Pokud již k takovýmto komplikacím u klienta dojde, bohužel se někdy nevyhneme radikálnímu, ale jedinému řešení situace. Prioritou je vždy zachránit život klienta. Obecně lze říci, že zdravotní osvěta obyvatelstva je na vysoké úrovni. Klientům jsou běžně přístupné odborné letáky a jiné edukační materiály zaměřené na jejich onemocnění. I to někdy nestačí a pacient se i svojí vinou ocitne na našem oddělení. Poté může být naší snahou pouze to, aby výsledek naší péče byl co nejlepší a případné zdravotní následky pro klienta co nejmenší.
Diabetes mellitus 1. typu: Inzulin dependentní diabetes mellitus vzniká na podkladě absolutního nedostatku inzulinu, který je způsoben pomalým zánikem Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. Dříve se tento typ diabetu objevoval spíše u dětí či mladých dospělých, dnes se již často manifestuje i kolem 40. roku života. Tato nemoc představuje pro pacienta jak komplikace akutní Souhrn Diabetes mellitus je poměrně známé onemocnění i v laické veřejnosti. Současně jde o chronické celoživotní onemocnění, které může diabetikovi vážně zkomplikovat život, pokud se s ním nenaučí žít. Ne každý pacient si ale uvědomuje jeho podstatu a snaží se předejít chronickým komplikacím. Článek se zabývá kazuistikou klienta s diabetickou angiopatií.
Klíčová slova: diabetes mellitus, diabetická angiopatie, diabetická gangréna, amputace dolní končetiny (hypo-, hyperglykemické kóma), tak především komplikace chronické, které se rozvíjejí i u dobře kompenzovaného diabetika (1).
Diabetická angiopatie dolních končetin: Jedná se o postižení cév všech velikostí aterosklerózou, na jejímž podkladě se rozvíjí ischemická choroba dolních končetin. Diabetik v tomto případě necítí ulcerace, otlaky či puchýře. Vznikají rány, které se špatně a pomalu hojí a bývají spojeny s infekcemi. V důsledku těžké ischemie postupně dochází ke vzniku nekrózy (diabetická gangréna) (1).
Kazuistika
V únoru 2011 byl ve večerních hodinách přijat na chirurgické oddělení chrudimské nemocnice muž ve věku 54 let. Pacient byl celkově velmi zanedbaný, zapáchající, pomočený a pokálený, s postupným rozvojem septického stavu.
Osobní anamnéza: DM 1. typu, hypertenzní choroba, ICHS, kardiální insuficience, pacient se dříve léčil s bércovými vředy, nyní přítomna diabetická gangréna PDK.
Na pravé dolní končetině patrny četné hyperkeratózy od kolene dolů, 2 zející ischemické defekty velikosti asi 5 x 9 cm, reakční erytém s hnisavou sekrecí, pulzace těžko hmatné.
Levá dolní končetina zanedbaná, odpadává odloučená pokožka, hyperkeratózy. Současně přítomny silné opruzeniny v tříslech, v sakrální části malé drobné dekubity 3. stupně, stržená kůže na bocích.
Pacient byl následující den ve 13 hodin přeložen na jednotku intenzivní péče. Celkově ve velmi špatném stavu, hypotenze 50/30, Kussmaulovo (acidotické) dýchání, SaO2 84 % bez nutnosti podávání O2, GCS 15, TT nad 38 °C, velmi nestabilní glykemie, bez ikteru, cyanózy, spontánně ventiluje, oligurický, dehydratovaný. Rozvíjí se neklid, dezorientace, vulgarita, a především agresivita.
Po nutné kurtaci pacienta k lůžku zaveden centrální žilní katétr, nasazen lineárním dávkovačem noradrenalin, Tiapridal a Humulin R ke korekci diabetu. Lékař provedl převaz dolních končetin.
Třetí den hospitalizace byla ošetřující sestrou pořízena fotodokumentace dolních končetin (obr. 1). Pacient se stále nacházel v těžkém stavu. Přetrvávající hypotenze byla nadále korigována noradrenalinem, tachykardie, SaO2 (bez O2) již v normě, Tiapridal dále nepodáván. Pacient projevoval známky deprese, začal odmítat léčbu. Prováděny byly četné kontroly glykemie, podávána diuretika, analgetika, antibiotika, prováděny převazy DK.
Čtvrtý den hospitalizace byla v odpoledních hodinách provedena amputace PDK ve stehně a nekrektomie LDK. Pacient se postupně zklidnil, byl orientovaný, začal spolupracovat, pospával.
5.–9. den hospitalizace na jednotce intenzivní péče docházelo k postupnému zlepšení celkového stavu klienta, který již nadále spolupracoval v léčbě. V průběhu terapie bylo podáno 5 j. erymasy a 5 j. krevních plazem. Z antibiotik byl aplikován Augmentin a Gentamicin. Pahýl PDK byl pravidelně převazován a formován elastickým obinadlem pro možnost budoucího využití protézy. LDK byla očištěna (obr. 2–3) a k následné léčbě aplikováno antimikrobiální pěnové krytí Kendall (Covidien Antimicrobial Foam Dressing) na 6 dní (obr. 4). Následně byl pacient již ve stabilizovaném stavu přeložen na standardní oddělení k doléčení.
16. den hospitalizace byla po sejmutí antimikrobiálního krytí Kendall pořízena fotografie levé dolní končetiny (obr. 5). Došlo k výraznému zlepšení stavu rány. Klient se již cítil vcelku dobře, začal rehabilitovat za pomoci fyzioterapeuta a v budoucnu by chtěl využít možnosti protetických pomůcek.
Antimikrobiální pěnové krytí
Tento typ krytí vytváří vhodné prostředí pro hojení ran se střední až silnou exsudací. Lze jej aplikovat až na 7 dnů, čímž se také minimalizuje spotřeba obvazového materiálu. Pěnové krytí vytváří optimální prostředí díky kontrole vlhkosti a bakterií, absorbuje exsudát a polyhexamethylen biguanid (PHMB) zničí bakterie. PHMB ničí bakterie jak na povrchu rány, tak uvnitř. Váže se na vnější membránu bakterií, kterou narušuje, a bakteriální buňka se rozpadne. Nezůstane z ní nic, co by se mohlo množit nebo mutovat.
Antimikrobiální pěnové krytí je také měkké a pohodlné pro klienta. Povrch pěny absorbuje exsudát, který je převeden do pěnového jádra, kde se maximalizuje jeho zadržení (2).
Závěr
Léčba za pomoci antimikrobiální pěny se nám v praxi osvědčila. Stav rány se výrazně zlepšil a ve velmi krátké době došlo k vytvoření nové granulující tkáně, ale i k epitelizaci. U pěny bychom vyzdvihly především jednoduchou manipulaci, vysokou účinnost na infikované rány a prodloužení doby mezi jednotlivými převazy, zajišťující podporu růstu granulační tkáně.
Literatura
1. Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 211 s. ISBN 80-247-1777-8.
2. COV IDIEN . Positive results for life [online]. 2011 [cit. 2011-02-19]. Antimikrobiální pěnová krytí Kendall. Dostupné z WWW:
<
http://kendallamdfoam.com/KendallAMDF oam/pages.aspx?lang=cz
&
page=Home
.
O autorovi| Bc. Lucie Kramaříková, Kateřina Solilová, DiS. chirurgie JIP, Chrudimská nemocnice, a. s. (KramarikovaLucie@seznam.cz, kackasolilova@seznam.cz)