Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Geriatrická klinika
IPVZ, Praha, Subkatedra gerontologie a geriatrie
Klíčová slova
delirium • epidemiologie • diagnóza • nefarmakologická intervence • farmakoterapie
Úvod
Delirantní stav (podle starší terminologie akutní stav zmatenosti, akutní amentní stav) je nejčastější neuropsychiatrická komplikace u hospitalizovaných nemocných vysokého věku. Vzniká náhle a ohrožuje pacienta řadou zdravotních komplikací. Z dlouhodobého pohledu zhoršuje funkční stav a soběstačnost, zvyšuje celkovou mortalitu a některé studie potvrzují i možný přechod do demence v následujících letech. Včasným rozpoznáním je možné tyto nepříznivé důsledky omezit a zlepšit prognózu nemocných. Cílem článku je poskytnout aktuální informace o diagnostice, léčbě a prevenci deliria u seniorů.
===== Výskyt deliria =====
S delirantními stavy ve stáří se setkávají především lékaři akutních oddělení nemocnic. U 15–30 % nemocných nad 65 let jsou příznaky deliria přítomny již při přijetí do nemocnice. V průběhu hospitalizace při pečlivém monitorování lze zachytit delirium celkem u 30–60 % geriatrických nemocných, na jednotkách intenzívní péče dokonce u 61 % (viz Obr. 1). Vysoký je výskyt delirantních stavů po chirurgických výkonech, především po rozsáhlých nitrohrudních, nitrobřišních a ortopedických operacích a u polytraumat (40–60 % nemocných). U malých chirurgických výkonů (např. operace katarakty) nepřesahuje výskyt 5 %.
V běžné populaci starších osob v komunitě je prevalence deliria 1–3 %. To potvrzují i naše sledování u klientů domácí péče v pražské populaci, kde prevalence deliria činila 3,5 %.
Rizikovou populací jsou pacienti s demencí, u nichž se delirium objevuje v závažnějších fázích onemocnění u 20–40 %. Podobně u terminálně nemocných lze delirium diagnostikovat až v 80 %.
Diagnostická kritéria
a klasifikace deliria
Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) a Klasifikace Americké psychiatrické asociace (DSM-IV) definují delirium jako přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem, vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby nebo poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku (Tab. 1 a Tab. 2). V klinickém obraze nacházíme současně: kvalitativní poruchy vědomí a pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emotivity i afektu a poruchy schématu spánek- -bdění.
Příznaky deliria nastupují rychle, obvykle během hodin až dnů. Pro delirium je typické kolísání intenzity příznaků během krátkého časového úseku a ústup příznaků při odeznění vyvolávající příčiny. Přestože diagnostická kritéria zdůrazňují krátké trvání a reverzibilitu symptomů, mohou zejména u starších nemocných přetrvávat týdny i měsíce. Vzácně byl popsán i přechod do demence.
===== Příčiny a patofyziologie =====
===== deliria =====
Patofyziologické mechanismy deliria nejsou dosud plně prozkoumány. Delirium představuje globální reakci mozku na nespecifické podněty, které přesahují jeho adaptační schopnosti. Topograficky jsou zapojeny korové i podkorové struktury mozku. V poruše vědomí hraje významnou roli ascendentní retikulární aktivační systém CNS v mozkovém kmeni, který za normálních podmínek zajišťuje přehodnocování podnětů ze zevního prostředí přicházejících aferentními drahami a má integrační funkci na vigilitu. Konstantně lze nalézt mnohočetnou neuromediátorovou poruchu, především přechodný deficit acetylcholinu. Uplatňuje se i dysbalance hladin dopaminu, serotoninu, kyseliny gama-aminomáselné a dalších látek ze skupiny cytokinů, excitačních aminokyselin, beta-endorfinů atd. Předpokládá se i porucha permeability neuronální membrány při dysbalanci elektrolytů nebo hypoxémii.
V etiologii deliria dominují ve stáří:
– ˛somatické příčiny. Jde především o akutní onemocnění, jako jsou celkové infekce (nejčastěji uroinfekce, pneumonie, erysipel) a metabolické poruchy (akutní dehydratace, dysbalance elektrolytů – natria, kalia, kalcia a magnézia, porucha acidobazické rovnováhy, dekompenzace diabetu, jaterní nebo renální selhání), hypoxémie jakékoli etiologie;
– onemocnění CNS. K deliriu jsou náchylní nemocní s organickým onemocněním mozku, například pacienti s demencí, po cévní mozkové příhodě, s mozkovým tumorem, po úrazu hlavy atd.;
– fyzický a psychický dyskomfort. Bolestivé stavy, pooperační stavy, spánková deprivace, retence moči atd.
