MUDr. Rudolf Špaček, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, III. interní-kardiologická klinika
Klíčová slova
kvalita bolesti • intenzita bolesti • iradiace bolesti • fyzikální vyšetření • laboratorní vyšetření • echokardiografické vyšetření
Nemocný přicházející s bolestí na hrudi je jedním z častých každodenních problémů, které musí řešit praktičtí lékaři i ambulantní lékaři lůžkových interních zařízení. Prvním úkolem je vyloučit život ohrožující onemocnění. V tom nám pomáhá anamnéza, fyzikální vyšetření, klinická rozvaha a některá pomocná vyšetření jako klidové EKG, biochemické vyšetření, odběr vzorku krve na kardiospecifické enzymy a troponiny, echokardiografické vyšetření, rtg hrudníku nebo s odstupem provedené zátěžové testy. I přes možnost provést všechna tato vyšetření někdy nejsme schopni v relativně krátké době vyloučit život ohrožující etiologii bolesti na hrudi. V tom případě je vhodné nemocného přijmout k observaci na monitorované lůžko kardiologického oddělení a vyšetření provádět během krátkodobé hospitalizace.
Pečlivá anamnéza je klíčem ke správné diagnóze. Zjišťujeme nejprve kvalitu bolesti, kterou nemocný uvádí. Při ischemické etiologii je nejčastějším pocitem tíha nebo tlak, případně bolest svíravá nebo pálivá, která se rozprostírá plošně za sternem. Je obtížně lokalizovatelná, na rozdíl od bolesti pleurálního nebo viscerálního původu. V některých případech nemocný ukazuje dlaní nebo pěstí na střed hrudní kosti (Levinův příznak). Pravidlem je, že nemocní s algickou formou ischemické nemoci srdeční mají tendenci mít bolest vždy stejného charakteru a lokalizovanou na stejném místě. Intenzita bolesti může být mírná, snesitelná, ale i šokující. Zpravidla nekoreluje s její závažností. Při vzniku infarktu myokardu trvá obvykle více než 20 minut (typicky však ne více než 12 hodin). Bolest, která trvá pouze několik sekund, nebo naopak řadu dní a týdnů, není obvykle ischemického původu. Ischemická bolest při infarktu myokardu vzniká obvykle bez zjevné vyvolávající příčiny, nejčastěji v klidu a časně ráno, méně často po rozčilení, vzácně pak po námaze. Až 1/3 nemocných s akutním infarktem myokardu nepřikládá pocitům na hrudi žádný význam a tato závažná příhoda tak může zůstat v akutním stadiu nerozpoznána. Důležitým pomocným vodítkem je iradiace bolesti. Ischemická bolest se nejčastěji propaguje do krku, spodní čelisti nebo zubů a dále pak do ramen a obou horních končetin. Méně častá je propagace mezi lopatky. Při hodnocení bolesti jsou také důležité časové souvislosti. Bolest vzniklá v souvislosti s plicní embolií nebo disekcí aneuryzmatu aorty je obvykle náhlá s maximem intenzity na počátku příhody. Ischemická bolest vzniká spíše postupně a nabývá pomalu na intenzitě. Vzestupný charakter je však typický také pro bolest při refluxní ezofagitidě nebo bolest muskuloskeletálního původu. Délka trvání bolesti je také charakteristická pro určitou etiologii(1–9). V anamnéze pátráme aktivně po rizikových faktorech, které mohou podporovat podezření na algickou formu ischemické nemoci srdeční. Prevalence různých etiologií bolesti na hrudi je výrazně závislá na studované populaci. Retrospektivní data ukazují, že u nemocných starších 40 let, kteří se dostavili s bolestí na hrudi k lékaři, byla ischemická etiologie prokázána u více než 50 %, oproti 7 % u nemocných mladších 35 let. O pravděpodobnosti ischemické etiologie bolesti na hrudi napovídá údaj o již diagnostikované ischemické nemoci srdeční a jejích komplikacích, či přítomnosti srdečního onemocnění v příbuzenstvu. Také mužské pohlaví, věk nad 40 let, výskyt hyperlipoproteinémie, hypertenze, kouření cigaret nebo abúzu kokainu v osobní anamnéze svědčí pro ischemickou etiologii.
