56256](56400]IU/l)/22,5. Hodnota indexu vyšší než 2 znamená přítomnost IR. Tento index pro zjištění IR lze snadno používat i v běžné klinické praxi. QUICKI je index odvozený od vztahu glykémie a inzulinémie, ale měří opak IR, inzulínovou senzitivitu: QUICKI = 1/log (lačná glykémie) + log (lačná inzulinémie). Hodnota nižší než 0,339 značí inzulínovou rezistenci. Oba indexy, HOMA-IR i QUICKI, spolu velmi dobře korelují.MARKERY REZIDUÁLNÍHO KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKAZ řady epidemiologických studií je známo, že u pacientů v prediabetu a u diabetiků 2. typu se vyskytuje celá řada dalších rizikových faktorů. Například již zmíněná aterogenní dyslipidémie se vyskytuje u těchto nemocných 2krát častěji než u osob bez poruchy glukózového metabolismu, a to u mužů i u žen. Nemocní s DM 2. typu nemají všichni stejné KV riziko. Dosud diferencujeme pouze dva stupně KV rizika podle orgánových změn a počtu rizikových faktorů: vysoké KV riziko (u diabetiků bez orgánového poškození a bez dalších rizikových faktorů) a velmi vysoké KV riziko (u diabetiků s dalšími rizikovými faktory nebo s orgánovými komplikacemi, např. albuminurií). I vysoké KV riziko by se však mělo stratifikovat do dalších podskupin podle dalších rizikových faktorů, event. podle specifických markerů.
V literatuře se objevily dva takové markery: hypertriglyceridemický pas poprvé popsaný Lemieuxem jako marker aterogenní metabolické triády: hyperinzulinémie, hyperapolipoproteinémie B a malé denzní LDL, nebo také jako surogát metabolického syndromu.(5) Hypertriglyceridemický pas je definován jako hladina TG (8805] 2 mmol/l nalačno a současně větší obvod pasu: 90 cm a více u mužů a 85 cm a více u žen. Tento marker pro inzulínovou rezistenci, resp. pro kardiometabolický syndrom je jednoduchý a široce použitelný. Dalším velmi sofistikovaným markerem reziduálního KV rizika je aterogenní index plazmy podle Dobiášové a spol.: AIP = log (TG/HDL-ch), který velmi dobře odráží mechanismus regulace velikosti lipoproteinových částic. Logaritmická transformace poměru TG a HDL-ch vyjadřuje nejen poměr mezi aterogenními a protektivními lipoproteiny, ale především koreluje s velikostí těchto částic a ukazuje na frakční esterifikační rychlost cholesterolu.(6, 7) Tento index je proto velmi komplexní marker KV rizika a lze jej snadno určit pomocí kalkulátoru.(8) V naší nedávné práci jsme se zaměřili na tyto markery reziduálního KV rizika u nemocných v ČR se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS) zařazených do evropských studií EUROASPIRE I-IV.(9) Reziduální riziko v širokém slova smyslu je skryto v nedostatečné léčbě kauzálních rizikových faktorů (40 % těchto pacientů nedosahuje cílových hodnot kevního tlaku pod 140/90 mmHg a dalších 40 % nedosahuje koncentrace LDL-ch pod 2,5 mmol/l) i v nedostatečné změně životního stylu (20 % pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdce stále kouří!).(10) Reziduální KV riziko podle Iniciativy R3i, tj. lipidové reziduální riziko, lze vidět v jiných rizikových faktorech nebo biomarkerech KV rizika - např. v inzulínové rezistenci a s ní spojeném kardiometabolickém syndromu, prediabetu a diabetu 2. typu. U nemocných se stabilní ICHS v posledních 16 letech strmě narůstá BMI a výskyt DM 2; je to následek především vysokoenergetické stravy a nedostatečné fyzické aktivity. Položili jsme si otázku, jak se liší pacienti s ICHS a DM od těch bez DM? Mají významně vyšší non-HDL-ch, vyšší výskyt aterogenní dyslipidémie, vyšší AIP i vyšší hypertriglyceridemický pas. Téměř všichni pacienti zařazení do studií EA IV jsou léčeni statiny (93 %), inhibitory ACE nebo sartany (81 %) a betablokátory (87 %) a kyselinou acetylsalicylovou nebo antikoagulancii (95 %). Jak je známo, statiny neovlivňují příliš malé denzní LDL ani koncentraci TG a HDL-ch; non-HDL-ch sice klesal (v EA I byl 4,2, v EA IV 3,2 mmol/l), a to především z důvodu poklesu LDL-ch, ale nedosahoval zdaleka doporučovaných hodnot pod 2,6 mmol/l. Z našich analýz je patrno, že přestože stoupala v průběhu sledování EA I - EA IV indikace léčby statiny, markery reziduálního KV rizika zůstaly v podstatě stejné (Obr. 3). Z toho vyplývá, že je nutné nejen zlepšit primární cíl léčby dyslipidémií u pacientů s velmi vysokým celkovým KV rizikem, tj. dosáhnout cílových hodnot LDL-ch pod 1,8 mmol/l dobře dávkovanou důslednou terapií statiny, ale v druhém kroku se soustředit i na aterogenní dyslipidémii a zaměřit se na reziduální KV riziko dané non-LDL dyslipidémií a komplexně vyjádřené pomocí AIP. Přestože v posledním souboru pacientů EA IV byla polovina diabetiků, kombinovaná terapie hypolipidemiky se vyskytovala u 1-2 % pacientů.( JAK LZE OVLIVNIT REZIDUÁLNÍ KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO DANÉ INZULÍNOVOU REZISTENCÍ?
