Statistické údaje z poslední doby dokazují, že kardiovaskulární onemocnění se rozšířilo i do nižších věkových skupin populace. Hlavními rizikovými faktory jsou vysoký obsah cholesterolu v krvi, kouření, nadváha, vysoký krevní tlak a diabetes mellitus. Program péče o kardiologicky nemocné patří v ČR ke zdravotním prioritám. Tento fakt přijalo za své i vedení FN v Motole, kde došlo k radikálním změnám v organizaci poskytované specializované péče – zhruba před rokem vznikla samostatná kardiologická klinika, která má 60 standandardních lůžek, 12 lůžek koronární jednotky, katetrizační sál, stimulační sál, specializované poradny, vyšetřovny a ambulance. Kardiologická klinika svou činností pokrývá veškeré oblasti kardiologie:
Invazívní kardiologie: diagnostická a intervenční kardioangiografie, komplexní katetrizační revaskularizace, katetrizační léčba hypertrofické obstrukční kardiomyopatie. Neinvazívní kardiologie: echokardiografie, jícnová echokardiografie, zátěžová echokardiografie, ergometrie, 24hodinové monitorování krevního tlaku, EKG.
Intenzívní péče: (koronární jednotka): specializovaná péče u pacientů, jejichž stav vyžaduje komplexní resuscitační péči (nemocní jsou přebíráni také z jiných oddělení nemocnice) a léčbu všech akutních stavů v kardiologii.
Arytmologie: trvalá kardiostimulace, biventrikulární kardiostimulace, holterovské monitorování, head-up-tilt test, elektrofyziologické vyšetření.
Specializované poradny: pokrývají všechny základní podobory kardiologie. Pokroky současné medicíny zaznamenávají výrazné úspěchy v diagnostice a léčbě i těch nejtěžších forem srdečního onemocnění. Základem přesného stanovení diagnózy především u podezření na ischemickou chorobu srdeční jsou v dnešní době zátěžové testy, echokardiografie a především katetrizační vyšetření. Pacienti, u kterých je prováděn katetrizační výkon, jsou nejpočetnější skupinou přijímanou na naši kliniku. Katetrizace spočívá v zavedení cévky (katetru) k srdci, přístupem přes vpich do tepny nebo žíly v třísle. Nejčastějším katetrizačním vyšetřením je selektivní koronarografie (zobrazení věnčitých tepen). Při této metodě se zavádí katetr až k ústí věnčitých tepen. Po nástřiku kontrastní látky do příslušné koronární tepny se pak zobrazí pomocí rentgenového přístroje obraz celého jejího povodí. Samotná katetrizace je nebolestivá, protože místo vpichu je lokálně znecitlivěno. Délka trvání výkonu je individuální, většinou trvá pouze několik minut. Při vhodném koronárním nálezu se touto cestou provádějí léčebné zákroky, např. koronární angioplastika.
Léčba hypertrofické obstrukční kardiomyopatie
Jedním z nejčastějších dědičných onemocnění srdce je hypertrofická kardiomyopatie s prevalencí pohybující se kolem 0,2 procent. Kromě zhoršené kvality života mají někteří asymptomatičtí pacienti i vyšší riziko náhlé smrti. Nejčastějšími příznaky jsou bolesti na hrudi, synkopy, palpitace. Hypertrofie postihuje různé části levé i pravé komory. Nejčastěji je postižena anteroseptální oblast levé komory. Interventrikulární septum (IVS) bývá ztluštělé obvykle nad 15 mm. U menší části nemocných je kromě hypertrofie přítomen ještě dopředný pohyb předního cípu mitrální chlopně a subvalvulárního aparátu – spolu s hypertrofií bazálního septa vytváří obstrukci v levé komoře, nejčastěji kvantifikovanou změřením tlakového gradientu (Pg) v oblasti výtokového traktu levé komory. Mluvíme o obstrukční formě, tedy hypertrofické obstrukční kardiomyopatii (HOCM). Častější je neobstruktivní forma, která představuje 75 % všech onemocnění. Dosud se v léčbě HOCM uplatňovaly negativně inotropní látky – betablokátory a blokátory kalciového kanálu (antagonisté vápníku; např. verapamil), účinné u 90 % pacientů. Při medikamentózně rezistentní formě onemocnění se přistupuje k perkutánní transluminální septální myokardiální ablace (PTSMA), jiným názvem transkoronární ablaci septální hypertrofie (TASH). Na některých kardiochirurgických pracovištích se za standard považuje provedení myotomie – myektomie, tedy chirurgické odstranění části hypertrofického septa. Problematická je rizikovost výkonů. V České republice se standardně tento výkon neprovádí.
Zaměřme se tedy na PTSMA, jejíž výhodou je, že ji lze kombinovat s DDD stimulací i myektomií. V České republice bylo touto metodou ošetřeno přibližně 100 nemocných, z toho asi 50 % výkonů bylo provedeno ve FN Motol. Ošetřovatelskou péči o tyto nemocné od přijetí k výkonu až po propuštění do domácího ošetření zajišťoval tým sester pod mým vedením. Postupně jsme získaly v ošetřování těchto nemocných značné zkušenosti.
