjednotit přístup jednotlivých odborných společností a zásady prevence ICHS shrnout ve společném dokumentu, který by měl přispět ke zlepšení prevence ICHS v každodenní klinické praxi. Východiskem pro práci společné pracovní skupiny se stala společná evropská doporučení pro prevenci ICHS v klinické praxi z roku 1998(11). Co považuji za mimořádně důležité, je, že jednou z těchto společností byla také Společnost vše obecného lékařství ČLS JEP. V průběhu přípravy společného dokumentu se k iniciativě původních šesti odborných společností připojily ještě další tři a také přispěly k vytvoření definitivního znění společných doporučení. Seznam všech odborných společností, které se na přípravě společných doporučení podílely nebo se k nim připojily, je uveden v Tab. 1. Nutno říci, že výsledný dokument, který byl v definitivní podobě poprvé publikován na konci roku 2000 v oficiálním časopisu České kardiologické společnosti Cor et Vasa(12) a postupně v řadě dalších odborných časopisů, svoji evropskou předlohu v mnohém předčil a podle mého názoru v současnosti představuje nejmodernější doporučení pro prevenci ICHS.

Co přinášejí do klinické praxe nová společná

doporučení pro prevenci

ICHS v dospělosti?

Především sjednocují přístupy všech na prevenci ICHS zainteresovaných lékařů a odborností. Dále jasně stanovují priority pro lékaře na základě určení absolutního multifaktoriálního rizika ICHS u konkrétního nemocného. A konečně, z hlediska absolutního rizika stavějí diabetiky na úroveň nemocných s již manifestovanou ICHS. To znamená, že provádění preventivních opatření a intervencí musí být u diabetiků stejně agresívní jako v sekundární prevenci. Riziko ICHS nebo jiných onemocnění aterosklerotické etiologie je totiž u diabetiků několikanásobně vyšší než u nediabetiků. Diabetik má stejné riziko jako nediabetik, který již prodělal infarkt myokardu. Diabetik, který již prodělal infarkt myokardu, má pak riziko čtyřnásobně vyšší než nediabetik po prodělaném infarktu – viz Obr. 1(13). Riziko aterosklerotických komplikací se u diabetiků 1. i 2. typu zvyšuje v závislosti na stupni hyperglykémie.

Jaké jsou priority

z lékařského hlediska?

V sestupné řadě co do naléhavosti:

1. Nemocní s již manifestní ICHS nebo jinými onemocněními aterosklerotického původu (ischemickou chorobou dolních končetin nebo cerebrovaskulární ischemickou chorobou) – sekundární prevence.

2. Diabetici s alespoň jedním dalším hlavním rizikovým faktorem (hyperlipidémií, hypertenzí, kuřáctvím, obezitou atd.) i bez manifestní ICHS nebo jiného onemocnění aterosklerotické etiologie – sice primární prevence, ale svojí agresivitou na úrovni sekundární prevence.

3. Osoby bez manifestního onemocnění, ale s vysokým absolutním rizikem rozvoje ICHS nebo jiného onemocnění aterosklerotické etiologie – primární prevence.

4. Přímí příbuzní nemocných s předčasnou manifestací ICHS (u mužů do 55 let a u žen do 65 let věku) – primární prevence.

5. Ostatní jedinci s náhodně zjištěnými rizikovými faktory – primární prevence.

Stanovení multifaktoriálního

absolutního individuálního

rizika ICHS

Z výše řečeného vyplývá, že klíčovým a nezbytným výchozím bodem pro intenzitu preventivních opatření je číselné stanovení absolutního individuálního rizika ICHS. Protože příčina ICHS je multifaktoriální, musí být i výpočet absolutního individuálního rizika multifaktoriální, a stejně tak i následná prevence a léčba musejí být multifaktoriální. Intenzita preventivních intervencí a léčby musí odpovídat riziku ICHS, protože náklady na paušální farmakoterapii (např. statiny) všech jedinců bez ohledu na výši jejich rizika by byly ekonomicky neúnosné. K výpočtu absolutního individuálního rizika ICHS se používají nejrůznější jednoduché pomůcky. Nová společná doporučení českých odborných společností obsahují jednoduchou tabulku koronárního rizika, která bere v úvahu pohlaví nemocného, jeho věk, kouření, výši systolického krevního tlaku a plazmatickou koncentraci celkového cholesterolu12. Stanovení absolutního multifaktoriálního rizika ICHS by mělo být součástí lékařské dokumentace každého pacienta! Každý pacient by proto měl mít změřen krevní tlak, vyšetřen lipidogram a stanovenu glykémii nalačno a tyto hodnoty zapsány ve své lékařské dokumentaci.