V primární prevenci KVO by bylo velmi důležité vyhledávat pacienty s kardiometabolickým syndromem, kteří mají 5krát vyšší riziko, že se stanou diabetiky 2. typu, a 2krát vyšší riziko, že dostanou KV příhodu na podkladě aterosklerózy. Tito pacienti by měli být motivováni k radikální změně svých škodlivých životních návyků, a to především k zanechání kouření, které významně zvyšuje rozvoj DM 2. typu, k redukci hmotnosti, která významně zlepší inzulínovou rezistenci, a omezení konzumace alkoholických nápojů. Důležitá je nízkoenergetická strava středozemního typu (dieta bohatá na zeleninu a ovoce, ryby, celozrnné obiloviny, luštěniny, nenasycené tuky, omezená konzumace červeného masa a tolerance konzumace malého množství alkoholických nápojů). Tato dieta je úspěšná v redukci kardiovaskulárních příhod i v redukci rozvoje DM 2, a to i u osob s vyšší hmotností. Pravidelná pohybová aktivita může snížit riziko KVO a riziko vzniku DM 2 až o 50 %.(11) Dalším krokem je pak léčba základních rizikových faktorů. V léčbě arteriální hypertenze jsou nejvhodnější inhibitory ACE nebo sartany, protože tyto léky dokážou snížit nejen krevní tlak a KV riziko, ale také oddálí riziko rozvoje DM 2. Lékem první volby v léčbě dyslipidémie jsou statiny, které vedou k poklesu LDL-ch, tj. k dosažení primárního cíle léčby dyslipidémie. Kombinovaná hypolipidemická léčba bude východiskem pro potlačení non-LDL-dyslipidémie a vlastního lipidového reziduálního rizika.
V sekundární prevenci KVO je zdravý životní styl také základem snížení reziduálního KV rizika. Bez důsledné farmakologické léčby všech standardních rizikových faktorů nelze redukovat velmi vysoké celkové KV riziko těchto pacientů. Dosažení cílové hodnoty LDL-ch 1,8 mmol/l a nižší, snížení krevního tlaku pod 140/90 mmHg a u kuřáků léčba závislosti na tabáku jsou primárními nejdůležitějšími cíly. V případě, že je pacient také diabetik, je třeba dobře kontrolovat hyperglykémii moderními antidiabetiky, která nezvyšují, nebo dokonce snižují KV riziko (metformin, antidiabetika ovlivňující inkretiny, glifloziny). U pacientů v sekundární prevenci KVO je však třeba pátrat po dalších rizikových faktorech, event. markerech reziduálního vaskulárního rizika: po aterogenní dyslipidémii a dosažení cílových hodnot non-HDL-ch (pod 2,6 mmol/l) nebo apo B (pod 0,8 g/l), po hypertriglyceridemickém pasu a aterogenním indexu plazmy, který by měl dosáhnout hodnot pod 0,24.
Reziduální kardiovaskulární riziko je těsně spjato s inzulínovou rezistencí, s poruchou glukózového metabolismu i s reziduálním mikrovaskulárním rizikem především u pacientů s již rozvinutým DM 2. typu. Péče o tyto pacienty (ať už v primární, nebo sekundární prevenci KVO) by měla být velmi komplexní. Ideální by bylo, kdyby se na této léčbě podílel tým odborníků v preventivní kardiologii, interní medicíně, diabetologii, ale i dietologii, fyzioterapii, odvykání kouření a psychologii. Dobrý partnerský vztah mezi pacienty a odborníky a jejich vzájemná spolupráce mohou dále redukovat celkové i reziduální vaskulární riziko, což povede k dalšímu snížení kardiovaskulární úmrtnosti.
Práce byla podpořena výzkumným grantem UK Praha Lékařské fakulty v Plzni P36 a Institucionálním výzkumem FN Plzeň NS 9647.
Prohlášení: autorka v posledních dvanácti měsících spolupracovala s firmami Servier, Egis, Mylan, Amgen, Richter Gedeon, Boehringer Ingelheim a MSD.
Literatura
1. DE BACQUER, D., DALLONGEVILLE, J., KOTSEVA, K., et al. Residual risk of cardiovascular mortality in patients with coronary heart disease: the EUROASPIRE Risk Categories. Int J Cardiol, 2013, 168, p. 910-914.
2. PERK, J., DE BACKER, G., GOHLKE, H., et al. Task Force Members: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Joint ESC Guidelines. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/esh092.
3. FRUCHART, JCH., SACKS, FM., HERMANS, MP., et al. The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in dyslipidaemic patients. A condenset position paper by the Residual Risk Reduction Initiative (R3i). Diab Vasc Dis Res, 2008, 5, p. 319-335.
