Klíčová slova
skluz proximální femorální epifýzy * coxa vara adolescentium * epifyzeodéza * vícerovinná korekční femorální osteotomie * femoroacetabulární impingement
Summary
Chládek, P., Trč, T. Coxa vara adolescentium Slipped capital femoral epiphysis – coxa vara adolescentium – is a hormonally determined disease, which may lead to permanent consequences in the form of early coxarthrosis, sometimes up to disability in the young adulthood, if wrongly or lately dia-gnosed. In the clinical picture chronic or acute groin pain is typical, but thigh or knee pain may be misleading. In order to put up the diagnosis an x-ray of both hips in two projections (anteroposterior and „axial“) is essential.
Therapeutically in the case of acute overlaps we endeavour to achieve a reposition and epiphyseodesis, in the case of chronic overlaps (over 30° in one of the planes) we solve the condition through multi-plane corrective osteotomy with the effort to achieve the correct position of the epiphysis. Anyhow the patient is endangered by coxarthrosis – namely through the mechanism of femoroacetabular impingement – the mechanic conflict between the wrong form of the femoral head and the margin of the fossa.
Key words
slipped capital femoral epiphysis * coxa vara adolescentium * epiphyseodesis * multi-plane corrective femoral osteotomy * femoroacetabular impingement
Coxa vara adolescentium (též skluz proximální femorální epifýzy) je získaná vada kyčelního kloubu, kdy u hormonálně stigmatizovaných pacientů dochází zpravidla k postupnému skluzu hlavice femuru mediodorzálním směrem. První popis choroby pochází z roku 1572 (Ambrois Paré), z našich autorů podal přesný popis Karel Maydl (1897).
Výskyt a etiopatogeneze
Onemocnění se vyskytuje mezi 10. a 15. rokem věku, u dívek průměrně o 1–2 roky dříve než u chlapců. Oboustranné skluzy bývají v 25 % případů, u chlapců je afekce dvakrát až čtyřikrát častější než u děvčat. Epifyzeolýza se typicky vyskytuje u těchto somatotypů:
– Fröhlichova adiposogenitální dystrofie (relativní nedostatek gonadotropinů), – děti normostenické, spíše štíhlé, rychle rostoucí (převaha somatotropinu).
Vyvolávajícím faktorem jsou endokrinní poruchy (růstový hormon, hormony štítné žlázy a hormony pohlavní), při kterých dochází ke strukturálním změnám v růstové ploténce – desorganizace od vrstvy proliferujících buněk směrem k metafýze. Objevují se v ní trhliny, chrupavka je rozvlákněna a její ostrůvky se dostávají až do metafýzy. Ta je pak zejména v její dorzální části mechanicky oslabena, dochází k její kompresi a epifýza se sklání dorzálně a mediálně. Ke sklonu se po dosažení kritické hodnoty (sklon kolem 30 stupňů) nebo náhodným i drobným úrazem přidá skluz epifýzy (ten probíhá mezi vrstvou hypertrofických buněk a vrstvou kalcifikované chrupavky).
Klasifikace
Klasifikace skluzu proximální femorální epifýzy je chronologická a radiologická. Chronologická klasifikace hodnotí trvání skluzu: a) akutní skluz – náhle vzniklá bolest při nevelkém úrazu, b) chronický skluz – bolestivost, kulhání a omezení pohybů se objevují poznenáhlu, anamnéza trvá několik měsíců, c) akutní skluz na chronickém podkladě – někdy se vyčleňuje tento typ tam, kde jsou akcentovány akutní obtíže, na rtg jsou však již přítomny výrazné chronické změny.
Radiologická klasifikace (hodnotí stupeň skluzu epifýzy): I. stupeň – skluz do 30° II. stupeň – skluz 30°–70° (v kterékoli rovině – frontální či sagitální) III. stupeň – skluz nad 70° (v jedné nebo obou rovinách) (Obr. 1, 2).
Diagnóza
Prvním klinickým příznakem bývá intermitentní bolest v třísle, hýždi, na stehně, doprovázená kulháním. Méně často je prvním a jediným příznakem bolest kolene (tato skutečnost je ale o to závažnější, že vede často k pozdnímu stanovení diagnózy). Je-li přítomen akutní skluz, vzniklá bolest je jako při zlomenině, předchorobí bolestí v oblasti kyčelního kloubu může chybět. Při klinickém vyšetření nalézáme oslabené pelvifemorální svaly s pozitivním Trendelenburgovým příznakem, adduktory bývají naopak hypertonické.
Může být již přítomen zkrat postižené dolní končetiny, stavu však většinou dominuje omezení hybnosti – vázne zejména vnitřní rotace, abdukce, též extenze. S narůstajícím skluzem se dolní končetina staví do zevní rotace a addukce, flektovat kyčel lze pouze při současné abdukci (Drehmanovo znamení). Pro stanovení diagnózy a zhodnocení stupně skluzu je rozhodující rentgenologické vyšetření kyčlí – nativní předozadní a boční snímek v Lauensteinově projekci (tzv. „axiál“). Při podezření na skluz hlavice se nikdy nespokojíme pouze s předozadním snímkem.
