Dermatomykózy

17. 9. 2001 0:00

As. MUDr. Magdalena Skořepová, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Kožní klinika

Klíčová slova

dermatofytózy • kandidózy • pityriasis versicolor

Mykologie, dříve obskurní a nezajímavý obor, se dnes dostává na výsluní medicínského zájmu. Kvůli rostoucímu množství imunosuprimovaných a imunodeficientních osob v populaci objevují se stále častěji oportunní mykotické infekce, které již dávno nejsou jen záležitostí terminálních stavů. Vedle život ohrožujících systémových mykóz, jimiž se zabývají mikrobiologové a infekcionisté, však v populaci rychle přibývá i povrchových kožních mykóz, které jsou v centru zájmu dermatovenerologů(4).

Dermatomykózy mohou být v zásadě vyvolány nejrůznějšími mikroskopickými houbami (zejména u pacientů s narušenou imunitou). Naštěstí v běžné praxi se nejčastěji setkáváme s poměrně úzkým spektrem vyvolavatelů, které můžeme z praktických důvodů rozdělit na dermatofytózy, kandidózy a dermatomykózy vyvolané oportunními hyfomycetami.

Diagnóza

Fyzikální vyšetření pacienta umožňuje většinou rozlišit, zda jde o dermatofytózu, nebo o kandidózu. Bližší určení původce zpravidla není při klinickém vyšetření možné, proto také např. u dermatofytóz se nomenklatura omezuje na obecný pojem »tinea« a připojuje se k němu označení lokalizace (tinea capitis, tinea pedum). V řadě případů nelze klinicky jednoznačně určit, zda jde o mykózu, nebo nemykotické onemocnění. Laboratorní vyšetření je tedy nutné(10).

Mikroskopické vyšetření

V dermatologii se používá především klasický nebarvený louhový preparát, snadnější vyhledávání umožňuje preparát barvený Parkerovým inkoustem. Je možné i fluorescenční barvení Blankoforem, to je ale finančně náročné. Materiál k vyšetření se získává ze šupin kůže, vlasů, podnehtové drti, stěrů ze sliznic.

Kultivační vyšetření

Vyvolavatelé povrchových mykóz rostou dobře při pokojové teplotě na půdách s přídavkem antibiotik, případně cykloheximidu k potlačení růstu kontaminující flóry. Klasickým médiem je Sabouraudův agar, k přesné identifikaci jsou někdy potřeba speciální půdy. Kultivace dermatofytů trvá běžně tři týdny, jsou však druhy, které rostou velmi pomalu a vyžadují až šest týdnů. Kvasinkovité houby rostou podstatně rychleji – zpravidla do tří dnů. Také oportunní hyfomycety rostou rychle(9).

Určování citlivosti in vitro, tak významné v bakteriologii, má v mykologii zatím jen omezené uplatnění. Je nezbytné u systémových mykóz, vhodné u kandidóz, zejména recidivujících. Ale pro dermatofyty se dosud nepodařilo vypracovat metodiku, která by dávala výsledky korelující s efektem in vivo. U superficiálních mykóz má proto daleko větší význam znalost původce (druhově rozdílná citlivost je potvrzena klinickou zkušeností) a u lokální léčby volba vhodné galenické formy antimykotika.

Dermatofytózy

Dermatofyty se dělí do rodů Microsporum, Trichophyton a Epidermophyton. Nemoci jimi způsobované označujeme jako „tinea“. Mezinárodní klasifikace uznává jednotky tinea capitis (postihuje vlasy a vousy), tinea corporis (zahrnuje hladkou kůži obličeje, trupu a proximálních částí končetin), tinea manus, tinea pedis, tinea cruris (v českém překladu chybně uvedeno jako „tinea bérce“, je však míněna především mykóza v tříslech a na horních částech stehen) a tinea unguium (onychomykóza)(1).