Indikace a provedení PTSMA
Indikací k provedení PTSMA je HOCM se symptomatologií existující i přes medikamentózní léčbu. Dalším kritériem je tloušťka IVS nad 15 mm (norma je do 12 mm). Pg by měl přesahovat v klidu 30 mmHg nebo po zátěži 50 mmHg. Zátěže docílíme provokačními testy NTG, dopaminem (latentní obstrukce při zátěži).
Vhodnou koronární anatomii nastíní provedení selektivní koronarografie (SKG). Posléze se klasickou femorální cestou zavede do pravé komory stimulační elektroda, rovněž katetr do hrotu levé komory a zaváděcí katetr k ústí levé věnčité tepny. Pomocí těchto dvou katetrů se změří Pg levá komora – aorta.
Na katetrizačním sále se provede SKG, nasonduje se první septální větev a aplikací echokontrastní látky se za echokontroly zkontroluje správnost určení cílové tepny. Po přesném určení místa se aplikují přibližně 2 ml 96% etanolu. Tímto způsobem dojde k uzávěru tepny a vzniku nekrózy v předem definované oblasti IVS následované dramatickým poklesem Pg ve výtokovém traktu levé komory – normální vznik IM mezikomorové přepážky. Pg v levé komoře klesne u většiny pacientů bezprostředně po výkonu. Během několika hodin díky edému IVS opět začne narůstat, aby definitivně klesl v průběhu dalších dní.
Průběh hospitalizace
Pacienti jsou přijímáni k hospitalizaci na standardní oddělení den před výkonem. Úlohou sestry je připravit je k výkonu. Sestra podrobně seznámí nemocného s jednotlivými kroky přípravy a poučí ho o průběhu ošetřovatelské péče po výkonu. Vlastní příprava: edukovat pacienta, oholit obě třísla, v den výkonu zavést periferní kanylu, k výkonu musí být pacient nalačno, před výkonem dle ordinace lékaře podat premedikaci: dithiaden 2 mg – 1 tbl. p. o., diazepam 5 mg – 1 tbl. p. o.; chronickou medikaci (vysazuje se Anopyrin, Warfarin, diuretika, antidiabetika); u některých pacientů s DM na PAD nebo inzulinoterapii je ordinována infúze glukózy s inzulínem i. v. z důvodu lačnění – tyto pacienty zařazujeme k výkonům na první místa v programu katetrizačního sálu.
Po výkonu. Pacient je uložen standardně 24 hodin na monitorovaném lůžku koronární jednotky. Hrozí nebezpečí vzniku AV blokády III. stupně. Pro tento případ je zastimulován. Péče o nemocného je více než podobná péči po infarktu myokardu, s tím rozdílem, že IM byl záměrně vyvolán – nepodávat nitráty! Podávají se betablokátory, popř. kalciové blokátory. Při bolesti je poskytována pouze symptomatická pomoc -sedace, analgetika.
Velký důraz klademe na péči o tříslo, kde zůstává tepenný zavaděč. Z důvodu předcházení vážným komplikacím musí pacient dodržovat klidový režim a nesmí krčit ošetřenou končetinu. Lékař za asistence sestry přibližně po 6 hodinách zavaděč z tepny vytáhne a místo vpichu tzv. odmačká (přiměřeným tlakem ránu komprimuje prsty po dobu 5 – 15 min). Po sterilním zakrytí je ihned přiložen tlakový obvaz, který se zatíží sáčkem s pískem. Ten je odstraněn po dalších 6 hodinách. Tlakový obvaz zůstává do rána. Po celou dobu sestra v pravidelných intervalech kontroluje krvácení, případné patologické projevy neprodleně hlásí lékaři. Pacient je upoután na lůžku po dobu 12 i více hodin. Je nutné, aby sestra poskytovala péči adekvátní tomuto stavu: řádně pacienta edukovat, zajistit dosah signalizačního zařízení, pomoci při večerní a ranní toaletě, pomoci zaujmout úlevovou polohu a vhodnou polohu při jídle, pomoci při vyprazdňování.
Ráno po kontrole třísla lékařem může pacient vstát z lůžka pod dohledem sestry (riziko pádu v souvislosti s ortostatickým kolapsem) a začít s její pomocí s rehabilitací – chůze po pokoji (2. pooperační den). Při uspokojivém zdravotním stavu je pacient přeložen zpět na standardní oddělení, kde pokračuje v léčbě a rehabilitaci až po chůzi do schodů (5. pooperační den).
Při nekomplikovaném průběhu se propuštění zpravidla plánuje na 5. – 7. pooperační den. Na Kardiologické klinice se dále s pacientem setkáváme ambulantně – v kardiologické poradně při následných klinických a echokardiografických kontrolách za 1, 3, 6 a 12 měsíců.
Závěr
Při úspěšném výsledku dostaneme obraz významného snížení stupně námahové dušnosti a výskytu bolestí na hrudi. Významně poklesne Pg, sníží se tloušťka IVS. PTSMA je účinnou metodou v léčbě HOCM, dosavadní výsledky jsou více než příznivé pro zlepšení kvality života pacientů.
O autorovi: Kardiologická klinika, FN Motol, Praha (kovalcikova.j@seznam.cz)