V počátečních stadiích můžeme najít pouze rozšíření růstové ploténky nebo osteoporózu krčku, později pak již skluz epifýzy v naprosté většině případů dorzálně a mediálně, často již s produktivními změnami na krčku. CT vyšetření provádíme vzácně, a to pouze tehdy, nejsme-li si jisti perzistencí růstové ploténky (před event. Dunnovou osteotomií). Sonografické vyšetření má pomocný význam, ale s jeho pomocí můžeme diagnózu epifyzeolýzy též stanovit – reaktivní synovialitida, posun epifýzy oproti přední straně krčku dorzálně.
Terapie
Léčba skluzu hlavice kosti stehenní závisí na 2 faktorech – stupni skluzu a délce trvání skluzu. Repozici indikujeme pouze u akutních skluzů tam, kde od začátku choroby neuplynuly více než 2 týdny a je-li skluz větší než 20°. Repozici pak provádíme v celkové anestézii pod rtg zesilovačem, nejlépe v abdukci, posléze ve flexi a vnitřní rotaci v postiženém kyčelním kloubu. Možná, avšak zdlouhavější a zpravidla méně účinná je postupná repozice trakcí na lůžku v abdukci a flexi v kyčli. Léčba reziduálního skluzu: skluz do 20°, resp. 30°, ponecháváme a provádíme epifyzeodézu.
Epifýzu fixujeme in situ nejlépe 1 spongiózním šroubem s krátkým závitem a 1 Kirschnerovým drátem. U dívek pod 10 let věku a u chlapců pod 12 let věku dáváme přednost samotným Kirschnerovým drátům z obavy před následným zkrácením operované končetiny. U středních skluzů do 50° až 70° provádíme korekční femorální osteotomii (Obr. 3, 4). Osteotomii provádíme nejlépe intertrochantericky – valgizační, flekční, event. rotační. Velikost korekce je dána velikostí skluzu.
Tuto operaci můžeme provést současně s epifyzeodézou (ImmhäuserWeber) nebo následně (je-li růstová ploténka zaniklá – Southwick). U těžkých reziduálních skluzů nad 70° je řešení obtížné – v úvahu přichází osteotomie krčku s repozicí epifýzy (Dunn, Martin). Nutným předpokladem pro výše uvedenou operaci je perzistence růstové ploténky; i tak je ale tato operace zatížena častou komplikací – avaskulární nekrózou epifýzy – a její indikace je značně delikátní.
Možná, ale zdaleka ne tak účinná je i ablace prominující části metafýzy na přední straně krčku (Heymann, Herndon). Tato choroba může mít dva typy komplikací – oba velmi závažné. První z nich je avaskulární nekróza epifýzy – při poškození krčkových cév při násilné repozici epifýzy, vyústí v časnou koxartrózu. Druhá komplikace – nekróza kloubní chrupavky (chondrolýza, laminární koxitida) – je vyvolaná zpravidla násilnou repozicí a dlouhodobou imobilizací, vyústí ve fibrózní ankylózu kyčle.
Závěr
Skluz proximální femorální epifýzy je onemocnění způsobené hormonální dysbalancí, při němž je postižena proximální epifyzární růstová ploténka a metafýza kosti stehenní. Pro diagnózu je kromě klinického nálezu (ke kterému patří i izolovaná bolest kolena) nezbytné rtg vyšetření v předozadní a Lauensteinově projekci. U akutních skluzů se snažíme o repozici a epifyzeodézu, u chronických skluzů mírného stupně provádíme epifyzeodézu in situ, u středních skluzů (30° až 70°) korekční femorální osteotomii.
U těžkých skluzů pak přichází v úvahu osteotomie krčku kosti stehenní s rizikem avaskulární nekrózy epifýzy. Skluz proximální femorální epifýzy je významnou preartrotickou deformitou. Zejména nekorigované skluzy hlavice pravidelně vyústí v časnou koxartrózu. Tato vzniká jako modelový příklad femoroacetabulárního impingementu – onemocnění charakterizovaného mechanickým konfliktem mezi jamkou kloubní a nesprávným tvarem hlavice a krčku kosti stehenní.
MUDr. Petr Chládek, doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie e-mail: petr.chladek@fnmotol.cz
Literatura
1. BECK, M., KALHOR, M., LEUNIG, M., GANZ, R. Hip Morphology Influences the Pattern of Damage to the Acetabular Cartilage: Femoroacetabular Impingement as a Cause of Early Osteoarthritis of the Hip. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87, p. 1012– 1018.
2. DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha : Grada Publishing, 2005.
3. GANZ, R., PARVIZI, J., BECK, M., LEUNIG, M., et al. Femoroacetabular Impingement: a Cause for Osteoarthritis of the Hip. Clin Orthop Relat Res, 2003, 424, p. 112– 120.
4. CHLÁDEK, P., TRČ, T. Femoroacetabulární impingement syndrom – preartróza kyčelního kloubu. Acta Chir orthop Traum čech, 2007, 74, p. 354–358.
5. PFIRRMANN, CWA., PETERSILGE, CA. Imaging of the Painfull Hip and Pelvis. In von SCHULTHESS, GK., ZOLLIKOFER, CL., HODLER, J. Musculosceletal Diseases – Diagnostic Imaging and Interventional Techniques. 37th International Diagnostic Course in Davos. Italia, Springer Verlag, 2005.
6. TOENNIS, D. Congenital Dysplasia and Dislocation of the Hip Joint. Berlin Heidelberg New York : Springer-Verlag, 1980.