Diagnostický a terapeutický význam mírné hyperhomocysteinémie

18. 9. 2002 0:00

Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc.

Nemocnice Na Homolce, Praha, Metabolická ambulance

Klíčová slova

hyperhomocysteinémie • homocystein • rizikový faktor kardiovaskulárních chorob • enzymopatie • deficience folátu • ekogenetický vliv

Mírná hyperhomocysteinémie představuje heterogenní skupinu metabolických poruch vyvolanou ekogenetickými vlivy. Představuje nový rizikový faktor urychlující rozvoj cévního onemocnění. K její diferenciaci je třeba provést metabolická vyšetření, určit hladiny kritických vitamínů (folát, B12, B6), ledvinnou funkci a molekulárně genetické vyšetření ke zjištění genové mutace enzymového proteinu. Preventivní léčba je možná dietou nebo podáváním shora uvedených kritických vitamínů.

Definice

Mírná hyperhomocysteinémie (mHHC) znamená zvýšení hladiny neesenciální aminokyseliny homocysteinu (Hcy) v krvi nad referenční hodnoty. Znamená ekogenetický a nezávislý rizikový faktor s multifaktoriálním mechanismem účinku, zatím zcela neobjasněným. Na jejím vzniku se podílejí faktory genetické, nutriční a lékové(34).

===== Historický úvod =====
Až do doby objevení nejzávažnější dědičné metabolické poruchy metabolismu methioninu – klasické homocystinurie (KHC) N. Carsonovou (1962) a J. Gerritsenem (1963) nebyla věnována žádná zvláštní pozornost neesenciální aminokyselině homocysteinu. Ta byla objevena nositelem Nobelovy ceny de Vigneaudem už v r. 1932 jako zajímavý produkt remetylačních reakcí. Objasněním transulfuračního metabolického bloku z deficitu cystathion-beta-syntázy (CBS) u homocystinurie byla více zaměřena pozornost na tuto aminokyselinu, která je zde zvýšena spolu s methioninem a byla považována za hlavní patogenetické agens přispívající k rozvoji těžkých klinických příznaků – mentální retardace, ektopie očních čoček, dolichostenomelie, marfa-noidního habitu, cévního poškození, deficitu syntézy kolagenu, osteoporózy, zvýšení trombokoagulační aktivity aj.(35). Trombokoagulační příhody se u těchto pacientů vyskytují v 50 % a podle celosvětové studie Mudda a spol. ukončují život těchto pacientů do 30 let(6). Také první pacienti s homocystinurií detekovaní v českých zemích, kteří byli zavzati do této studie, byli nalezeni až při forenzním šetření neúspěšných operací očních čoček provázených infaustními tromboembolickými komplikacemi(21). Manželé Wilckenovi z Austrálie (ona odbornice na dědičné metabolické poruchy, on kardiolog) v první cílené studii dokázali příčinnou souvislost mezi zvýšeným tHcy a kardiovaskulárním poškozením v dospělosti(53). Mezitím McCully s Wilsonem a Radsgalem po studiích na homocystinurických dětech postulovali svoji „homocysteinovou teorii“ vzniku aterosklerózy(32). V uplynulém desetiletí bylo provedeno mnoho epidemiologických, genetických, biochemických a nutričních studií sledujících význam HHC především u kardiovaskulárních onemocnění (KVO), např. Hordaaland Homocysteine Study, COMAC, ARIC, VISP, NORVIT, WACS, CHAOS-2, PACIFIC aj., dokazující zvýšený tHcy jako další a na dosud známých faktorech nezávislý rizikový faktor urychlující vývoj KVO a hlavně jejich tromboembolických komplikací. Vlastní české pozitivní zkušenosti máme především z oblasti periferních cévních i koronárních obliterací, aneuryzmat, trombotických onemocnění, angioskleróz, chronických ledvinných selhání, fyziologických a patologických gravidit, kostních dysplazií.

Příčiny a druhy hyperhomocysteinémie

Podle etiologie musíme rozlišovat HHC na dědičné a získané. Dosud známé příčiny HHC jsou:

a) dědičné metabolické choroby s deficitem enzymatických pochodů remetylace a transulfurace KHC z deficitu CBS, deficit tetrametylentetrahydrolát reduktázy (MTHFR), cystathioninurie z deficitu gama-cystathioninázy, metylmalonová acidurie z deficitu malonyl-CoA-mutázy, disulfidurie aj.;

b) deficit absorpce vitamínů B12, B6, riboflavinu a folátu, který může být dědičný (enzymopatie) nebo získaný (atrofická gastritida, vegetariánství);

c) deficit intracelulární syntézy B12 a folátu – opět dědičný (deficit intracelulární vazebné bílkoviny, membránového receptoru, kobalaminové reduktázy, transferázy či mutázy, deficit celulárního transportu folátu, dihydrofolátreduktázy aj.) nebo získaný;

d) snížení ledvinné funkce (při kreatininémii nad 130 mmol/l);

e) interakce při podávání léků poškozujících remetylační či transulfurační reakce (6-azauridin, metotrexát, cyklosporin, fenytoin, karbamazepin aj.);

f) fyziologické pochody ve stáří.

Pro snazší pochopení a zjednodušení rozdělil Malinow různé typy hyperhomocysteinémií do tří skupin(30):

a) mírnou (mild, moderate, atherosclerotic) (mHHC) s hodnotami tHcy od 16 do 30 mmol/l, která postihuje až 10–20 % populace;

b) střední (intermediate) (iHHC) s hodnotami 31–100 mmol/l, typická pro heterozygoty klasické homocystinurie nebo pro dědičné enzymové deficity metabolismu kobalaminu, folátu či pyridoxinu, které jsou dosti vzácné;

c) těžkou (severe) s hodnotami nad 100 mmol/l, typickou pro klasickou formu homocystinurie z deficitu cystathionin-beta-syntázy.

Nejčastěji citovaná je retrospektivní studie Stampferova, který dokázal na skupině 15 000 amerických lékařů vyšší riziko akutního infarktu při zvýšené homocysteinémii, Malinowem prokázané ztluštění intimy karotid úměrné hladině tHcy a Selhubova korelace mezi hladinou Hcy a stenózou karotid(30, 47).