– delirium vyvolané farmaky a návykovými látkami tvoří velmi významnou skupinu delirií (15–30 %). Nejčastěji jde o psychofarmaka, léky s anticholinergním účinkem (spazmolytika, antiparkinsonika, tricyklická antidepresíva) a další léčiva, viz Tab. 3. Vyloučit je třeba i užívání návykových látek (alkohol, psychofarmaka);
– poruchy termoregulace, jako například přehřátí, horečnaté stavy, hypotermie;
– situační faktory, zvláště u osob s již porušenou mozkovou funkcí mohou přispívat k rozvoji delirantního stavu. Příkladem může být úmrtí blízké osoby, změna pečovatele, neshody s blízkou osobou nebo pečovatelem, přemístění – delirium jako součást maladaptačního syndromu při hospitalizaci, překladech mezi jednotlivými odděleními, přestěhování do domova důchodců apod.
U většiny starších pacientů můžeme identifikovat současně několik příčin či stavů přispívajících ke vzniku deliria. Hovoříme o deliriu multifaktoriální etiologie. Například u pooperačního stavu bolest, účinky farmak, hypoxémie v důsledku anemizace, peroperační hypotenze, dysbalance elektrolytů, imobilizace, změna prostředí a režimu. Velmi častá je kombinace CNS postižení se somatickou příčinou a situačními faktory.
Rizikové faktory deliria
Umožňují identifikovat nemocné s vysokým rizikem výskytu deliria. U těchto pacientů je možné uplatnit cíleně intervenční postupy, které sníží jak výskyt, tak závažnost delirantního stavu. Metaanalýza výsledků více než 100 klinických studií identifikovala tyto nezávislé rizikové faktory: věk nad 80 let, demence a mírná kognitivní porucha, porucha vnitřního prostředí, deprese, senzorické poruchy (nekorigovaná porucha zraku), polypragmazie, akutní infekce, malnutrice, permanentní katétr, polymorbidita a dysabilita.
===== Klinický obraz deliria =====
Náhlý vznik globální kognitivní poruchy u premorbidně kognitivně intaktních osob nebo její zhoršení u pacientů s demencí (tzv. delirium nasedající na demenci) nasvědčuje diagnóze deliria. Nemocný se nedokáže soustředit a cílit pozornost. Typické jsou poruchy paměti a myšlení, kdy nemocný ztrácí souvislosti, řeč je inkoherentní, ztrácí logiku i stavbu, odpovědi jsou nepřiléhavé a neodpovídají realitě. Psychomotorické tempo bývá urychlené, někdy nemocný vykonává neúčelné pohyby. Bývá porucha myšlení a časová a místní dezorientace. Pacient nedokáže rozpoznat nevhodnost nebo nebezpečnost svého jednání. Na celou epizodu bývá částečná nebo i úplná amnézie.
Pokud dominuje psychomotorický neklid a agitovanost, hovoříme o hyperaktivní formě deliria. Často se objevuje po vysazení návykových látek a u farmakogenních delirií. Útlum, apatie, spavost, letargie, v některých případech až sopor, jsou typické pro hypoaktivní delirium. Až v polovině případů však jsou přítomny v průběhu deliria příznaky hyperi hypoaktivní a hloubka poruchy vědomí i psychomotorické aktivity kolísá. Hovoříme o smíšené formě deliria. U některých nemocných příznaky nenaplňují diagnostická kritéria – jde o subsyndromální delirium. Novější studie prokazují, že tyto neúplně vyjádřené formy však mohou být pro nemocného stejně rizikové, a proto jim musíme věnovat dostatečnou pozornost.
Často se objevují psychiatrické symptomy: halucinace, především vizuální a prchavé bludy, na něž nemocný reaguje vokální (křik, pláč, nadávání, volání o pomoc) nebo motorickou produkcí (neúčelné automatismy např. svléká postel, trhá plenkové kalhotky, opouští lůžko nebo oddělení). Objevují se i poruchy emotivity obvykle krátkodobé a kolísající intenzity (zlost, euforie, podrážděnost či naopak úzkost, strach, deprese nebo apatie). Poruchy rytmu spánek-bdění jsou pravidlem. Málo se myslí na to, že delirium je doprovázeno také neurologickými poruchami (poruchy koordinace, ataxie, tremor, ložiskové motorické výpadky, fatická porucha) a poruchami vegetativními (tachykardie, pocení, mydriáza, kolísání krevního tlaku apod.). Všechny tyto poruchy ohrožují delirujícího pacienta komplikacemi (úraz, poranění).