4. BARTER, P., GOTTO, AM., PHIL, D., et al. HDL Cholesterol, Very Low Levels of LDL Cholesterol, and Cardiovascular Events. N Engl J Med, 2007, 357, p. 1301-1310. 5. LEMIEUX, A. PASCOT, C., et al. Hypertriglyceridemic waist: a marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia; hyperapolipoprotein B; small, dense LDL) in men? Circulation, 2000, 102, p. 179-184.
6. DOBIÁŠOVÁ, M., FROHLICH, J. New atherogenic index of plasma (AIP) represents the ratio of triglycerides and HDL-cholesterol concentrations, correlates with lipoprotein particle size and cholesterol esterification rate: changes after Lipanor treatment (in Czech). Vnitř Lék, 2000, 46, p. 152-156.
7. DOBIASOVÁ, J., et al. The plasma parameter log (TG/HDL-C) as an atherogenic index: correlation with lipoprotein particle size and esterification rate in Apo-Blipoproteindepleted plasma (FERHDL). Clinical Biochemistry, 2001, 34, p. 583-588. 8. AIP CALCULATOR WWW. BIOMED. CAS. CZ/FGU/AIP.
9. NUSSBAUMEROVÁ, B., ROSOLOVÁ, H., MAYER, O., et al. Residual cardiovascular risk in patients with stable coronary heart disease over the past 16 years (Czech part of the EUROASPIRE I-IV surveys). Cor et Vasa, 2014, 56, e98-e104.
10. MAYER, O., JR., BRUTHANS, J., TIMORACKÁ, K., ON BEHALF OF CZECH EUROASPIRE I-IV INVESTIGATORS. The changes in cardiovascular prevention practice between 1995 and 2012 in the Czech Republic. A comparison of EUROASPIRE I, II, III and IV study. Cor et Vasa, 2014, 56, e91-e97.
11. JEON, CY., LOKEN, RP., HU, FB., et al. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes. A systematic review.
Diabetes Care, 2007, 30, p. 744-752.
e-mail: rosolova@fnplzen.cz
Obr. 1 Tabulky rizika SKÓRE pro českou populaci Zdroj: www. HeartScore.org Kardiovaskulární riziko roste exponenciálně s počtem rizikových faktorů. Pro každodenní praxi je proto výhodné určit toto celkové riziko za použití jednoduchých tabulek rizika SKÓRE, které byly vytvořeny z našich vlastních mortalitních studií pro českou populaci. Podle pohlaví, věku, kouření a hodnot systolického krevního tlaku a celkového cholesterolu (event. u osob s nízkým HDL-ch podle hodnot poměru celkového ch/HDL-ch) odečteme z tabulek absolutní KV riziko, tj. pravděpodobnost vyjádřenou v procentech pro daného jedince, že zemře v následujících deseti letech na KV příhodu. Kategorie celkového KV rizika: nízké * 1 % střední * 1-5 % vysoké (56256](56362] 5-10 % velmi vysoké (56256](56362] 10 % Tab. 1 Rizikové faktory, jejichž přítomnost navyšuje celkové kardiovaskulární riziko určené z tabulek rizika sedavý způsob života, centrální obezita sociálně deprivovaní jedinci nemocní s DM 1. typu bez orgánových komplikací jedinci s nízkým HDL-ch a zvýšenými triglyceridy zvýšený fibrinogen nebo apo B nebo Lp(a) extrémní hodnoty rizikových faktorů (familiární hypercholesterolémie, těžká hypertenze) asymptomatičtí jedinci s preklinickou aterosklerózou (např. aterosklerotický plát v karotidě nebo v obloučku aorty apod.) mírné až těžké chronické onemocnění ledvin (GF * 60 ml/min/1,73 m2) pozitivní rodinná anamnéza předčasného kardiovaskulárního onemocnění DM - diabetes mellitus, HDL-ch - high density lipoprotein cholesterol, apo B -apolipoprotein B, Lp(a) - lipoprotein malé a, GF - glomerulární filtrace
Obr. 2 Reziduální vaskulární riziko u nemocných léčených statiny Upraveno podle CTT Collab Group; Lancet, 2008, 371, p. 117-125 MACE - výskyt velkých kardiovaskulárních příhod v % DM - pacienti s diabetes mellitus non-DM - pacienti bez diabetu kontrola - pacienti neléčení statiny léčba - pacienti léčení statiny Pacienti (diabetici i pacienti bez diabetu) léčení statiny mají významně nižší výskyt velkých kardiovaskulárních příhod ve srovnání s pacienty neléčenými statiny. Nicméně i ve skupinách léčených statiny se vyskytovaly další velké kardiovaskulární příhody: ve 29,6 % u diabetiků a v 19,4 % u nediabetiků. Přetrvávalo cca 70% reziduální kardiovaskulární riziko, vyznačeno svorkou u nediabetiků. Obr. 3 Stratifikace aterogenního indexu plazmy ve studiích EUROASPIRE I-V u mužů a žen se stabilní ischemickou chorobou srdeční (Upraveno podle(9