Více než 20 metaanalytických studií provedených na 20 000 zdravých i nemocných v 80. až 90. letech minulého století, které bylo zhodnoceno Busheym a Refsumovou, jenom potvrzuje, že zvýšení Hcy nalačno nebo po zátěži L-methioninem (Met) je novým nezávislým rizikovým faktorem přispívajícím k urychlení cévního obliteračního onemocnění podobného významu jako zvýšení cholesterolu(28, 29). Riziko předčasného vývoje KVO při hodnotách Hcy nad 15 mmol/je stejně vysoké jako při zvýšeném celkovém cholesterolu nad 7,
mmo/l. Později se však ukázalo, že zvýšený Hcy byl pozorován i v souvislosti s výskytem rozštěpů neurální trubice, u poruch pojiva (psoriáza, kostní dysplazie) a některých lékových interakcí(20, 48). Největší pozornost však byla dosud věnována zvýšení Hcy u cévních onemocnění(4, 30, 39, 44, 47). Viz Obr. 1.

===== Metabolismus homocysteinu a genové mutace =====
Obr. 2 ukazuje zjednodušené schéma přeměny esenciální aminokyseliny methioninu, ze které po adenylaci methioninu a demethylaci S-adenosylmethioninu na S-adenosylhomocystein vzniká jeho hydrolýzou neesenciální homocystein(35). Ten se za normálních podmínek rychle remetyluje dvěma poměrně složitými enzymovými systémy zpět na methionin:

a) methionin syntáza přenese za účasti kobalaminu metylovou skupinu z 5-metyltetrahydrofolátu na homocystein (vyžaduje kofaktor kobalamin a dostatek substrátu – 5-metyltetrahydrofolátu);

b) jaterní betain-homocystein metyltransferáza přenese z betainu metylovou skupinu na homocystein.

Vzniklý Hcy je však také dále transulfurován účinkem cystathionin-beta-syntázy, která vyžaduje jako kofaktor pyridoxin na cystathionin, a dále metabolizován na cystein, glutathion a sulfáty. Prakticky to znamená, že zhruba jedna polovina vzniklého Hcy je remetylována skoro ve všech tělesných tkáních a druhá polovina transulfurována převážně v játrech a pankreatu. Regulační vliv na intenzitu obou metabolických cest rozhoduje hladina především S-adenosylmethioninu, která při zvýšeném přívodu methioninu stimuluje cestu transulfurační.

Geneticky podmíněné enzymové poruchy (enzymopatie) představují 30–50 % všech HHC(13) a jsou způsobeny mutacemi, které snižují enzymovou katalytickou aktivitu remetylace nebo transulfurace Hcy. Podle prokazovaného odborného zájmu jsou to především enzymy:

Metylentetrahydrofolát reduktáza (MTHFR) (E.C.1.5.1.20), přítomná ve všech savčích tkáních; gen lokalizován na 1p36.3; ligandem je 5-metylentetrahydrofolát. Její termolabilní variantě, vznikající následkem mutace 677C>T, byla zatím věnována největší pozornost(11, 24, 25). Mutace vede k záměně alaninu 222 za valin (A222V). Touto změnou se naruší vazba kofaktoru flavinadenindinukleotidu, dojde k disociaci enzymových podjednotek tetrameru, a tím ke snížení katalytické aktivity. Hladina Hcy se tak může zvyšovat a poškozovat endotel. Zvýšený přívod folátu tuto narušenou katalytickou aktivitu odstraňuje. Homozygotie pro tuto variantu je v evropské bělošské populaci 10–15 % (u našich pacientů s periferními cévními okluzemi až 24 %). Homozygoti mají v průměru hodnoty tHcy vyšší o 2 mmol/l. Je vůbec nejčastější příčinou mHHC. Její význam pro genezi nebo příčiny aterosklerózy je v současné době dokládán protichůdnými názory a výsledky(39). Kluijtsman a Blom nalezli dokonce 2 mutace kodující region MTHFR. C677T snižuje enzymovou aktivitu termolabilního proteinu, zvyšuje tHcy a současně snižuje hladinu folátu. Další mutace A1298C snižuje jen enzymovou aktivitu, ale neovlivňuje hladinu folátu. Compound heterozygoti genotypu 677CT/1298AC mají jak zvýšený tHcy, tak snížený folát(25). Častý výskyt mutace C677T se vysvětluje selekční výhodou nositelů spočívající v ochraně před karcinogenezí sníženou produkcí mutagenního uracilu(27).

Methionin syntáza (MS) (E.C.2.1.1.13) je aktivní ve většině savčích tkání. Její aktivní centrum musí obsahovat kobalamin – kobaltový kation se po několika katalytických cyklech v MS oxiduje a musí být následně zredukován reduktázou methionin syntázy. Gen je lokalizován na 1q43. Dosud nalezené genové mutace MS se neukazují být v příčinné souvislosti s plazmatickou hladinou Hcy.

Cystathion-beta-syntáza (CBS) (E.C.4.2.1.22) je obsažena v játrech, pankreatu, ledvinách a CNS; gen lokalizován na 21q22.3. Její deficit je příčinou klasické homocystinurie a její heterozygotie, dosud zjišťovaná zátěžovým testem s L-Met, byla dlouhou dobu považována za hlavní příčinu mHHC(3, 8), dokud Kožich a spol. neprokázali genovou analýzou její genetickou odlišnost (26, 27). Význam molekulových mutací pro vznik mHHC je zatím rozporný. Významný je přínos běžného polymorfismu 844ins68 CBS při vzniku aterosklerózy. V heterozygotní formě se totiž vyskytuje u bělochů relativně často. Orendáč a spol. ji častěji nalézali u našich pacientů s aterosklerózou periferních tepen než u zdravých (odds ratio1,69; p=0,07)(41). Kruger a spol. prokazují, že také polymorfismus 699c a 1080t je spojen s častějším výskytem kardiovaskulárních onemocnění a sníženou odpovědí na podání folátu.

Betain-homocystein metyltransferáza (E.C.2.1.1.5) je obsažena v ledvinách a játrech; gen lokalizován na 5q13.1. Je indukována kortikoidy a hlavně estrogeny, což vysvětluje snížené hodnoty tHcy v těhotenství a při hormonální antikoncepci.