Tinea capitis

Od začátku 90. let je v celé Evropě patrný nárůst těchto onemocnění u dětí. Dominantním původcem na evropském kontinentu je zoofilní Microsporum canis (nejčastějším zdrojem infekce jsou kočky). Odlišná situace je v USA a ve Velké Británii, kde dominuje antropofilní Trichophyton tonsurans(2). Oba druhy se výrazně liší v citlivosti na antimykotika, takže terapeutická doporučení vypracovaná v USA nelze automaticky přenášet na naše poměry. Léze způsobené Microsporum canis často vedle kštice postihují i kůži po těle. V kštici jde o okrouhlá nebo oválná ložiska o průměru několika cm, zpravidla zašupená, někdy mírně zarudlá. Vlasy v ložiscích nejsou vypadané, nýbrž těsně nad kůží ulámané („strniště“)(Obr. 1). Ložiska ve Woodově světle zeleně fluoreskují. Leckdy jsou ale léze necharakteristické, diferenciálně diagnosticky může jít o seboroickou dermatitidu nebo psoriázu. Microsporum postihuje kštici pouze u dětí do puberty, u starších se setkáváme jen s tinea corporis.

Vedle uvedené povrchové formy tinea capitis se můžeme setkat i s formou hlubokou, známou jako kerion Celsi (Obr. 2).

Ta bývá způsobena druhy Trichophyton mentagrophytes nebo Trichophyton verrucosum. Infekce kapilicia těmito druhy není omezena jen na dětský věk. Kerion Celsi se klinicky snadno zamění za bakteriální infekci (pyodermie, furunkul, karbunkul). Tinea kapilicia se lokální léčbou nikdy nevyléčí, je potřeba adekvátní systémová terapie podle vykultivovaného původce.

Tinea corporis

Dermatofytózy v této lokalizaci jsou charakterizovány anulárními, circinárními nebo polycyklickými ložisky s výrazným periferním lemem a centrálním odhojováním (Obr. 3).

U infekcí vyvolaných antropofilními dermatofyty se na lemu nesetkáváme s vezikulami nebo pustulami (výjimku tvoří lokalizace v tříslech), jen s různě intenzívním šupěním. Infekce zoofilními dermatofyty vyvolávají silnější zánět, často s pustulací. Tato forma tiney velmi dobře reaguje na lokální léčbu, pokud je prováděna důsledně. Jen mimořádně rozsáhlé nebo hlubší hnisavé formy vyžadují léčbu systémovou.

Tinea manus

Ložiska na hřbetě ruky mají stejný charakter jako u tinea corporis a poznávají se poměrně snadno. Ale na dlaních jde jen o necharakteristické olupování buď difúzní, nebo v ložiscích. Mohou se vyskytnout dyshidrotické vezikuly nebo nánosy hyperkeratóz.

Postižení je klinicky nerozeznatelné od ekzému nebo psoriázy. Ke stanovení diagnózy je nezbytné mykologické a dermatohistopatologické vyšetření, pak teprve je možno rozhodnout o terapii.

Tinea pedis (Obr. 4, 5)

Prevalence této formy mykózy v evropské a severoamerické populaci se odhaduje na 20–50 %.

Infekce se šíří šupinami mykotické kůže, na které lze narazit všude tam, kde se pohybuje hodně lidí bosých. Rizikovými místy jsou tedy kryté bazény, atletické stadiony, hotely a také pacientův byt. Samotný kontakt dermatofyta s kůží však ještě nemusí vyvolat infekci. Klíčovou roli hraje stav kůže na nohou.

Rozvoj infekce podporují studené, potivé nohy, ponožky ze syntetických vláken, neprodyšná obuv, nedostatečné osušování nohou po koupeli. V mnoha případech je jediným klinickým projevem nenápadné šupění, případně lehká macerace a občasné ragády.

Tento stav se může udržet po mnoho let. Řada pacientů svou mykózu ignoruje a k lékaři přijdou až s komplikacemi. Původci jsou vždy antropofilní, nejčastěji Trichophyton rubrum a Trichophyton interdigitale(4). Epidermophyton floccosum je dnes stále vzácnější. Můžeme se ale poměrně často setkat s kvasinkovitými houbami.

Léčba mykóz nohou je vždy dlouhodobá. Přednost dáváme lokální léčbě, která však musí pokračovat s nezmenšenou intenzitou ještě dva až tři týdny po vymizení klinických příznaků, a potom plynule přejít do pravidelné profylaxe. Prodělaná tinea pedis totiž zanechává doživotní sklon k recidivám. Jen u úporných případů se uchylujeme ke krátkodobé systémové terapii, ale i na ni musíme navázat profylaxí, jinak efekt nebude mít dlouhé trvání.

