Doc. MUDr. Hana Provazníková, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF, Centrum preventivního lékařství
Klíčová slova
násilí páchané na dětech • primární, sekundární a terciární prevence
Zjištění prevalence případů násilí páchaného na dětech je velmi obtížné. Počet zachycených případů je několikanásobně menší než počet skutečný. Lékař by měl při kontaktu s každým dítětem, které je vyšetřeno v jeho ordinaci, věnovat pozornost rodinnému prostředí a posoudit funkčnost rodiny. Jednorázové vyšetření často neumožňuje posouzení vývojových aspektů, zhodnocení kvality rodiny, odhalení rizikových faktorů. Dítě, u kterého vzniklo podezření, že v rodině nejsou respektovány jeho potřeby, je nutné sledovat, opakovaně vyšetřovat ve spolupráci s psychologem, event. pedopsychiatrem.
Násilí páchané na dětech je v současné odborné literatuře definováno doporučením zdravotní komise Rady Evropy z roku 1992 a je uváděno pod zkratkou CAN (Child Abuse and Neglect). Definice je velice široká a zahrnuje v sobě jakékoliv vědomé či nevědomé aktivity, kterých se dopouští dospělý člověk (rodič, vychovatel nebo jiná osoba) na dítěti a následkem kterých dochází k poškození zdraví a zdravého vývoje dítěte.
Diagnostická vodítka
Včasný záchyt násilí páchaného na dítěti vyžaduje, aby u každého dítěte, které je k lékaři přivezeno s úrazem, byla zjištěna příčina a mechanismus úrazu a byla věnována pozornost rodinné situaci. Varující jsou zejména nevyrovnané vztahy uvnitř rodiny, sociální problémy, zanedbávání zdravotní péče rodinou, výchovně nesnadno zvladatelné dítě, neúměrné nároky kladené na dítě a nadměrná kritičnost vůči dítěti.
Známky fyzického týrání:
Kožní léze – hematomy, zvláště na obličeji, ve vlasech, na krku, na těle (záda, stehna). Popáleniny, opařeniny – bodové popáleniny od cigaret, popálené dlaně, plosky, zvlášť varující jsou rozsáhlejší popáleniny u dětí do 3 let. Rány, těžko vysvětlitelné – řezné, sečné, bodné, střelné, zvláště poranění v oblasti anální a kolem dutiny ústní. Vytrhané vlasy. Nitrooční krvácení. Zlomeniny – těžko rozpoznatelný mechanismus úrazu – zlomeniny končetin, úrazy hlavy, obličeje, žeber a páteře, vyražené zuby. Při celkovém vyšetření dítěte se často zjistí známky dřívějších úrazů. Poranění centrálního nervového systému. Poranění nitrobřišních orgánů. Poranění genitálu a v oblasti anální. Lékař musí vždy u dítěte zvažovat možnost týrání při zjištění: poruchy růstu a vývoje (růstové opoždění; nerovnoměrnost, retardace, stagnace, regrese psychomotorického vývoje; podvýživa); poruchy chování (zhoršený školní prospěch, projevy úzkosti, pasivita, apatie, pasivita s náhlými projevy agresivity, obranná gesta, otevřená agresivita); poruchy v navazování sociálního kontaktu (vyhýbavé, ambivalentní, nejisté chování); neurotických projevů (poruchy příjmu potravy, poruchy spánku, pomočování, neurotické návyky); při nálezu pohlavně přenosné choroby.
Biskup navrhl pro lékaře pracující v oblasti primární péče postup při podezření z týrání, zneužívání dítěte: informace získané od doprovodu dítěte podrobně zaznamenat; pokud možno navázat kontakt s dítětem; provést podrobné vyšetření dítěte včetně výšky a hmotnosti, vyšetření moči, popisu stavu dítěte, při vyšetření si všímat čistoty, oblečení a chování dítěte; přesně popsat mechanismus poranění, jeho lokalizaci a rozsah; všechny údaje zapsat (datum, čas vyšetření, jméno dítěte, jméno doprovodu a kontakt na něho, vlastní vyšetření s podrobným popisem nálezu); na základě vyšetření, které vede k podezření na týrání či zneužívání dítěte, ihned informovat Orgán sociálně-právní ochrany (OSPOD) a oznámit další postup, rozhodnutí, kam dítě bude odesláno (oznamovací povinnost – zákon 359/1999 Sb. „O sociálně-právní ochraně dítěte“ v platném znění); každé dítě s podezřením na týrání či zneužívání musí být hospitalizováno na dětském oddělení nemocnice, kam je posláno vždy s doprovodem dospělé osoby; pokud vznikne podezření, že dítě doprovází sám agresor, musí být převoz dítěte uskutečněn za asistence další osoby.