Formy výskytu a referenční hodnoty homocysteinu

Po methioninu (Met) a glutathionu je homocystein pro člověka nejdůležitější thiolový metabolit. V plazmě se vyskytuje převážně vázán na albumin (60–70 %), v malém množství jako S-adenosylhomocystein, dále jako homocystein volný (oxidovaný na homocystin nebo redukovaný volný homocystein) a konečně homocystein ve formě disulfidů (např. smíšený cystein-homocystein disulfid). Zjednodušené zastoupení všech forem homocysteinu je uvedeno na Obr. 3. S ohledem na prováděné metodiky stanovení je pro praxi vhodné používat sumu všech homocysteinových molekul v plazmě po jejich uvolnění z vazeb a po jeho redukci, kterou pak nazýváme celkový homocystein (angl. total homocysteine) (tHcy). Ani tento výraz nevystihuje vždy správně fyziologickou situaci všech thiolů v lidské plazmě. Při normálních hladinách do 14–15 mmol/
činí redukované formy (homocystein) jen 2 % a ve formě disulfidů (homocystin) 98 %. Za patologických podmínek se tyto poměry rozdílně liší. Jako výstižnější navrhli Mudd a Levy používat označení „homocyst(e)inémie“, které se však příliš dosud neujalo(37).

Hodnoty homocysteinémie u zdravých jsou závislé na věku a na použité metodice stanovení. U zdravých dospělých mužů z naší populace (18–65 let) nacházíme metodikou vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC) nebo FIA (enzymatická fluorescenční imunoassay) průměrné hodnoty: 12,5 +/-1,7 mmol/l. U preklimakterických zdravých žen (18–45 let): 10,3 +/-1,9 mmol/l, u žen postklimakterických (45–65 let) pak hodnoty stejné jako u mužů. U žen užívajících hormonální antikoncepci jsou hodnoty tHcy zhruba o 2 mmol/
nižší, kolísající v průběhu menstruačního cyklu(50).

U školních dětí (6–15 let): 6,3 +/- 1,3 mmol/l. Nejnižší hodnoty tHcy nacházíme u těhotných žen v průběhu gravidity bez ohledu na její trimestr: 4,4 +/- 1,6 mmol/l.

Při hodnocení homocysteinémie nutno kromě věku brát do úvahy vždy ještě úroveň ledvinné funkce a způsob výživy, konkrétně hodnotu pro remetylaci a transulfuraci kritických vitamínů (folát, pyridoxin a kobalamin a někdy také riboflavin).

===== Patofyziologické účinky hyperhomocysteinémie =====
Dosud známé patofyziologické účinky zvýšeného homocysteinu zasahují do mnoha biologických oblastí. Některé toxické účinky byly popsány pouze u cyklického homocystein-thiolaktonu a ne všechny účinky byly potvrzeny ve fyziologických koncentracích tHcy in vivo:

1. Harker, Wall, de Groot opakovaně popsali už v 70. letech přímé poškození endoteliálních buněk u primátů vysokými dávkami Hcy – tj. deskvamaci, deformaci, zvýšenou agregaci trombocytů, zvýšenou permeabilitu kapilár a další příznaky venostatické trombózy(15). Na krysách pak u nás prokázal Hladovec přímou korelaci mezi hladinou tHcy a počtem odloupaných endotelií(17). V endoteliích samotných byla nalezena zvýšená syntéza kolagenu, destrukce elastinových vláken především účinkem kyseliny homocysteové. Poškozené endotelie reagují zvýšenou tvorbou NO, prostaglandinů, zvýšenou sekrecí koagulačních bílkovin, antikoagulačních inhibitorů, adhezních molekul a cytokinů.

2. Poruchy koagulační rovnováhy v experimentálních podmínkách prokázali Harker, Nishinaga a další – zvýšený Hcy inhibuje systém heparan sulfát-antitrombin III, dále trombomodulin-trombinový kofaktor odpovědný za sníženou aktivaci protein C systému a inhibuje fibrinolytický systém přes tkáňový aktivátor plazminogenu(15, 16, 38). Podle Rodgerse a spol. působí zvýšený Hcy inhibici transportu trombomodulinu z endoplazmatického retikula do Golgiho komplexu(44). Dále byla prokázána snížená sekrece multimerického glykoproteinu v. Willebrandova faktoru a výrazná redukce vazebných míst pro tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA) po interakci s Lp(a) a Hcy(23, 44). Tato interakce je příkladem spojovacího článku mezi mHHC, aterosklerózou a trombózou. Glykoproteinová molekula Lp(a) sdílí podobnou homologní strukturu s plazminogenem a soutěží s ním o jeho tPA a váže se mnohem aktivněji na plazminem změněný povrch fibrinu. Zvýšený tHcy redukuje částečně Lp(a), tím zvyšuje reaktivitu molekuly „plasminogen-like“ apoproteinu(a), jeho vazba na fibrin je výraznější a brání probíhající fibrinolýze. Tato interakce nastává už při mírném zvýšení koncentrace tHcy nad 8 mmol/l. Afinita Lp(a) k intaktnímu fibrinu je 4krát vyšší, zatímco k plazminem modifikovanému fibrinu je 20krát vyšší(23). Trombocyty vlivem zvýšeného Hcy reagují zvýšenou syntézou tromboxanu TXA a mají životnost sníženou na polovinu. Celkově lze konstatovat, že zvýšený Hcy mění trombostatickou hemokoagulační rovnováhu na trombogenní (Obr. 4).

3. Změny oxidoredukční rovnováhy jsou vyvolány oxidací sulfhydrylové skupiny Hcy, která zvyšuje tvorbu H2O2, superoxidu i hydroxylových radikálů a navozuje tak oxidační stres. Endoteliemi produkovaný NO vytváří s Hcy a ostatními aktivními thioly S-nitrosohomocystein (NOHcy) nebo jiné thionitrily, které jsou příznivé pro metabolismus neporušeného endoteliálního povrchu, protože omezují tvorbu H2O2. NOHcy je účinný jako vazodilatans, protides-tičkový faktor a brání tvorbě homocystein-thiolaktonu(46), zvláště toxického pro endotel. Zvýšený obsah H2O2 a dalších oxidantů se pochopitelně uplatňuje při zvýšené oxidaci LDL-cholesterolu.

4. Aterogenní účinek vysokého Hcy popsal už McCully a Heinecke v 70. letech. Výrazné aterogenní účinky popsal Olszewski u homocystein-thiolaktonu, který thioluje volné aminokyseliny apoproteinu B v molekule LDL-cholesterolu. Thiolovaný LDL urychluje internalizaci LDL na membránový receptor, zvyšuje fagocytózu, degradaci a akumulaci cholesterolu uvnitř makrofágů(40). Už Boers a spol. nalezli u 65 % hypercholesterolemiků zvýšenou hladinu tHcy, ale přímá korelace mezi hladinou celkového cholesterolu a tHcy nebyla nikdy potvrzena(3, 22).

