Diagnostika a terapie v oblasti močových cest je doménou urologie. Od minulého století trvá intenzívní vývoj operačních postupů pro léčbu onemocnění močového traktu. Ke sledovaným oblastem patří derivace moči a náhrady močového měchýře při benigních a maligních onemocněních.
Z historie snah o operační korekce močových cest je známo mnoho lékařů. Jmenujme alespoň některé. Již v roce 1852 provedl dr. Simon implantaci močových cest do rekta. Český chirurg Maydl v roce 1894 provedl implantaci trigona močového měchýře do střeva u pacienta s extrofií močového měchýře. Po prvních získaných zkušenostech následovalo zdokonalení operačních postupů. Do medicínské praxe se postupně prosadily antirefluxní implantace bránící zpětnému toku moči z jímacího prostoru v GIT do močovodu a dutého systému ledviny. Dnes existuje množství modifikací. Za významnou je považována metoda podle Laedbettera z roku 1954, který zavedl implantaci ureterů submukózním kanálem stěny měchýře. Velký vliv na pokrok v operační technice měl objev antibiotik a jejich využití po II. světové válce. Pro řešení derivace moči při léčbě maligního onemocnění močového měchýře se osvědčila operační technika podle Brickera, zavedená v roce 1950, později v modifikaci podle Wallace. Tento postup umožňuje derivaci moči separovaně od GIT, v případě nemožnosti zachování přirozených močových cest. Od 70. let tohoto století dominuje trend maximálního zachování močového traktu, snaha zachovat pacientovi kontinenci moči a odbourat tak pooperační potřebu jímacích pomůcek (urinalů).
Indikace, pro které se derivace a náhrady močových cest provádějí, jsou různorodé. Z benigních onemocnění jmenujme svráštělý měchýř při intersticiální cystitidě, svráštělý měchýř (vzniklý po ozáření pro jinou než urologickou malignitu), neurogenní měchýř. Z maligních onemocnění se dominantně jedná o úpravy močových cest po odstranění močového měchýře pro tumor.
Ortotopická a heterotopická derivace moči
Derivace moči je možná ortotopická a heterotopická. Ortotopická derivace moči je charakterizována jímáním moči do rezervoáru, ze kterého se vyprazdňuje fyziologickou cestou (močovou trubicí). Může to být cestou náhrady měchýře střevním segmentem, nejčastěji ileem nebo jinou částí gastrointestinálního traktu, po jeho odstranění. V původních operačních postupech bylo využíváno střevní kličky bez její další úpravy. Později se prokázalo, že lepší výsledky lze dosáhnout při použití detubulizovaného střeva, otevřeného na antimezenteriální straně a sešitého do tvaru dutého orgánu. Tím je zajištěna zvýšená jímací schopnost, tedy dostatečná kapacita. Současně byl odstraněn tonus stěny střevní kličky. Tím se vylepšila kontinence pacientů a ochrana horních močových cest proti případnému vezikoureterálnímu refluxu a proti ascendentním infekcím. Naproti tomu heterotopická derivace znamená odchod moči jinou než fyziologickou cestou. Patří k ní již zmíněná derivace podle Brickera nebo v modifikaci Wallace, u kterých jsou močovody spojeny s orálním koncem exkludované (vyťaté) preterminální kličky ilea a druhý konec střevní kličky je vyšit na kůži pravého podbřišku jako stoma. Na stoma se poté přikládají destičky s jímacími sáčky pro moč (urinaly). Tento typ operace je nejčastějším příkladem inkontinentní derivace moči u pacientů s nemožností provedení ortotopické derivace moče.
Další možností je prostá implantace horních močových cest do GIT. Jedná se o vnitřní kontinentní derivace. K udržení kontinence je využíváno análního svěrače. Modifikací je několik. Ze známějších jmenujme Mainz pouch II. Během tohoto operačního postupu se peroperačně provede úprava oblasti rektosigmatu, zčásti se detubulizuje v podélné ose a sešije se tak, aby vznikl malý pouch. Do jeho vrcholu se submukózně implantují močovody. Pro pacienty to znamená, že přes konečník vyprazdňují jak stolici, tak moč. Ze zkušeností víme, že je možné do značné míry nacvičit separované vyprazdňování moči i stolice. U těchto typů derivací je pozorován častější výskyt infekcí horních močových cest.
Shrneme-li uvedené kontinentní derivace moči, může být anastomóza provedena fyziologickou cestou - napojením nově vytvořeného měchýře ze střevního segmentu na močovou trubici, svedením moči přes močovody do esovité kličky nebo svedením moči přes močovody a segment střeva na přední břišní stěnu s vytvořením suchého stomatu. Pro kontinentní stoma využíváme intususcepce střevní kličky či ileocekální chlopně použitého ileocéka. Kontinentní heterotopické derivace svedené do oblasti břišní stěny musí pacient pravidelně přes stoma cévkovat. Zvolení této varianty je možné jen v případě zachované pacientovy hybnosti a mentální způsobilosti, eventuálně při dobré péči a spolupráci jeho okolí. V oblasti inkontinentních derivací patří ke zlatému standardu již uvedený operační postup podle Brickera nebo Wallace modifikace. Využíváme jej v případě nemožnosti provést vhodnější (kontinentní) typ derivace, při nutnosti provést rychlý operační výkon vzhledem k biologickému stavu pacienta.
Úpravy močových cest nejsou bez rizika komplikací. Dosažení kontinence závisí na operačním provedení stomatu a neoveziky, na kapacitě neoveziky a na intravezikálním nízkém tlaku. Zpravidla lze lépe zachovat denní kontinenci moči. Noční inkontinence je častější vzhledem k poklesu uretrálního uzavíracího tlaku a snížením tonu svalů pánevního dna. Další možnou komplikací je minerálový rozvrat. Nejčastěji dochází k metabolické acidóze způsobené reabsorpcí chloridových a sodíkových iontů spolu se sekrecí iontů kalia a bikarbonátů. Výsledkem tohoto rozvratu je hyperchloremická acidóza. Nejčastěji se vyskytuje při derivaci moči s využitím segmentu tlustého střeva. Komplikace způsobené infekcí močových cest jsou dány nefyziologickým prostředím a změněnými anatomickými poměry. Lze je většinou úspěšně léčit pomocí antibiotické terapie.
Foto archív kliniky
Bedrnův pavilón FN v Hradci Králové, Urologická klinika