Na vyžádání předá lékař kopii záznamu o vyšetření dítěte, do kterého uvedl oznámení OSPOD a přesné údaje o hospitalizaci, Orgánu sociálně- -právní ochrany nebo Policii ČR (zákon 359/1999 Sb). Trestný čin týrání či zneužívání dítěte je v současné právní úpravě vyňat z lékařského tajemství a jeho neoznámení a nezabránění dalšímu týrání je trestné.
Ochrana dětí před násilím – prevence
Prevence primární má za cíl snížení pravděpodobnosti vzniku poškození. Primární prevence je nespecifická – cílem je podpora zdravého vývoje dítěte a rodiny; specifická – cílem je snížit nežádoucí vlivy, které přispívají ke vzniku poškození zdraví dětí.
Sekundární prevence má za cíl vyhledávat rizikové skupiny obyvatelstva a poskytnout pomoc při řešení rizikových životních situací.
Okolnosti, které ovlivňují riziko poškození dítěte podle Matějčka, vycházejí:
- z dítěte samého. Rizikové děti z hlediska CAN jsou ty, jejichž projevy jsou z různých důvodů okolí „nesrozumitelné“, takže není snadné je výchovně zvládat a usměrňovat. Dále ty děti, které svým chováním vychovatele unavují, vyčerpávají, dráždí;
- z rodiny dítěte. „Rizikové“ rodiny jsou takové, kde jeden nebo oba rodiče nejsou schopni zodpovědně převzít rodičovskou roli;
- ze školy. Škola se může stát za určitých podmínek zdrojem nepřiměřené zátěže, a tím vést k poruchám chování, poruchám učební činnosti až k vážným poruchám zdraví;
- ze skupiny dětí. Dítě, které mívá problémy při navazování kontaktů s vrstevníky, bývá ostatním dětem buď lhostejné, nebo je dokonce neoblíbené, posmívané až šikanované.
O prevenci terciárnímluvíme tehdy, když k aktu násilí nebo k jinému ublížení dítěti došlo a je třeba zajistit, aby dítě nebylo dále poškozováno a aby poškození, které již vzniklo, bylo ve svých důsledcích omezeno na minimum.
Vlastní terapie týraného dítěte je multidisciplinární a vychází vždy z komplexního rozboru případu.
Literatura
BISKUP, P. Diagnostika syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte – doporučený postup určený lékařům primární péče. Čes slov Pediat, 2001, 56, s. 225–230.
BISKUP, P., POKORNÁ, E., PRŮŠOVÁ, L., et al. Systém ověřování údajů v anamnéze dítěte. Čes slov Pediat, 2001, 56, 10, s. 563–567.
DUNOVSKÝ, J., DYTRYCH, Z., MATĚJČEK, Z., et al. Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě. Praha : Grada Publishing, 1995, 245 s.
MATĚJČEK, Z. Co, kdy a jak ve výchově dětí. Praha : Portál, 1999,143 s.
Práva dítěte v dokumentech OSN. Praha : Česká sekce DCI, 2002, 63 s.
PROVAZNÍKOVÁ, H. Týrané a zneužívané dítě. In HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. Psychiatrie. Praha : Tigis, 2002, s. 789–790.
VANÍČKOVÁ, E., HADJ-MOUSSOVÁ, Z., PROVAZNÍKOVÁ, H. Násilí v rodině. Praha : Karolinum, 1995, 80 s.
e-mail: hana.provaznikova@lf3.cuni.cz