5. Zvýšený Hcy indukuje expresi MCP-1 a IL-8 a jejich uvolňování z endoteliálních buněk. V průběhu aterogenního procesu jsou monocyty atrahovány na endotel a mezibuněčnými otvory migrují do intimálního prostoru, aby se transformovaly na pěnové buňky.

6. Poškození CNS z vysoké hladiny Hcy nastává pro jeho interakci s glutamátovými receptory, konkrétně stimulací N-methyl-D-aspartátu, který působí eflux kalcia a neurotoxicitu. Následkem nahromadění S-adenosylhomocysteinu nastává deficit samotného adenosinu a oxidační deriváty, jako kyselina homocysteinová a sulfinová, jsou experimentálně prokázané epileptogenní excitační látky.

Klinický význam hyperhomocysteinémie

===== U cévních onemocnění =====
Na skupině více než 6000 pacientů indikovaných v posledních 5 letech k cévnímu operačnímu zákroku (periferní nebo aortokoronární bypassy, angioplastika, angiografie aj.) jsme měli možnost ověřit si zkušenosti holandských, amerických i norských autorů – Bostom, Malinow, Refsumová, Stampfer, Ueland aj. – o vyšším výskytu mHHC v této populaci (8, 13, 30, 39, 47, 49). U našich pacientů se mHHC vyskytoval 1 : 52; výskyt iHHC jsme pozorovali u 1 ku 1235 a KHC byla nalezena a enzymaticky doložena u 1 : 5929 pacientů.

Ve skupině 200 pacientů se žilní trombózou jsme potvrdili pozitivní závěry Cattanea a Hejjera, u souboru 100 angioskleróz nálezy Bienevuho a Wenzlera, u souboru 30 pacientů s cerebrálními okluzemi pozitivní nálezy Clarkeho(7, 52). Nejvyšší hodnoty tHcy jsme nacházeli vždy u periferních cévních okluzí, potom následovaly cerebrální okluze a konečně okluze koronární (Obr. 5). U 30 pacientů s plánovanou operací aneuryzmat břišní aorty jsme nalezli hodnoty tHcy dvojnásobně vyšší proti skupině zdravých (Obr. 6). Ve studii prováděné u pacientů indikovaných k aortokoronárnímu bypassu jsme dokonce mohli pozorovat zvýšené hodnoty tHcy v přímé korelaci k počtu okludovaných artérií (Obr. 7). Nejvyšší hodnoty tHcy byly většinou nalézány u difúzních cévních poškození, které k operačnímu řešení doporučeny nebyly.

Kauzální vztah mezi mHHC a patogenezí aterosklerózy není jednoznačně dořešen. I když více než polovina aterosklerotiků má různě vysoký plazmatický tHcy a tato zvýšená hladina urychluje progresi aterosklerotických změn, není spolehlivě rozhodnuto, zda mHHC je příčinou nebo až následkem 20 let probíhajícího metabolického procesu(28).

U patologické gravidity a folátové embryopatie

V souboru 145 fyziologických gravidit jsme nalézali nejnižší známé hodnoty homocysteinémie (4,45 +/- 1,6 mmol/l); v šestinedělí se rychle zvýší na 8,4 +/-2,1 mmol/l, u patologických gravidit (abortus imminens, gestosis, preeklampsia, abruptio) se hodnoty mírně zvyšovaly (6,3 +/-2,1 mmol/l). U zdravých žen užívajících 3 měsíce hormonální antikoncepci došlo k poklesu tHcy z 9,5 +/- 2,6 na 7,2 +/-2,0 umol/
spolu s poklesem hladiny vitamínu B12(10).

U klimakterických žen na hormonální terapii došlo rovněž k poklesu tHcy na 9,5 +/- 2,1 z původní hodnoty 11,6 +/-1,6 mmol/l. Po operační kastraci pro ovariální karcinom byly nalezeny už třetí den po operaci zvýšené hodnoty tHcy, které se hormonální terapií opět snížily (Obr. 8).

Ve skupině 25 těhotných se zvýšeným rizikem Downova syndromu, malformace plodu nebo rozštěpu neurální trubice byla nalezena zvýšená hodnota tHcy (6,2 +/-2,5 mmol/l) proti ostatním zdravým těhotným. U dvou ověřených malformací plodu (spina bifida, acranium) však byly nalezeny hodnoty tHcy v plazmě matky, plodové vodě i plazmě plodu v rozsahu normálních hodnot. Ve skupině těhotných s jiným rizikem embryopatie (hypotrofie, infekční onemocnění, dědičné metabolické poruchy, abúzus léků) byly rovněž nalezeny jen průměrné hodnoty tHcy. Přitom je těhotenská embryopatie z deficitu folátu spojována s výraznou hyperhomocysteinémií a pokládána za příčinu rozštěpů neurální trubice(5, 48) a úspěšně léčena suplementací kritických těhotných folátem a dalšími vitamíny. V naší dosavadní studii jsme nemohli zatím tuto skutečnost potvrdit, protože všechny naše těhotné pacientky přicházely k vyšetření již suplementovány Maternou. Nově popsaný polymorfismus MTHFR 1298A>C a mutace 677C>T jsme u těchto našich rizikových pacientek neměli možnost systematicky vyšetřovat(42).

===== U chronického ledvinného selhání =====
Homocystein zasluhuje pozornosti, protože zde může dosahovat tHcy v plazmě výrazných hodnot 20–30 mmol/l. Přímá korelace mezi hodnotou kreatininové clearance a hladinou tHcy neexistuje. Venózní krev odtékající z chronicky nemocné ledviny má nižší koncentraci tHcy než přívodná arteriální krev. mHHC negativně koreluje s hladinou folátu, což vede k jeho vydatnému podávání těmto pacientům. Hemodialýzou se hladina tHcy příliš neovlivňuje. Dieta bohatá na bílkoviny hodnoty tHcy dále nezvyšuje, což svědčí o jiném metabolickém mechanismu vzniku. Předpokládá se deficit metylace především na buněčných membránách, protože je výrazně zvýšený S-adenosylmethionin, který je znám jako její silný inhibitor. Deficitní remetylace se dále potencuje i deficitem transulfurace, protože v plazmě uremiků chybí serin a neprobíhá syntéza cystathioninu(9).