Tinea unguium (Obr. 6)

K mykóze nohou se po čase obvykle přidruží postižení nehtů, které začíná od volného okraje nehtu a postupuje směrem proximálním. Onychomykóza je většinou lokalizována subungválně, v nehtovém lůžku a ve spodní části nehtové ploténky, odkud je také potřeba brát materiál na mykologické vyšetření. Povrchová forma (leuconychia mycotica) je vzácná. Klinická diagnóza onychomykózy není příliš spolehlivá, často se pod domnělou mykózou ukrývá nehtová psoriáza, unguis incarnatus, unguis convolutus, onychogryphosis, lichen ruber, změny při ekzému a alopecia areata, onychodystrofie nebo některé genodermatózy(5). Nejspolehlivějším kritériem je mikroskopické vyšetření louhového preparátu. Před zahájením systémové terapie je však nutný odběr na kultivační vyšetření, aby v případě terapeutických problémů bylo možno léčbu adekvátně modifikovat.

Záchytnost kultivačního vyšetření je však u onychomykóz nízká, kolem 50 % mikroskopicky pozitivních případů. Na druhé straně kultivace odhalí asi 20 % případů, které byly předtím mikroskopicky negativní. K prokázání onychomykózy je leckdy nutné vyšetření opakovat.

Lokální léčba je účinná jenom u nepříliš rozsáhlé onychomykózy rukou. Onychomykózu na nohou lze vyléčit pouze systémovou terapií, na kterou opět naváže systematická profylaxe k zábraně recidiv.

Kandidózy

Candidosis intertriginosa

Objevuje se v místech vlhké zapářky u pacientů predisponovaných ke kvasinkové infekci. Léze jsou erytematózní, často erodované, v centru bývá ragáda lemovaná bělavými macerovanými šupinami. V okolí ložiska se objevují satelitní pustuly, které splývají s mateřským ložiskem, a tak ho rozšiřují.

Do skupiny intertriginózních kandidóz patří také interdigitální kandidóza na rukou, která může být přítomna i u lidí bez celkových predispozičních faktorů – objevuje se jako profesionální dermatóza.

Perianální kandidóza může být příčinou úporného pruritu.

Anguli infectiosi často doprovázejí kandidózu dutiny ústní. Nejčastěji se setkáváme s pseudomembranózní formou candidosis mucosae oris, ale existují i formy bez bělavých povlaků, projevující se jen zarudnutím a pálením ústní sliznice.

Problematika vulvovaginální kandidózy je jistě obšírně pojednána v článcích věnovaných gynekologii, takže jen stručně: k dermatovenerologovi pacientku obvykle dovede nesnesitelné svědění v oblasti vulvy, která je zarudlá a edematózní. Objevuje se bělavý výtok, často s tvarohovitými partikulemi. Jednorázová ataka vulvovaginální kandidózy se léčí snadno, ale chronicky recidivující formy vyžadují dlouhodobou antimykotickou léčbu doplněnou navíc podpůrnými metodami (lokální preparáty s kyselinou mléčnou, případně laktobacilem, autovakcíny, léčba partnera).

Kandidová balanitida a balanopostitida může být prvním projevem dosud nerozpoznaného diabetu. Mírné, prchavé formy se vyskytují u partnerů pacientek s chronickou vulvovaginální kandidózou.

Kandidy také způsobují hnisavý zánět zadního nehtového valu – paronychium. Následují sekundární změny na nehtové ploténce – příčné rýhování, onycholýza až destrukce nehtové ploténky. Kandidová infekce v této lokalizaci je velmi obtížně léčitelná(9).

Léčba superficiální kandidózy je při malém rozsahu lokální, při velkém rozsahu a u recidivujících forem systémová. Výhodně se zde uplatňuje možnost jednorázové systémové léčby azolovými antimykotiky.

Pityriasis versicolor

Původcem pityriázy je Malassezia furfur, jejíž postavení v taxonomickém systému hub není ještě zcela vyjasněno. Většina autorit se shoduje, že jde o lipofilní kvasinku(4), ale řazení pityriasis versicolor mezi kvasinková onemocnění kůže se dosud nevžilo.