Delirium se může vyskytovat kdykoli během dne. U některých nemocných pozorujeme vznik deliria v časných večerních hodinách se soumrakem, tzv. „sundowning fenomén“, častá jsou deliria noční. Jako samostatnou klinickou jednotku někdy vyčleňujeme delirium u umírajících (až u 80 % nemocných v období bezprostředně předcházejícím smrti). Nacházíme zhoršenou pozornost, koncentraci, apatii a sníženou vigilitu, jindy jsou přítomny hyperaktivní formy. Není jednoty, zda tyto příznaky mají být posuzovány jako „fyziologický“ doprovod fáze umírání nebo jako delirium „nasedající“ na terminální stav.
Délka trvání delirantního stavu extrémně kolísá od několika hodin do několika týdnů. U většiny nemocných, kde vyvolávající příčinou je akutní onemocnění, ustupuje delirum do několika dní až týdne. To platí především u nemocných po chirurgických výkonech a u farmakogenních delirií. U interně nemocných zejména s postižením CNS bývá delirium protrahované, i několik týdnů až měsíců. U těchto nemocných bývá návrat kognitivních funkcí k premorbidní úrovni nejistý.
Delirium je nepříznivým prognostickým faktorem. Delirantní stav významně narušuje schopnost pacienta chápat běžnou realitu a orientovat se v prostředí, zhoršuje jeho spolupráci a ohrožuje ho úrazem, zhoršením somatického onemocnění až smrtí. Celkově mají nemocní s deliriem zvýšenou mortalitu, prodlouženou dobu hospitalizace, zvýšenou pravděpodobnost dlouhodobého umístění v ústavu, zhoršený funkční stav. Čím závažnější a protrahovanější delirium, tím horší prognóza.
Nutné je správně a včas delirium diagnostikovat. Mortalita nemocných s nerozpoznaným deliriem byla v nedávné kanadské studii dvojnásobná ve srovnání se skupinou s diagnostikovaným a léčeným deliriem.
Diagnóza a diferenciální
diagnóza
Pro rozpoznání deliria a zhodnocení jeho závažnosti je vhodné používat standardizované škály. Nejčastěji se v zahraničí užívá CAM (Confusion Assessment Method) (Tab. 4). Byla vyvinuta pro zlepšení rozpoznání deliria středním zdravotnickým personálem na akutních odděleních nemocnic. Je vhodná především pro rozpoznání hyperaktivních forem. Pacienta vyšetřujeme opakovaně, abychom zachytili kolísání hloubky/přítomnosti deliria.
Při vyšetření pacienta se zaměřujeme především na kognitivní funkce:
Pozornost: nejčastěji použijeme vyjmenování dnů v týdnu nebo měsíců v roce pozpátku, počítání od 20 do jedné, odečítání sedmičky od čísla 100.
Orientace: časem (datum, den v týdnu, denní doba a čas), místem, vlastní osobou.
Paměť: hodnotíme krátkodobou paměť, například schopnost vybavit si po několika minutách jednoduchou adresu, opakovat několik za sebou jdoucích čísel nebo slov.
Myšlení: schopnost abstraktního myšlení (vysvětlení přísloví, určení podobností nebo rozdílů mezi slovy např. omyl-lež, řeka- -jezero).
Osvědčil se nám i jednoduchý test kreslení hodin (na prázdný list papíru nakreslit ciferník, číslice a zakreslit požadovanou hodinu), hodnotící komplexně výkon nemocného – paměť, pozornost a zrakově- -prostorové schopnosti. Lze použít i Mini Mental State Exam (MMSE).
Diferenciální diagnóza zahrnuje akutní psychózu, demenci, především demenci s Lewyho tělísky, depresi s agitovaností nebo psychotickými symptomy, úzkost/panickou ataku, akutní fyzický dyskomfort (silná bolest, retence moči, dušnost), afázii, epilepsii, intoxikaci psychotropními látkami atd. Vyšetření je cílené podle klinických projevů a zaměřeno na identifikaci příčinných faktorů. V algoritmu postupujeme podle kroků uvedených na Obr. 2.