U některých pacientů s multiorgánovým selháním na jednotkách intenzívní péče jsme pozorovali mHHC, hlavně při současném podávání aminokyselinových infúzních směsí. Při akutní intoxikaci etanolem a u chronických alkoholiků upřednostňujících tvrdý alkohol byla pozorována mHHC spolu s deficitem vitamínu B12. U pijáků piva (kde je vysoký obsah vitamínů skupiny B i folátu z pivních kvasnic) se mHHC tak často neobjevuje(49).

U kostní dysplazie

V souboru 30 dětí s kostními dysplaziemi jsme nalezli zvýšenou incidenci mHHC proti zdravé dětské populaci především u těchto diagnóz: chondrodystrofie, osteogenesis imperfecta, vitamínrezistentní rachitida, osteochondroplazie, osteoporóza, artrogripóza. Mechanismus vzniku je vysvětlován tím, že zvýšený tHcy intervenuje svoji velmi aktivní -SH skupinou na síťování (crosslinking) kolagenu zprostředkovávaný aldehydickými skupinami. Obdobně zasahuje tHcy i při crosslinkingu elastinu. Stejný účinek se předpokládá i u pacientů s psoriázou. V naší skupině neakutních psoriatických pacientů jsme však dosud signifikantní mHHC nepozorovali.

===== Při lékové interferenci =====
Lékové podání provázené sekundární homocystinurií je známé už 30 let, kdy bylo poprvé pozorováno po podávání 6-azauridinu, kterým se vyvolává spolu s výraznou beta-aminoacidurií(20). Podání metotrexátu vyvolává mHHC následkem jaterního poškození a stejně působí i cyklosporin. Při podávání sulfasalazinu nastává deficitní syntéza folátů a z ní pak rezultující mHHC.

Antiepileptika fenytoin a karbamazepin zvyšují hladinu tHcy zřejmě pro zvýšenou spotřebu pyridoxinu a folátu, protože silně indukují aktivitu jaterních enzymů (GGT a ALT jsou vždy výrazně zvýšené).

U endokrinopatií (diabetes, hypotyreóza)

Nálezy mHHC jsou rozporné. Japonští autoři našli u diabetu zvýšenou hladinu tHcy. Jejich nálezy však američtí ani evropští autoři nepotvrdili(1, 29, 43). Studie provedená na české populaci Rosolovou a spol. na skupině pacientů s inzulínovou rezistencí nalezla negativní závislost mezi hladinou tHcy a inzulínovou rezistencí. Vysvětlení je dáno buď renální hyperfiltrací, nebo zvýšeným příjmem folátu(45).

U dekompenzované hypotyreózy nalezli Hussein i Tallová zvýšené hodnoty tHcy, které se po kompenzaci funkce normalizovaly(19, 51). Pozorovali jsme mHHC u 2 sourozenců s diabetes insipidus a u insuficience nadledvin.

===== Ve stáří =====
Věková závislost homocysteinémie existuje už od dětského věku. U mužů ji dokládá Obr. 9; u žen je tato věková závislost ještě výraznější. Zvýšená hladina tHcy ve stáří se považuje za fyziologickou a benigní povahy. U sportovních hubených typů s racionální životosprávou však nacházíme hodnoty homocysteinémie vždy nižší. U polymorbidních a obézních pacientů jsou hodnoty vždy výrazně zvýšené.

Dědičnost mírné hyperhomocysteinémie

Autosomálně dominantní typ dědičnosti mHHC, postulovaný Genestem v rodinách už s dospělými příbuznými, se nám na souboru malých dětí a adolescentů narozených z rodičů nebo prarodičů s prokázanou mHHC nepodařilo vždy prokázat(12,13). I když hodnoty u dětí byly rovněž zvýšené, dědičnost nebyla vždy dominantní. Předpokládáme, že vývoj výraznější mHHC vyžaduje delší časové období.

===== Metody stanovení homocysteinu – preanalytická úskalí a diferenciace =====
Automatické analyzátory aminokyselin z konce 60. let minulého století dovolovaly úspěšnou diagnostiku jen klasické homocystinurie a detekce jejich heterozygotů už nebyla vždy úspěšná. Postkolonová derivatizace ninhydrinem však nebyla dosti citlivá pro stanovení nižších hladin Hcy, a tak většina mHHC zůstávala nepostihnutelná. Citlivější metodika vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC) s prekolonovou derivatizací a fluorescenční detekcí teprve prakticky umožnila detekovat většinu pacientů a nahradila sice přesné, ale náročné a složité metodiky RIA, GC-MS, fluoroimunochemické aj.

Shora uvedená chromatografická metodika HPLC (např. podle Arakiho a Sakoa,1987) dává precizní výsledky a dovoluje stanovit i další thiolové metabolity (glycin-homocystein, glutathion, cystein, glutamylcystein aj.); CV 5 %;detekční citlivost 2 mmol/l; doba analýzy 25 min. Pro časovou náročnost tato metodika zůstává spíše vyhrazena pro vědecké účely. Rutinním požadavkům lépe vyhovuje imunostanovení vyvinuté společně firmou Axis a Abbot pomocí kompetitivní polarizační fluorescence. Homocystein je nejprve enzymaticky konvertován na S-adenosyl-L-homocystein, který je detekován na IMx-Abbot za použití monoklonální protilátky. Linearita koncentrační závislosti do 50 mmol/l; citlivost 0,5 mmol/l; CV 3,7–4,1 %. Metoda dobře koreluje s metodou HPLC a dosáhla velkého rozšíření.

Úspěšnost a přesnost stanovení plazmatického Hcy však závisí na přesné preanalytické přípravě, aby nedocházelo k jeho arteficiálnímu zvýšení účinkem erytrocytárních metyltransferáz. Vzorek krve k vyšetření tHcy odebíráme po 12h lačnění do EDTA (Vacutainer), promícháme a do 20 min oddělíme centrifugací plazmu od krvinek. Ihned provedeme stanovení nebo vzorek až do analýzy přechováváme zmražený při –20 0C. Ošetření vzorku plazmy před transportem je možné přidáním inhibitoru (NaF, 3-deazaadenosin), nebo odběrem do speciálních zkumavek s kyselým citrátem (Biopool, Stabilyte TM). Příklad arteficiálního nárůstu tHcy u neošetřeného vzorku plazmy je uveden na Obr. 10. Pokud nejsou pravidla odběru a transportu spolehlivě dodržena, jsou falešně vysoké hodnoty tHcy velmi časté a stojí hodně času je vyvrátit.

