Británie počátkem července mohutně oslavovala 60. výročí založení Národní zdravotní služby HNS. O budoucnosti zřejmě nejdéle fungující solidárního zdravotního systému nejen v demokratickém světě však začíná pochybovat stále více zúčastněných.
V Británii, kde je tradice státního dirigismu poměrně silná, se myšlenka bezplatného zdravotnictví pro všechny objevila již v roce 1909. Až druhá světová válka však stmelila národ takovým způsobem, že návrh velmi rovnostářské podoby NHS, představený Williamem Beveridgem v roce 1942, přijala s téměř jednohlasným souhlasem.
Přídělový systém tehdy pro mnohé představoval ne omezení, ale jedinou šanci na péči a bohatší třídy byly vzhledem k válečné situaci zřejmě více ochotné dotovat prostřednictvím daní péči o zbytek národa. Možná však již tehdy Britové tušili, že i v ordinacích a nemocnicích začne dříve či později platit, že někteří jsou si rovnější. Všichni dohromady však také mylně předpokládali, že poptávka po zdrojích nebude tak vysoká.
Fronty a příděly
Podle pamětníků připomínala realita v prvních letech fungování NHS ze všeho nejvíce davové šílenství, když se Britové honili za vším, co se nabízelo, a zdravotníci se někdy museli bezmála opevňovat před pacienty. Dalším stupněm pak již byly spořádané, avšak velmi dlouhé fronty, zpočátku skutečné. Pokud je něco nabízeno zcela zdarma, určitá část obyvatel považuje za správné (možná tržní) si to vzít.
Očekávaný pokles zájmu po uspokojení prvotního subjektivního nedostatku se nedostavoval a tehdejší ministr zdravotnictví Bevan prohlásil že jej mrazí při pomyšlení nad neustávající záplavou péče a léků, kterou Británie v každé minutě spotřebovává. Kromě špatného odhadu chování veřejnosti se již tehdy projevil nástup několika nových léčiv, jako byl například tubocurarin, který umožnil provádět mnohé do té doby nemyslitelné chirurgické zákroky.
„Obětí vlastního úspěchu“ se tedy moderní medicína nestala až v současnosti. Již v roce 1949 musely být zavedeny poplatky na předpis. K signifikantnímu poklesu poptávky to však nevedlo a systém začal omezovat utrácení přídělovým systémem.
Stejně jako ve válce museli někteří přijmout fakt, že pro pacienty s nepříznivou prognózou zdroje nejsou. Z front před ordinacemi se mezitím staly pečlivě vedené pořadníky. Přes rozšířený pocit nedostatku celý systém, pokud jde o investice, projídal budoucnost, za prvních deset let nebyla postavena jediná nemocnice.
Soukromý prostor
Beveridge očekával, že zlepšení zdravotního stavu veřejnosti povede k celonárodní prosperitě, která umožní celý systém financovat, hospodářství však místo toho postihovaly recese a krize. NHS však byla nedotknutelná i pro jinak nekompromisní exterminátorku mnoha sociálních jistot Británie začátku 80. let, Margaret Thatcherovou.
Až v 90. letech se měly stát řešením programy typu PPI a financování investičních akcí ze soukromých prostředků, NHS postupně přestává být výhradním poskytovatelem péče. V té době však zatím existuje přesvědčení, že i nadále by měla zůstat výhradním plátcem.
Ačkoli v roce 2003 současný britský premiér Gordon Brown zdůrazňuje, že při zavádění trhu do všech myslitelných agend státu bude NHS výjimkou, a vymezuje se tak vůči konzervativcům, realita byla jiná a za vlády labouristů se zvyšovala důležitost ostatních plátců péče.
Dnes Lord Darzi, který v rámci ministerstva zdravotnictví změny NHS připravuje, dokonce navrhuje u diabetiků a astmatiků či jiných chronicky nemocných zkušební zavedení osobních účtů pro placení péče. Objevuje se představa, že NHS se stane spíše regulátorem dohlížejícím nad trhem soukromých poskytovatelů péče, a pokud jde o financování, bude útočištěm v případech nouze.
Zatímco v oblasti poskytovatelů péče je již dlouhou dobu možné vše, velmi vzrušená a zásadní debata se nyní vede ohledně umožnění doplatků za péči, která nebyla posouzena jako dostatečně efektivní pro nasazení v NHS, aniž by to pro pacienta znamenalo nutnost vystoupení z NHS. Přestože Gordon Brown se při svém projevu na téma budoucí podoby NHS této otázce vyhnul, média ji považují za klíčovou.
Společnost WMA, která si je zřejmě jistá, že možnost paralelního financování bude dříve nebo později schválena, spustila pojistný program, ve kterém je možné se pojistit pro případ onemocnění rakovinou a zaplatit si potom NHS odpíraná moderní léčiva.