Léčba deliria
===== Nefarmakologická opatření =====
n ˛Léčba vyvolávající příčiny a zajištění optimálních metabolických podmínek (nutrice, hydratace, oxygenace).
– Obecná podpůrná opatření – nekonfliktní přístup, přiměřená stimulace, pravidelný režim, reorientační techniky, zabránění poranění, zvýšený dohled. CAVE: kurtování a fyzické omezování prohlubuje delirium a zvyšuje riziko úrazu!
Efektivita preventivních opatření u hospitalizovaných seniorů byla prokázána randomizovanými kontrolovanými studiemi. Většího efektu bylo dosahováno na chirurgických než na interních odděleních. Hlavní opatření snižující výskyt deliria a zkracující trvání již přítomného deliria jsou následující (tzv. proaktivní geriatrický režim):
1. optimalizace CNS funkce (vnitřní prostředí, zevní podmínky);
2. vysazení anticholinergně působících léků a podle možnosti i léků s CNS účinkem;
3. monitorování bolesti a její dostatečná léčba, minimum bolestivých intervencí;
4. dostatečný a kvalitní spánek, udržení biologické rytmicity spánek-bdění, přes den denní světlo + aktivita, v noci klid + tma (noční lampa);
5. aktivní hydratace (snížení pocitu žízně ve stáří), sledování příjmu tekutin, parenterální doplnění možné i subkutánně;
6. sledovat vyprazdňování (retence moči, stolice);
7. optimalizace příjmu potravy a stavu výživy;
8. zákaz používání fyzických omezení (kurtování, postranice u lůžka);
9. včasná mobilizace, přiměřená fyzická aktivita;
10. vhodná senzorická stimulace pacienta, kompenzace senzorických defektů (odstranění cerumen, brýle, naslouchadlo, osvětlení, komunikace);
11. emočně orientovaná péče.
Farmakologická léčba
K farmakologické léčbě se uchylujeme jen při selhání nefarmakologických postupů u hyperaktivních delirií, jestliže je pacient nadměrně agitovaný nebo agresívní, nebezpečný sobě nebo okolí. Léčíme co nejnižšími dávkami léků, co nejkratší dobu obvykle do ústupu deliria. Nezapomínáme, že jde pouze o symptomatickou nikoli kauzální léčbu.
Současné léčebné možnosti u delirií jsou založeny především na klinických zkušenostech (kazuistická sdělení, otevřené studie). Existuje jen málo vědeckých důkazů pro jednotlivá farmaka. Průkaz účinnosti byl podán pouze pro haloperidol, chlorpromazin a mianserin a krátkodobě působící benzodiazepin, flumazenil (účinnost srovnatelná s haloperidolem). V současné době probíhají studie s atypickými neuroleptiky.
Delirium u somatických chorob: Lékem volby jsou neuroleptika. Nepoužíváme klasická neuroleptika zatížená mnoha nežádoucími účinky (NÚ), ale neuroleptika atypická, event. incisívní. Lékem volby je tiaprid v dávce 100 mg 3–4krát denně, který má velmi dobrý pacifikující efekt, nevyvolává větší útlum ani extrapyramidové symptomy. Z dalších léčiv preferujeme melperon (25–50 mg 2–4krát denně), eventuálně i haloperidol (0,25–1 mg 2–4krát denně). Doporučujeme p. o. podání, vhodná je kapková forma (tiaprid, haloperidol) umožňující titraci dávky. Při nutnosti rychlého zklidnění přistupujeme k i. m. nebo i. v. aplikaci (tiaprid, haloperidol). Dávku je možné opakovat po 30–60 minutách do zklidnění. Monitorujeme extrapyramidové příznaky (především haloperidol). Je možné použít také sedativně a hypnoticky působící klomethiazol. Vhodný je u večerních a nočních neklidů. Podání lze opakovat po hodině (pozor na NÚ – útlum dechového centra, pokles krevního tlaku a sedaci).