Nález zvýšené hladiny tHcy v plazmě musí být potvrzen zátěžovým testem s L-methioninem, při kterém je možno částečně diferencovat příčinu mHHC, pokud současně známe hodnoty kritických vitamínů a stav ledvinné funkce. Rozpuštěný methionin podáváme pacientovi (bez trávicích potíží a s normální ledvinnou funkcí) v teplém čaji nebo ovocné šťávě 100 mg/kg hmotnosti. Odběr krve provádíme před zátěží a za 6 h po podání (s povolenou svačinou 2 rohlíků = 100 mg L-Met). Při deficitu folátu s hladinou pod 7 nmol/provádíme kontrolní vyšetření tHcy za 1–2 měsíce po podávání 1 tbl. (10 mg) acidum folicum obden. Nedojde-li ke snížení tHcy, přidáme ještě 1 tbl. (20 mg) pyridoxinu denně. Při deficitu vitamínu B12 pod 130 pmol/a zvýšeném obsahu kyseliny metylmalonové nad 10 mmol/
nejprve saturujeme 5x 1000 mg inj. vitamínu B12 a test opakujeme. Z 300 provedených zátěžových testů 70 % pacientů reagovalo pozitivně na podání folátu, 9 % na podání folátu s pyridoxinem a 6 % na podání vitamínu B12. 15 % pacientů nereagovalo na žádnou vitamínovou léčbu a je připraveno na léčbu betainem (Obr. 11). Typický výsledek zátěžových testů u deficitu folátu a vitamínu B12 ukazují Obr. 12, 13.

Vitamínová léčba mírné hyperhomocysteinémie

Existuje celá řada studií o efektivnosti snížení tHcy po přívodu folátu a dalších vitamínů B-skupiny. Definitivní názorový zvrat v jejich doporučení však přinesly až výsledky pětileté Framinghamské studie provedené ve starší populaci nad 70 let(4). Studie ukázala výrazný vitamínový deficit remetylačních a transulfuračních vitamínů – folátu, kobalaminu a pyridoxinu – a jejich nepřímou korelaci s hladinami tHcy v plazmě. Léčebné podání těchto kritických vitamínů pak snížilo výskyt těžkých tromboembolických komplikací iktu a infarktu a tak snížilo i celkovou úmrtnost starších pacientů skoro na polovinu(4). Boushey a spol. dokonce propočítali, že ve Spojených státech denní přívod 350 mg folátu/d mužům nebo 280 mg/d ženám může preventivně zabránit 30 500 fatálním vaskulárním komplikacím ročně u mužů nebo 19 000 u žen(6).

Je třeba však rozlišovat mHHC nalezené jen při vyšetření tHcy nalačno a mHHC nalezené až po zátěži L-Met. Z rozsáhlých metaanalýz vyplývají doporučení, že u prvé skupiny pacientů stačí k úspěšnému snížení jen podání folátu (2,5–5 mg/d) a doplnění pyridoxinu nebo kobalaminu už nedává efektivnější výsledek(14, 18). U pacientů s pozátěžovou mHHC vyžaduje léčba kromě 5 mg folátu/d ještě doplnění 100 mg pyridoxinu/d. Další přídavek kobalaminu 0,5 mg/d má jen malý podpůrný účinek na snížení tHcy, ale snižuje teoretické riziko neuropatie vyvolané deficitem vitamínu B12 maskovaným folátovou léčbou. Všechny studie u 60 000 pacientů s periferním, koronárním nebo cerebrálním cévním poškozením (VISP Trial, NORVIT, Bergen Vitamin Trial, SEARCG Study, WACS Trial, CHAOS-2, PACIFIC aj.) dávají za pravdu předchozím zkušenostem a z nich vychází i směrnice nutriční komise Americké kardiologické společnosti navržené Malinowem, Bostomem a Kraussem, která doporučuje při zvýšené hladině tHcy napřed zkusit dietu bohatou na foláty a ostatní kritické vitamíny, tj. čerstvou nevařenou listovou zeleninu, ovoce, luštěniny jako zdroje folátu; zelí, kapusta, artyčok, chřest, fazole, drůbeží a hovězí maso jako zdroje pyridoxinu, a konečně hovězí, drůbež, ryby jako zdroje kobalaminu. Nejlépe je jíst fortifikované potraviny, kde je kyselina listová přidávána(55). Je třeba mít na vědomí, že dlouhým vařením zeleniny nebo jejím dlouhým ohříváním v mikrovlnné troubě se hodnota folátu v potravinách snižuje, a proto je nutno uvažovat o dostatečné suplementaci fortifikovanými potravinami, které se v USA na doporučení US Food and Drug Administration (FDA) vyrábějí hlavně ve formě fortifikované mouky (140 mg folátu/100 g), pomerančové šťávy aj. Denní přívod 100 mg folátu ve fortifikované stravě už stačil na dvojnásobné zvýšení plazmatického folátu a k dostatečnému poklesu výskytu mHHC u pokusných osob(31). Nadměrným příjmem bílkovinné stravy je podle našich zkušeností skoro nemožné zvýšit hladinu tHcy. U jedinců s enzymovým nebo vitamínovým deficitem je toto zvýšení snadnější(14,18).

Pokud jednoměsíční dieta plazmatický tHcy nesníží, doporučují podávat vitamínovou směs obsahující 400 mg folátu, 2 mg pyridoxinu a 6 mg kobalaminu denně nebo jíst 100% fortifikované potraviny, především cereálie. Jestliže ani tato léčba nesníží tHcy k normě, doporučují směs vitamínů ve složení 1 mg folátu + 25 mg pyridoxinu + 500 mg kobalaminu denně. Není-li ani tato léčba úspěšná, doporučují zkusit 2krát denně 3 g betainu, který upravuje mHHC vitamín B-rezistentní. Vlastní zkušenosti s podáváním betainu zatím nemáme. Pro zápach a nedobré chuťové vlastnosti jej naši pacienti odmítají. V letošním roce jsme zahájili úspěšnou vitamínovou léčbu podáváním směsi kritických vitamínů – ve formě sirupu Metavit v dávce 1 polévková lžíce denně, která je pacienty dobře snášena.

