je výduť, neboli rozšíření cévní stěny, nejčastěji tepny. V místě rozšíření je stěna aneurysmatu oslabená a opakovaným tlakem krve může dojít k ruptuře (prasknutí) a k ohrožení člověka na životě. Onemocnění se vyskytuje asi u 0,5-1 % populace a obvykle je vrozené.
Nemocní jeho přítomnost zpravidla zjistí až v souvislosti s podstoupením některé ze zobrazovacích metod kvůli jiným onemocněním. Do té doby o něm neví. Aneurysma nezpůsobuje většinou žádné obtíže, ovšem do doby, než dojde k jeho ruptuře a následnému sub arachnoidálnímu krvácení (SAK). V malém procentu případů výduť doroste velkých rozměrů a může způsobit obtíže útlakem nervových struktur (např. paréza III. hlavového nervu).
Příčiny ruptury, diagnostika a léčba
Příčinou ruptury aneurysmatu bývá zvýšená tělesná námaha, rozčilení, defekace, někdy i pohlavní styk, tedy situace, při kterých dochází ke zvýšení arteriálního tlaku. Ruptura aneu rysmatu je obvykle provázena náhlou, krutou, nikdy nepoznanou bolestí hlavy spojenou s nevolností, zvracením, světloplachostí a poruchou vědomí různého stupně. Základní metodou pro průkaz SAK je nativní CT vyšetření, a pokud je toto krvácení prokázáno, je třeba pátrat po jeho zdroji pomocí CT či MR angiografie. Nejpřesnější metodou pro diagnostiku a zároveň i léčbu aneurysmatu je DSA-digitální subtrakční angiografie. Jde o metodu spojenou s radiač ní zátěží a provádí se pomocí katétru zavedeného pod RTG kontrolou přes tepnu tříslem do mozkové tepny s výdutí. Speciálním katétrem lékař vyplňuje výduť tzv. coily (kovovými spirálkami), čímž dochází k uzavření aneurysmatu s jeho vyřazením z oběhu. Má-li aneurysma široký krček a spirálky z něj „cestují“ do mateřské tepny, může lékař do postiženého místa implantovat stent a skrze něj výduť embolizovat. Před embolizací je nutné pacienta dobře připravit stejně jako před každým operačním výkonem. Nemocný musí mít kompletní interní i předanesteziologické vyšetření, a trpí-li hypertenzí, je nutná její korekce. Pacientovi jsou důkladně vyholena třísla a den před výkonem jsou mu podávány léky na snížení krevní srážlivosti, které jsou zároveň prevencí možné peroperační komplikace - vazospasmu. Tyto léky rovněž zajistí rozšíření cév a tím napomáhají k lepší přehlednosti při výkonu. Operační výkon embolizace výdutě trvá asi 3 hodiny. Po jeho skončení se katétr vytáhne a místo vpichu je nutné stlačit kompresí, zpravid la po dobu 6 hodin. Pacient je po výkonu sledován na jednotce intenzivní péče. Kromě základních fyziologických funkcí je nutné pečlivě sledovat zejména prokrvení končetiny (sledujeme na arterii tibialis posterior a arterii dorsalis penis) a také místo vpichu v třísle, zda nedochází ke krvácení.
I tento výkon může mít některé komplikace, jako je uzávěr mateřské tepny s aneurysmatem nebo jiné mozkové tepny, alergická reakce na kontrastní látku či zhoršení neurologického nálezu. Nedojde-li ke komplikacím, je pacient zpravidla druhý den po embolizaci přeložen na standardní oddělení a má již povolenou chůzi a pohyb bez větší fyzické námahy. Následující den je většinou propuštěn do domácí péče. Pacient pak musí docházet na pravidelné ambulantní kontroly k neurochirurgovi. Kontrolní MRA vyšetření se zpravidla provádí 4 měsíce po výkonu a doživotně (zpravidla jednou za rok) se kontroluje úplnost uzávěru výdutě. Řešení aneurysmatu embolizací je šetrnější než operační řešení výdutě takzvaným clippingem, kdy operatér přístupem z kraniotomie zavede clip (svorku) na krček aneurysmatu a tím dojde k jejímu úplnému uzavření.
Výhody a nevýhody obou řešení
Výhodou embolizace je kratší délka hospitalizace a zotavování a také nižší riziko úmrtí či trvalých následků. Nevýhodou embolizace je, že může dojít k posunu spirál a tím k opětovnému zprůchodnění aneurysmatu s nutností dalšího docilování, a pro tuto možnost jsou nutné opakované MRA kontroly.
Výhodou clippingu je, že je-li pacientovi správně zaveden clip, dojde k úplnému vyřazení aneurysmatu, nedochází zde již tedy k žádnému proudění krve a pacient je definitivně vyléčen. Nevýhodami této metody je, že jde o náročný a delší operační výkon, tedy je pro pacienta více zatěžující. Dále je větší četnost pooperačních komplikací, kterými mohou být parézy či plegie končetin, zhoršení zraku, výpadky paměti či psychické poruchy. Nevýhodou je také delší doba hospitalizace a zotavování a velká pooperační jizva.
Dosud neexistují jednoznačná indikační kritéria k operaci či endovaskulární léčbě. O tom, jakou metodu u pacienta použít, rozhoduje celý tým v zastoupení neurochirurgů a radiologů individuálně. Pro každou z metod jsou vhodné určité lokalizace a tvary výdutí. Záleží také na celkovém stavu a věku pacienta.
Marta Kratochvílová, Neurochirurgická klinika FN Olomouc, martakratochvilova@centrum.cz
Clipping
Stentem asistovaný coiling
Coiling aneurysmatu