K predispozičním faktorům patří hyperhidróza a zřejmě i vlivy genetické. Diskutuje se o úloze opalovacích olejů (zdroj lipidů pro kvasinku). Onemocnění se projevuje na bílé, neopálené kůži jako světle hnědé, pityriáziformně se olupující makuly. Na pigmentované kůži se naopak jeví jako bílé skvrny na tmavém pozadí, neboť metabolismus malasezie interferuje s tvorbou melaninu(6). Jen u některých pacientů se objevuje svědění.

Léčba každé jednotlivé ataky je snadná, neboť jde o zcela povrchovou záležitost. Problém jsou úporné recidivy. Malassezia furfur je totiž součástí fyziologické flóry kůže a je nesnadné ji eliminovat.

Nejlepší výsledky dává celotělové ošetřování antimykotickým šampónem, nebo v obtížných případech systémová léčba azolovými antimykotiky(3, 6, 7).

Mykózy vyvolané

oportunními hyfomycetami

Přední místo v této problematice zaujímá Scopulariopsis brevicaulis, která je původcem onychomykóz. Vyznačuje se druhovou rezistencí k antimykotikům, takže léčení bývá velmi obtížné. S odstupem za ní následují Aspergillus, Alternaria, Acremonium a Fusarium, které jsou také popisovány u onychomykóz nebo dermatomykóz(8), ale zřejmě vždy v terénu „připraveném“ předcházející dermatofytickou infekcí nebo imunosupresí.

Terapie

Pokud to rozsah a lokalizace onemocnění dovoluje, dáváme přednost místní léčbě. V současné době je na trhu široká škála lokálních antimykotik v různých galenických formách (roztoky, krémy, zásypy). Výběr přípravku se většinou řídí zkušenostmi lékaře, protože rozdíly mezi jednotlivými preparáty nejsou velké. Větší úlohu hraje volba adekvátní lékové formy a schopnost přesvědčit pacienta, aby léčbu aplikoval správným způsobem a dostatečně dlouho. Lokální antimykotika je nutno aplikovat dvakrát denně nejen na ložisko, ale i na okolní kůži. Léčba musí pokračovat ještě dva až tři týdny po úplném vymizení klinických příznaků. Po odléčení mykózy musí následovat profylaxe k zábraně reinfekce. K profylaxi se hodí volně prodejné preparáty nebo starodávné magistraliter mixtury (sol. Castellani, ung. Whitfield).

Celková léčba je nutná u tinea capitis, tinea profunda, tinea unguium na nohou, dále u mykóz, které nereagují na lokální léčbu nebo jsou příliš rozsáhlé. Vzhledem k tomu, že tato léčba je finančně náročná, nelze ji předepisovat jen na základě klinického podezření, nýbrž až po laboratorním ověření mykózy.

1. DRAKE, LA., DINEHART, SM., FARMER, ER., et al. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: tinea corporis, tinea cruris, tinea facciei, tinea manuum and tinea pedis. J Am Acad Dermatol, 1996, 34, (2 Pt 1), p. 282–286.

2. ELEWSKI, B. Tinea capitis. Dermatol Clin, 1996, 14, p. 23–31.

3. FAERGEMANN, J. Pityrosporum infections. J Am Acad Dermatol, 1994, 31, S18–S20.

4. KORTING, HC., SCHALLER, M. Neue Entwicklungen in der medizinischen Mykologie. Hautarzt, 2001, 52, S. 91–97.

5. ROBERTS, DT., EVANS, EG. V., ALLEN, BR. Fungal nail infection. London : Gower Medical Publishing, 1990, p. 7–59.

6. SAVIN, R. Diagnosis and treatment of tinea versicolor. J Fam Pract, 1996, 43, p. 127–132.

7. SILVA-LIZAMA, E. Tinea versicolor. Int J Dermatol, 1995, 34, p. 611–617.

8. TORRES RODRIGUEZ, JM., MADRENYS BRUNET, N., SIDDAT, M., et al. Aspergillus versicolor as cause of onychomycosis: report of 12 cases and susceptibility testing to antifungal drugs. J Eur Acad Derm Venereol, 1998, 11, p. 25–31.

9. VOSMÍK, F., SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykózy. Praha : Galén, 1995, 140 s.

10. ZUBER, TJ., BADDAM, K. Superficial fungal infection of the skin. Postgraduate Medicine, 2001, 109, p. 117–132.

e-mail: magdalena.skorepova@lf1.cuni.cz

Literatura