Fortifikací cereálií doporučenou U. S. FDA začala od 1. 1.1999 dosud největší preventivní epidemiologická studie na 200 miliónech obyvatel, která v nejbližších letech otázku nezbytnosti a efektivity léčby mHHC spolehlivě rozhodne(31, 54, 55).

Literatura

1. ARAKI, A., SAKO,Y. Determination of free and total homocysteine nin human plasma by HPLC with fluorescence detection. J Chromatog, 1987, 422, p. 34–39.

2. ARAKI, A., SAKO, Y, ITO, H. Plasma homocysteine levels in Japanese patients with non-insulin dependent diabetes mellitus.Atherosclerosis,1993, 103, p. 149–157.

3. BOERS, GHJ., SMALS, AGH., TRIJBELS, FJM., et al. Heterozigosity for homocystinuria in preamature peripheral and cerebral occlusive disease. N Eng J Med, 313, 1985, p. 709–715.

4. BOSTOM, AG., SILBERSCHATZ, H., ROSENBERG, IH., SELHUB J., et al. Nonfasting plasma total homocysteine levels and all-cause and cardiovascular disease mortality in eldery Framigham men and women. Arch Int Med, 1999, 159, p.1077.

5. BURKE, G., ROBINSON, K., REFSUM, H., et al. Intrauterine growth retardation; perinatal death and maternal homocysteine levels. N Eng J Med, 1991, 326, p. 69–71.

6. BOUSHEY, C., BERESFORD, SAA., OMENN,GS., MOTULSKY, AG. A quantitative assesment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. J Amer Med Ass, 1995, 274, p. 1049–1057.

7. CATTANEO, M., MARTINELLI, I., MANNUCCI, PM. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep vein therobosis. N Eng J Med, 1996, 335, p. 974–976.

8. CLARKE, R., DALY,L., ROBINSON, K., et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N Eng J Med, 1991, 324, p. 1149–1154.

9. DVOŘÁKOVÁ, J., SVOBODA, L., STŘÍBRNÝ, J., et al. Celkový plasmatický homocystein u pacientů s chronickou ledvinnou nedostatečností. Klin Biochem Metab, 1996, 4(25), p. 86–90.

10. DVOŘÁKOVÁ, J., BOČANOVÁ, E., STŘÍBRNÝ, J. Hyperhomocysteinemie u žen užívajících antikonceptiva. Klin Bioch Metab, 1998, 6, no. 27, p.112–115.

11. FROSST, P., BLOM, HJ., MILOS, R., et al. Identification of a candidate genetic risk factor for cardiovascular disease:a common mutation at the MTHFR locus. Nature Genetics, 1995, 10, p. 111–113.

12. GENEST, JJ., Jr., McNAMARA, JR., UPSON, B., et al. Prevalence of familiar hyperhomocyst(e)inemia in men with premature coronaryartery disease. Arteriosler Thrombosis, 1991, 11, p. 1129–1136.

13. GREENLUND, KJ., SRINIVASAN, SR., et al. Plasma homocysteine distribution and its association with parental history of coronary artery diseases in black and white children: the Bogalusa heart study. Circulation, 1999, 99, p. 2144–2149.

14. GUTTORMSEN, AD., SCHEEDE, J., FISKERSTRAND, T., et al. Plasma concentrations of homocysteine and other aminothiol compounds are related to food intake in healthy human subjects. J Nutr, 1994, 124, p.1934–1941.

15. HARKER, LA., ROSS, R., SLICKER, S. Homocysteine induced arteriosclerosis: the role of al endothelial injury and platelet responsein its genesis. J Clin Invest, 1976, 58, p. 731–741.

16. HARPEL, PC., CHANG, VT., BOIRTH, W., et al. Homocysteine and other sulfhydryl compounds enhance the binding of Lp(a) to fibrin:a potential biochemical link between thrombosis, atherogenesis and sulfhydryl compound metabolism. Prof Natl Acad Sci, USA 89, 1992,10193–10197.

17. HLADOVEC, J. Experimental homocysteinemia: endothelial lesions and thrombosis. Blood Vessels, 1979, 16, p. 202–205.

18. HOMOCYSTEINE LOWERING TRIALISTS COLLABORATION. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplemets. Metaanalysis of randomised trials. Brit Med J, 1998, 316, p. 894–898.

19. HUSSEIN, WI., GREEN, R., JACOBSEN, DW., et al. Normalization of Hyperhomocysteinemia with L-Thyroxine in hypothyreoidism. Ann Int Med, 1999, 131, p. 348–351.

20. HYÁNEK, J., BREMER, HJ., SLAVÍK, M. Homocystinuria and urinary excretion of beta-aminoacids in patients treated with 6-azauridine. Clin Chim Acta, 1969, 25, p. 288–292.

21. HYÁNEK, J., KAFKA, J., SEEMANOVÁ, E. Homocystinurie. Čs Pediat, 1972, 27, s. 394–398.

22. HYÁNEK, J., STŘÍBRNÝ, J., ŠEBESTA, P., et al. Hyperhomocysteinemia. A risk factor for the development of vascular diseases not associated with lipid levels. Čas lék čes, 1997,136, p. 720–723.

23. CHAPMAN, MJ., HUBY, T., NIGON, J. Lipoprotein(a): implicationas a risk factor for the deep-vein thrombosis. N Eng J Med, 1996, 335, p. 974–976.

24. KANG, SS., WONG, PW., ZHOU, JM., et al. Thermolabile methylentetrahydrofolate reductase in patients with coronary artery disease. Metabolism, 1988, 37, p. 611–613.

25. KLUIJTSMAN, LL., KASTELEIN, JJ., LINDEMAN, J., et al. Thermolabile MTHFR in coronary artery disease. Circulation, 1997, 96, p. 2573–2577.

26. KOŽICH, V., KRAUS, E., DEFRANCHIS, R., et al. Hyperhomocysteinemia in premature arterial disease:examination of cystathionine beta-synthase alleles at the molecular level. Hum Mol Genet, 1995, 4, p. 623–629.

27. KOŽICH, V., KRAUS, JP., HYÁNEK, J. Homocystein, geny a vitaminy:souvislost s kardiovaskulárními onemocněními a komplikacemi v těhotenství. DMEV, 1999, 3, p.1143.

