Nádory tlustého střeva jsou nejčastějším zhoubným onemocněním trávicího traktu. V 90 % případů se vyskytují ve vyšším věku nad 50 let. Celoživotní riziko onemocnění nádorem kolorekta se počítá kolem 2 – 4 procent. Jen asi u 5 – 10 procent případů se může jednat o dědičnou formu, kdy se nádory tlustého střeva vyskytují v rodinách ve 2 a více generacích po sobě jdoucích pokrevních příbuzných a onemocnění se projeví v nižším věku, nejčastěji do 45 let. V tomto případě se může jednat o dědičný nepolypózní kolorektální karcinom (HNPCC).
Za predispozici k nádorovému onemocnění tlustého střeva je zodpovědná mutace v některém z 5 dosud poznaných genů: hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2 a hMSH6. Jedná se o tzv. DNA reparační geny, které mají za úkol opravu chyb, které vznikají při replikaci DNA.
V každé somatické buňce je přítomen každý gen dvojmo, ve dvou alelách. Jedna pochází od otce, druhá od matky. Gen je určitá část dvoušroubovice DNA, podle které se tvoří určitý protein s danou funkcí v buňce. Je-li mutován, tvoří se protein s porušenou funkcí. U dědičné formy nádorů tlustého střeva člověk zdědil z předchozí generace mutaci v jedné alele některého z uvedených genů a tuto mutaci nese v každé buňce těla. Určitý zásah do genomu buňky může vyřadit z činnosti i druhou alelu genu a poškodit tak jeho funkci. Asi u 90 % rodin s HNPCC, kde byla nalezena mutace, se jedná o zárodečnou mutaci v hMLH1 a hMSH2 genech. Mutace v ostatních 3 genech jsou vzácné. Mutovaný gen se dědí do další generace v poměru 1 : 1 stejně pro obě pohlaví.
Celoživotní riziko onemocnění nádorem kolorekta se u nositelů těchto mutací pohybuje kolem 80 %, je tady asi 20krát vyšší než u ostatní populace. Vysoké je i riziko vzniku sekundárního nádoru tlustého střeva. Zvýšené riziko je i pro některé další malignity, častěji se v rodinách s rizikem kolorektálního karcinomu vyskytují i nádory endometria, vaječníků, žaludku, tenkého střeva, močového traktu, hepatobiliárního systému a pankreatu.
Genetické poradenství
Prevence a časná detekce nádorového onemocnění je zatím jediným řešením, které může prodlužit přežití. Při vyhledávání osob s rizikem onemocnění kolorektálním karcinomem může pomoci genetické poradenství. Genetika se výrazně dostává v onkologii do popředí díky objevům nových genů, které při určité mutaci mohou predisponovat člověka k nádorovému onemocnění.
Genetik sestaví s pacientem podrobný rodokmen nejméně 3 generací zdravých i nemocných příbuzných ze strany matky i otce. Zaznamená se zhoubné nádorové onemocnění, věk při diagnóze a při úmrtí pacienta. Informace o onkologických onemocněních členů rodiny je třeba ověřit z lékařských zpráv. Na základě informací o rodinném výskytu nádorů je možné odhadnout riziko a případně se rozhodnout o vhodnosti molekulárně genetického vyšetření. To může při nalezení mutace v příslušném genu potvrdit dědičnou formu. Provádí se jen u indikovaných případů po pohovoru pacienta s lékařem i psychologem a po podepsání informovaného souhlasu. Indikacemi k testování je výskyt nádorů kolorekta u dvou a více příbuzných 1. a 2. stupně, výskyt i jiných nádorů v rodině nebo kolorektální karcinom u pacienta do 45 let věku.
Testování
Testy se provádějí z krve nejprve u pacienta. Najde-li se určitá mutace u pacienta, je možné stejnou mutaci pak hledat i u zdravých příbuzných v riziku – opět po konzultaci v genetické poradně. S výsledky testování je zacházeno jako s důvěrnou informací. Avšak ani na základě negativních výsledků molekulárně genetického vyšetření u pacienta nelze vyloučit dědičnost onemocnění. Je možné, že mutace nebyla nalezena proto, že detekční metody nejsou stoprocentně senzitivní nebo mutace nebyla ve vyšetřované oblasti genu nebo onemocnění je způsobeno mutací v jiném, dosud neznámém genu.
V Masarykově onkologickém ústavu v Brně funguje více než dva roky genetické poradenství. Prošlo jím téměř 70 rodin s podezřením na HNPCC, z nichž bylo geneticky testováno 18 rizikových pacientů. Testování bylo provedeno na 1. LF UK v Praze. Mutace byla nalezena u 5 pacientů, a to v hMLH1 genu u 4 pacientů, v hMSH2 u 1 pacienta.
Postup v případě pozitivních výsledků
Na základě genetického vyšetření je navržen další postup. U osob s vysokým rizikem se doporučuje kolonoskopické vyšetření v 1 – 3letých intervalech od 20–25 let. Je možné každoroční vyšetření krve ve stolici, v rodinách s výskytem nádorů žaludku je vhodná gastroskopie od 35 roků, u žen pak gynekologické vyšetření od 25 – 30 let včetně transvaginálního ultrazvukového vyšetření. Některá pracoviště dokonce navrhují i profylaktickou hysterektomii a ovarektomii po skončení reprodukce, diskutuje se i o profylaktickém odstranění tlustého střeva, což je možné řešení vzhledem k celoživotnímu vysokému riziku.
Je vhodné dodržovat obecné preventivních zásady, což znamená zvýšit obsah ovoce a zeleniny ve stravě, snížit obsah tuků, spotřebu masa, uzenin a kořeněných jídel, mít dostatek pravidelné fyzické aktivity, omezit kouření a konzumaci alkoholu. Nelze podcenit ani přístup osoby k psychické zátěži.
Náklady na genetické testování jsou velmi vysoké a jsou využívány finanční zdroje z výzkumných projektů. Nákladné je i sledování osob v riziku, přesto léčba pokročilého onkologického onemocnění je nesrovnatelně nákladnější. Nicméně časný záchyt a případná včasná léčba jsou jedinou možností záchrany života – a to jsou smyslem naší práce. n