Je to ovšem pojistný program a neúprosné zákonitosti matematiky znamenají přísná omezení - ať již věk 65let či rodinná historie choroby. 50 tisíc liber je navíc u léků, jejichž měsíční dávka přijde na 10 tisíc liber, poměrně nízká částka. Zatímco pro někoho se možná otevírá zajímavá nabídka, jak svou péči vyřeší, jiný naopak uvidí zavřené dveře.
Péče o onkologické pacienty zisková není, pojištění by potom mohli získat všichni. Univerzální alternativou tedy pojištění určitě nebude. Odpůrci paralelního doplácení jsou rovněž přesvědčeni, že vznik trhu s pojištěním tohoto druhu může i u léků s marginálním prospěchem zvyšovat ceny.
Je také známé, že v americkém systému Medicare, který při proplácení lékařských zákroků vyžaduje určitou míru spoluúčasti, si velká část klientů tradičně platí další pojištění, z něhož potom čerpají prostředky na tuto spoluúčast. Konzumují pak více péče, protože musí vynaložit méně přímých plateb. Znamená to rovněž, že připojištění je de facto dotováno základním pojištěním v systému Medicare.
Třídní nerovnosti zůstávají
Nenaplněný zůstává do značné míry cíl rovného přístupu k péči. NHS dává dlouhodobě více zdrojů majetnějším a vzdělanějším členům vyšších společenských tříd. Podle Juliana Le Granda věnují praktičtí lékaři příslušníkům vyšších tříd až o 40 % více času u stejných chorob.
NHS je přísně stratifikována i uvnitř, tedy u svých zaměstnanců, a kariérní postup podléhá systému, který bývá přirovnáván ke kastám. Podle knihy „A Class Act: The Myth of Britain’s Classless Society“ z roku 1998 bohatší Britové přistupují k NHS jako ke svého druhu výhodnému obchodu.
V případě potřeby mohou čerpat relativně kvalitní péči za přijatelnou cenu a po zbytek času vykazují sociálně zodpovědnou solidaritu s méně úspěšnými spoluobčany.
Kromě sociální stratifikace je stále zřetelnější heterogenita NHS, rozdílná dostupnost i kvalita v různých regionech a propastné rozdíly, existující i mezi jednotlivými zařízeními. Podíl zaměstnanců, kteří by se nechali ošetřit v nemocnici, kde pracují, je v nejhůře hodnocených zařízeních dvacetkrát nižší než v těch nejlepších.
Na rozdíl od rovnosti v přístupu k péči zde však nepanuje shoda ohledně řešení, přesněji řečeno ani uvnitř NHS nepanuje shoda v tom, zda je heterogenní podoba služby vlastně problém. Další decentralizace řízení, po které část NHS volá, k vyřešení těchto rozdílů nepovede.
Situaci tedy zachraňuje omezená možnost pacientů hledat péči mimo své bydliště. Snaha dostat řízení více z centra do oblastí, je také narušením toho principu. Minimální možnost volby lékaře mimo svou oblast způsobuje společně s pořadníky, že si těžko mohou vybrat preferované zařízení.
Ideály a očekávání
Problémem, který odhalují spory ohledně doplatků, je, že část společnosti již nechce čekat ve frontách a oproti poválečnému období je dnes více těch, kdo mají více peněz, avšak méně volného času. Lékaři by se tomu podle vlády měli přizpůsobit, ať už by to znamenalo rozšíření ordinačních hodin či otevření ordinací v připravovaných poliklinikách tak, aby byly snadněji dostupné.
Lord Darzi přiznává, že snížení čekacích dob na polovinu oproti stavu před deseti lety je jednou z příčin frustrace velké části zdravotníků a zlepšení výkonnosti systému šlo do značné míry na jejich úkor.
Rozpor mezi často protichůdnými požadavky veřejnosti, který ukazují nejrůznější průzkumy, překvapit nemůže, podle průzkumů nikdo nechce omezování péče, ale ani zvyšování daní. Strkat hlavu do písku může evidentně i mnoho lidí současně.
Podle průzkumu BMA 93 % veřejnosti považuje za nesprávné, aby za zdravotní péči v NHS platili přímo, avšak stejný průzkum ukazuje, že polovina je přesvědčena o tom, že do deseti let k tomu dojde.
Stále větší části veřejnosti tedy začíná být jasné, že NHS nebude možné zachovat bez zcela zásadních změn, a začíná se smiřovat s faktem, že již nebude taková, na jakou si v uplynulých 60 letech zvykli.
Michal Janků, Zdravotnictví a medicína