U nemocných s již manifestní ICHS nebo jiným onemocněním aterosklerotické etiologie absolutní individuální riziko nestanovujeme. Je automaticky vysoké a u těchto nemocných zahajujeme okamžitě co nejrazantnější preventivní opatření, včetně farmakologických (sekundární prevence). Totéž platí i o diabeticích, zdůvodnění viz výše. U nediabetiků bez manifestní ICHS nebo jiného onemocnění aterosklerotické etiologie, tedy před rozhodnutím o zahájení primární prevence, musíme kardiovaskulární riziko stanovit vždy. Je-li absolutní riziko ne - moc ného ł 20 procent, že v následujících 10 letech nebo u mladších jedinců při projekci do 60 let věku onemocní ICHS, zahajujeme razantní preventivní opatření, opět včetně farmakologických. Musíme si však být vědomi toho, co stručně vystihuje bonmot, který jsem slyšel na jednom zahraničním kongresu: „Rozdíl mezi primární a sekundární prevencí u konkrétního nemocného může být pouhých několik vteřin“. V oněch několika vteřinách může dosud asymptomatický nemocný, u něhož bychom se rozhodovali, zda zahájit primárně preventivní opatření a jaké intenzity, dostat akutní infarkt myokardu a automaticky se stát vysoce rizikovým nemocným s nutností razantní sekundární prevence.

Preventivní opatření

Základem prevence, ať již primární nebo sekundární, musí být nefarmakologická (režimová) opatření. Patří k nim zanechání kouření u kuřáků (vede ke snížení absolutního rizika kardiovaskulárního úmrtí o 43 %!), zdravá strava a stravovací návyky (nízký příjem cholesterolu, dostatek zeleniny a ovoce, omezení příjmu kuchyňské soli u hypertoniků, diabetická dieta u diabetiků a další), dostatečná fyzická aktivita a redukce tělesné hmotnosti u lidí s nadváhou. Teprve, když tato nefarmakologická opatření nevedou k dosažení cílových hodnot jednotlivých rizikových faktorů, zahajujeme farmakologickou léčbu hypertenze, hyperlipoproteinémie nebo diabetes mellitus. Cílové hodnoty krevního tlaku, plazmatických lipidů a glykémie jsou uvedeny v Tab. 2.

K ostatním farmakologickým preventivním opatřením patří podávání:

1. kyseliny acetylsalicylové, obvykle v denní dávce 100 mg, v sekundární prevenci všem, kteří ji tolerují a nemají na ni alergii, v primární prevenci pak mužům s vysokým absolutním rizikem ICHS a dobře kompenzovaným hypertonikům (na základě výsledků studie HOT);

2. beta-blokátorů nemocným po prodělaném infarktu myokardu v maximální tolerované dávce. Klidová srdeční frekvence by se měla pohybovat mezi 50–60/min, což je výrazem dostatečné b1-blokády;

3. inhibitorů ACE nemocným se systolickou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce

1. ÚZIS Praha.

2. SANS, S., KESTELOOT, H., KROMHOUT, D. on behalf of the Task Force. The burden of cardiovascular disease mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J, 1997, 18, p. 1231–1248.

3. HORKÝ, K., WIDIMSKÝ, J., CÍFKOVÁ, R. Standardy diagnostických a léčebných výkonů u arteriální hypertenze. Prakt Lék, 1997, 77, s. 301–305.

4. HORKÝ, K., WIDIMSKÝ, J., CÍFKOVÁ, R. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze. Cor Vasa, 1998, 40, s. K6–12.

5. HORKÝ, K., WIDIMSKÝ, J. sen., CÍFKOVÁ, R., WIDIMSKÝ, J., jun. Doporučení doagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (verze 2000). Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Cor Vasa, 2001, 43, s. K6–15.

6. ČEŠKA, R., CÍFKOVÁ, R., POLEDNE, R., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu hyperlipoproteinémií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Čas Lék čes, 1997, 136, s. 257–261.

7. Standardy péče o diabetes mellitus 2. typu. Prakt Lék, 1997, 77, s. 401–408.

8. Standardy péče o diabetes mellitus 1. typu. Diabetologie – Metabolismus – Endokrinologie – Výživa, 1999, 2, s. 100–103.

9. HAINER, V., KUNEŠOVÁ, M. Doporučený standardní postup při léčbě obezity v dospělosti. Diabetologie – Endokrinologie – Metabolismus – Výživa, 1998, 1, s. 191–196.

10. ŠIMON, J., ROSOLOVÁ, H., ŠAMÁNEK, M. Doporučení pro prevenci ischemické choroby srdeční a dalších komplikací aterosklerózy v klinické praxi a v populaci. Cor Vasa, 1998, 40, s. K99–106.

11. WOOD, D., FAERGEMAN, O, PYÖRÄLÄ, K., et al. on behalf of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J, 1998, 19, p. 1434–1503.

12. CÍFKOVÁ, R. a členové společné pracovní skupiny. Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Společná doporučení českých odborných společností. Cor Vasa, 2000, 42, s. K225–234.

13. HAFFNER, MS., LEHTO, S., RÖNNEMAA, T., et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. New Engl J Med, 1998, 339, p. 229–234.

e-mail: j.hradec@vfn.cz