U delirií nasedajících na demenci: nejčastěji indikujeme tiaprid, melperon ve výše uvedené dávce, risperidon (0,5–1,5 mg 1krát denně). Novější práce popisují efekt dalších atypických antipsychotik olanzapinu (2,5–7,5 mg 1krát denně) a aripiprazolu (v registračním řízení). Dosud je s nimi u geriatrických nemocných málo zkušeností. U pacientů s behaviorální poruchou obvykle pokračujeme v dlouhodobé léčbě podle převažující symptomatologie. Preventivní účinek na snížení výskytu delirií a dalších behaviorálních symptomů demence má také léčba inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil, rivastigmin a galantamin).
Delirium vyvolané anticholinergně působícími léky: vysazení vyvolávajícího léku. Podáváme fyzostigmin v dávce 0,5–1 mg i. m. a opakujeme po hodině po dobu 2–8 hodin. Neklid a úzkost lze tlumit benzodiazepiny p. o., např. oxazepam (5–15 mg), lorazepam (0,5–2 mg), alprazolam (0,25–2 mg). V případě potřeby parenterálního i. m., i. v. nebo rektálně: diazepam 5–10 mg (s opatrností pro dlouhý poločas). Alternativou benzodiazepinů jsou neuroleptika tiaprid nebo melperon. Po ústupu příznaků je možno léčbu ukončit.
Delirium při vysazení návykových látek (benzodiazepinů, alkoholu): lékem volby jsou benzodiazepiny p. o., i. m. nebo i. v. (alprazolam, oxazepam, lorazepam) nebo tiaprid každé 4–6 hodin, postupně velmi pomalu redukovat k vysazení. U alkoholického deliria se osvědčuje také klomethiazol. Vhodné v této indikaci je podání thiaminu 100 mg 3krát denně.
===== Literatura =====
1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry, 1999, 156, p. S1–S20.
2. GAGNON, P., ALLARD, P., MASSE, B., DESERRES, M. Delirium in a terminal cancer: A prospective study using daily screening, early diagnosis, and continuous monitoring. J Pain Sym Mng, 2000, 19, p. 412–426.
3. HORÁČEK J., ŠVESTKA J. Delirium. In HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. (Eds), Psychiatrie. Praha : Tigis, 2002, s. 296–297.
4. INOUYE, SK., van DYCK, CH., ALESSI, CA., et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. Ann Intern Med, 1990, 113, p. 941–948.
5. INOUYE, SK., BOGARDUS, ST., CHARPENTIER, PA., et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospital older adults. N Engl J Med, 1999, 340, p. 669–676.
6. MARCANTONIO, ER., FLACKER, JM., WRIGHT, RJ., RESNICK, N. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc, 2001, 49, p. 516–522.
7. McCUSKER, J., COLE, M., ABRAHAMOWICZ, M., et al. Environmental risk factors for delirium in hospitalised older people. J Am Geriatr Soc, 2001, 49, p. 1327–1334.
8. McNICOLL, L., PISANI, MA., ZHANG, Y., et al. Delirium in the Intensive Care Unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc, 2003, 51, p. 591–598.
9. MEAGHER, DJ., O’HANLON, D., O’MAHONY, E., et al. Use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry, 1996, 168, p. 512–515.
10. O’KEEFE, S., LAVAN, J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc, 1997, 45, p. 174–178.
11. PLEVOVÁ, J., BOLELOUCKÝ, Z. Psychofarmakoterapie vyššího věku, 2. vydání, Praha : Grada Publishing, 2000.
12. SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací. Nástin nosologie. Diagnostika. Praha : Maxdorf Jessenius, 1996, s. 89–94.
13. ŠVESTKA, J. Nová (atypická) antipsychotika 2. generace. Remedia, 1999, 9, s. 3–11.
14. TOPINKOVÁ, E. Delirium ve stáří, jeho rozpoznání, prognóza a léčebné možnosti. Česká Geriatr Rev, 2003, 2, č. 4, s. 32–39.
15. TOPINKOVÁ, E. Účinnost a bezpečnost tiapridu (Tiapridal gtt) v léčbě agitovanosti a neklidu ve stáří. Postmarketingové sledování. Čes a Slov Psychiat, 2002, 98, č. 6, s. 317–322.
16. TOPINKOVÁ, E. Jak správně a včas diagnostikovat demenci. Manuál pro klinickou praxi. Praha : UCB Pharma, 1999, s. 87.
Práce byla podpořena grantem VZ UK
CEZJ 13/98 1111 00001.
e-mail: etopink@vfn.cz
Obr. 1 – Kumulativní výskyt deliria v průběhu hospitalizace u nemocných s demencí a bez kognitivní poruchy
**
