SUMMARY
Sepsis is one of the leading causes of death of the critically ill patients hospitalized at intensive care units (not including the coronary care units). The sepsis has an increasing incidence. Specific, targeted treatment that would be effective has yet to be found.
Jeden ze způsobů urgentní léčby pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem je CPFA (Coupled Plasma Filtration Adsorption) neboli vázaná filtrační adsorpce plazmy. CPFA je metodou, která se používá na dvou místech v ČR, a to v Praze-Motole a v H avířově. Metoda vyžaduje připojení pacienta na mimotělní oběh, proto je nutné zajištění cévního přístupu zavedením hemodialyzačního katétru a také celkovou monitoraci na JIP či ARO. Na narůstajícím výskytu těžké sepse se podílí kupříkladu četnost invazivních vyšetření, jistou predispozicí je věk, rezistence na širokospektrá ATB a nozokomiální nákazy.
Přístroj používaný k této metodě je mobilní samostatná jednotka, jež se využívá také při jiných intermitentních či kontinuálních eliminačních metodách. Lze na něm provádět kupříkladu plazmaferézu, hemoperfuzi, CVVHDF, CVVHF, SCUF a další. Set je dodáván firmou ve speciálním plastovém obalu. Během proplachu a přípravy se přístroj automaticky testuje. Celý proces a obsluhu zajišťuje zaškolený personál.
Princip CPFA
Tato metoda používá plazmový filtr k separaci plazmy z krve. Plazma následně prochází přes zásobník, ve kterém se adsorbuje značné množství zánětlivých a protizánětlivých mediátorů. Kapsle je naplněna resinem, což je mikroporézní látka na bázi aktivního uhlí. Poté se očištěná plazma vrací zpět do pacienta. Po prvním stupni očištění následuje v sérii hemofiltrace, která zajišťuje očištění konvekcí včetně rovnováhy vody, kyselin a zásad.
Náš první pacient
Tuto terapii jsme poprvé aplikovali v roce 2007 u 34leté pacientky, trpící již řadu let onemocněním SLE (systémový lupus erytematodes) s projevy postižení kloubů, jater, perikardu, ledvin, cyanózou prstů, s rozvíjejícím se septickým stavem. Lupus je autoimunitní onemocnění, je závažné a bez léčby prakticky smrtelné. Přibližně 20 % případů se projeví v dětství, ženy jsou častěji postiženy než muži. Naše pacientka měla při přijetí již 3 dny trvající teploty, trpěla průjmy, bolestmi svalů, kloubů, slabostí, zhoršeným dýcháním, defekty v dutině ústní. Nebyla schopna příjmu potravy ani tekutin.
Objektivní vyšetření: hypotenze, febrilie (39,0 °C), tachykardie, slabost, somnolentní, rozsáhlé defekty v dutině ústní, cyanóza prstů, bolestivost v krajině břišní. DKK bez otoků.
Laboratorně: renální a jaterní selhání, vzestup zánětlivých markerů, známky koagulopatie. U pacientky byla provedena vyšetření srdce a plic, USG břicha, neurologické vyšetření s lumbální punkcí, odběry krve a biologického materiálu na biochemii, hematologii, sérologii, mikrobiologii.
Léčba: byla zahájena konzervativní terapie podáváním ATB, antivirotik, antimykotik, bolusy kortikoidů, aplikace infuzní terapie – v rámci hemodynamické resuscitace. V důsledku progrese laboratorních výsledků a progrese celkového stavu pacientky bylo přistoupeno k terapii CPFA. Po zavedení akutního hemodialyzačního katétru a přípravě přístroje byla zahájena CPFA v trvání 8 hodin. Celkem proběhly 2 terapie, které pacientka tolerovala velmi dobře. Nevyskytly se žádné komplikace – ani po zavedení katétru, ani po napojení na extrakorporální oběh. Sledované vitální funkce byly v normě. Po provedených terapiích došlo ke zlepšení laboratorních parametrů i celkové stabilizaci stavu pacientky.
Závěr
U pacientky se jednalo o těžkou sepsi s počínajícím multiorgánovým selháním a terapie CPFA v kombinaci s klasickou léčbou vedla ke zlepšení stavu. CPFA je zaměřena na eliminaci prozánětlivých a protizánětlivých mediátorů, cytokinů a chemokinů, v rámci léčby dochází ke zlepšení hemodynamiky – srdečních a respiračních parametrů. Včasné použití metody v průběhu sepse i bez renální indikace je důležité. Je také nutné zvážit prospěch metody a potenciální rizika spojená se zavedením katétru, systémovou koagulací. V neposlední řadě je třeba mít zaškolený personál a technické vybavení.
O autorovi: Renáta Doušová, MOJIP NsP Havířov (rdousova@atlas.cz)