28. KULLER, LH., EVANS, RW. Homocysteine, vitamins and cardiovascular disease (Editorial, Comment). Circulation, 1998, 98, p. 196–198.

29. MUNSHI, MN., STONE, A., FINK, L. Homocysteinemia following a methionine loading in patient,ś with NIDDM and macrovascular disease. Metabolism Clin Exp, 1996, 45, p. 133–135.

30. MALINOW, MR. Homocysteine and arterial occlusive disease. J Int Med, 1994, 236, p. 603–609.

31. MALINOW, MR., BOSTOM, AG., KRAUSS, RM. Homocyst(e)ine, diet, and cardiovascular disases: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Comittee, American Heart Association. Circulation, 1999, 99, p. 172–182.

32. McCULLY, KS., RADSGALE, BD. Production of atherosclerosis by homocysteinemia. Am J Pathol, 1970, 61, p. 1–8.

33. MCQUILLAN, BM., BEILBY, JP., NIDORF, M., et al. Hyperhomocysteinemia but not the C677T mutation of MTHFR is an independent risk determinant of carodid wall thickening. The Perth carotid ultrasound disease assesment study (CUDAS). Circulation, 1999, 99, p. 2383–2388.

34. MOTULSKY, AG. Nutritional ecogenetics:homocysteine related atherosclerotic vascular disease,neural tube defects and folic acid (Review). Amer J Med Gen, 1996, 58, p. 35–41.

35. MUDD, SH., LEVY, HL., SKOVBY, F. Disorders of transsulfuratin. In SCRIVER, CR., BEAUDET, AL., SLY, WS., VALLE, D. (Eds), The metabolic and molecular basis of inherited disease.7th ed., New York : McGraw-Hill, Inc.,1995, p. 1279–1327.

36. MUDD, SH., SKOVBY, F., LEVY, HL., et al. The natural history of homocystinuria due to cystathionine-beta synthase deficiency. Amer J Hum Genet, 1985, 37, p. 1–31.

37. MUDD, SH., LEVY, HL. Plasma homocyst(e)ine or homocysteine? N Eng J Med, 1996, 333, p. 325.

38. NISHINAGA, M., OZAWA, T., SHIMADA, K. Homocysteine,a thrombogenic agent supresses anticoagulant heparan sulfate expression in cultured porcine aortic endothelial cells. J Clin Invest, 1993, 92, p. 1381–1382.

39. NYGARD, O., VOLLSET, SE., REFSUM, H., et al. Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. The Hordaland homocysteine study. J Amer Med Ass , 1995, 274, p. 1526–1533.

40. OLSZEWSKI, AJ., MCCULLY, KS. Homocysteine content of lipoproteins in hyperchoesterolemia.Atherosclerosis, 1991, 88, p. 61–68.

41. ORENDÁČ, M., MUŠKOVÁ, B., RICHTEROVÁ, E., et al. Is the common 844ins68 polymorphism in the cystathionine beta-synthase gene associated with atherosclerosis? J Inher Metab Dis, 1999, 22, p. 674–675.

42. VAN DER PUT, NM., STEEGERS-THEUNISSEN, RP., FROSST, P., et al. Mutated MTHFR as a risk factor for spina bifida. Lancet, 1995, 346, p. 1070–1071.

43. ROBILLON, JF., CANIVET, B., CANDITO, M. Type I diabetes mellitus and homocyst(e)ine. Diab Metab, 1994, 20, p. 494–496.

44. RODGERS, GM., KANE, WH. Activation of endogenous factor V by a homo-cysteine induced vascular endothelium cell activation. J Clin Med, 1986, 77, p. 1909.

45. ROSOLOVÁ, H., ŠIMON, J.,MAYER, O. Unexpected inverse relationship of insulin resistance and serum homocysteine. II. Sym. Hyperhomocysteinemia, Prague,1999.

46. STAMLER, JS., OSBORNE, J., JAROKI, O. Advarse vascula effect of homocysteine are modulated by endothelial derived relasing factors and related oxides of nitrogen. J Clin Invest, 1993, 91, p. 308–318.

47. STAMPFER, MJ., MALINOW, MR., WILLET, WC. A prospective study of plasma homocysteine and risk of myocardial infarction in US physicians. J Amer Med Ass, 1992, 268, p. 877–888.

48. STEEGERS, RPM., BOERS, GHJ., TRIJBELS, FJM., et al. Neural tube defects and derangement of homocysteine metabolism. N Eng J Med, 1990, 324.

49. ŠIMON, J., MAYER, O., ROSOLOVÁ, H., et al. Hyperhomocysteinemie a rizikový profil ICHS v populační studii PILS II., I. Symp. Hyperhomocysteinemie, Praha, 1997.

50. TALLOVÁ, J., TOMANDL, J., BIČÍKOVÁ, M., et al. Změny koncentrace homocysteinu v plasmě v průběhu menstruačního cyklu. II. Symposium Hyperhomocysteinemie, Praha,1999.

51. TALLOVÁ, J.,TOMANDL, J., BIČÍKOVÁ, M., STÁRKA, L. Thyreoidal disease and homocysteine. The Thyreoid Gland, 1998, 2, p. 4550.

52. WENZLER, EM., RADENAKERS, AJJ., BOERS, GHJ., et al. Hyperhomocysteinemia in retinal artery and retinal ewin occlusion. Amer J Ophtalm, 1993, 115, p. 162–167.

53. WILCKEN, DRL., WILCKEN, B. The pathogenesis of coronary disease.A possible role for methionine metabolism. J Clin Invest, 1976, 57, p. 1079–1082.

54. U. S. Public Health Service (1992). Reccomendation for use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other NTD. MMWR, 1992, 41, p. 1–7.

55. Food standards: amendment of standards of identity for enriched grain products to require addition of folic acid. Federal Register, March 5, 1996, 61, p. 8781–8797.

SEZNAM POUŽÍVANÝCH ZKRATEK:

CBS – cystathionin-beta-syntáza

CV – koeficient variace

FDA – U. S. Food and Drug Administration

Hcy – homocystein

HHC – hyperhomocysteinémie

HPLC – vysokoúčinná kapalinová chromatografie

KVO – kardiovaskulární onemocnění

LDL – low density lipoprotein

Lp(a) – apolipoprotein(a)

MCP-1 – Monocyte Chemoattractive Protein

Met – methionin