Anamnestický údaj o diabetu naopak často souvisí s analgetickou nebo jinak atypickou formou prezentace akutní ischémie myokardu. Při klinickém posuzování nemocného s bolestí na hrudi a podezřením na IM bereme v úvahu také charakter přidružených symptomů, které však zřídkakdy jednoznačně svědčí pro určitou etiologii. Nauzea a zvracení může být příznakem spojeným s transmurálním infarktem myokardu, stejně jako s vředovou chorobou gastroduodenální, cholecystitidou nebo pankreatitidou. Také pocení je nespecifickým příznakem, pokud není spojeno s hypotenzí. Klidová dušnost spojená s bolestí na hrudi nebo i bez bolesti může být příznakem vedoucím k diagnóze infarktu myokardu. Může však také znamenat onemocnění plicního parenchymu nebo akutní plicní embolii. Kašel může signalizovat levostrannou srdeční insuficienci, plicní embolizaci nebo nádor, ale také celkem nevinnou infekci horních cest dýchacích. Závažným přidruženým symptomem je presynkopa nebo synkopa. Většinou svědčí pro ischemickou etiologii bolesti na hrudi, ale může také doprovázet aortální disekci, hemodynamicky významnou plicní embolizaci nebo kritickou aortální stenózu. Palpitace způsobené arytmiemi (většinou jiné než ischemické etiologie) někdy nemocní popisují také jako nepříjemné oprese na hrudi. V diferenciální diagnóze proti infarktu myokardu pak pomáhá trvání potíží. Při palpitacích jde obvykle jen o několikasekundový (1–3s) pocit tíhy na prsou. Jedná se většinou o subjektivní vnímání benigní postextrasystolické pauzy. Psychiatrické příznaky jako panická ataka, anxieta, deprese nebo somatizace potíží vyskytující se společně s bolestí na hrudi svědčí pro ischemickou etiologii pouze asi v 30 %, ale je třeba mít na paměti, že oba druhy potíží spolu mohou koexistovat. Především u starších nemocných příznaky jako těžká únava a slabost nebo zmatenost mohou jako jediné signalizovat akutní koronární syndrom(10–13).
Fyzikální vyšetření nemůže prokázat ani vyloučit IM a ischemickou etiologii bolesti na hrudi. Je užitečné pouze pro diferenciální diagnostiku jiných příčin potíží (např. akutní perikarditidy) nebo pro diagnózu některých komplikací IM. Poslechem hledáme přítomnost perikardiálního třecího šelestu, šelestu akutní aortální insuficience nebo aortální stenózy. Akutní ischémie může způsobit šelest z mitrální insuficience díky dysfunkci papilárního svalu mitrální chlopně. Můžeme také zachytit cvalový rytmus nebo paradoxní systolické vyklenutí prekordia při akutní levostranné srdeční insuficienci. Posuzujeme symetričnost dýchacích šelestů, přítomnost vlhkých chrůpků nebo pleurálního třecího šelestu.
Pomocná laboratorní vyšetření: EKG, echokardiografie, zátěžová vyšetření, rtg srdce a plic nebo perfúzní plicní scan společně s anamnestickými údaji pomohou blíže specifikovat příčinu bolesti na hrudi. Normální EKG záznam výrazně snižuje pravděpodobnost akutní ischémie myokardu, ale nevylučuje ji. EKG záznam je nejlépe pořídit v době bolesti. Pokud při natáčení křivky nemocný již bolest neměl, je nutno EKG opakovat, a to především jakmile bolest recidivuje. Významnou úlohu v diferenciální diagnostice nejasné bolesti na hrudi má možnost urgentního provedení echokardiografického vyšetření, včetně vyšetření jícnovou sondou. Můžeme tak odhalit poruchy kinetiky levé komory signalizující přítomnost akutní ischémie nebo například disekující aneuryzma aorty.
Podle častosti výskytu v ambulantní praxi můžeme bolesti na hrudi rozdělit dle jednotlivých příčin (Tab.). Jednou z nejčastějších příčin bolesti na hrudi jsou bolesti hrudní stěny způsobené poruchami muskuloskeletálního systému. Dospělí nemocní s touto bolestí přicházející na ambulanci lůžkového zařízení tvoří asi 10–15 % všech případů bolestí na hrudi. Příčinou mohou být degenerativní postižení páteře nebo záněty kostochondrálního a kostosternálního spojení. Dysfunkce kostovertebrálního spojení nebo radikulární syndrom jsou spíše příčinami bolestí zad a spíše napodobují potíže vzniklé při plicní embolizaci. Jinou příčinou mohou být systémová onemocnění postihující páteř, revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ankylozující spondylartritida nebo fibromyalgie. Zánětlivou afekcí, projevující se bolestivým postižením určitého dermatomu, je herpes zoster nebo Tietzův syndrom(14–16).
Kardiální příčiny bolesti na hrudi mohou být způsobeny ischémií myokardu, disekcí aorty nebo zánětem perikardu. Typická ischemická bolest při infarktu myokardu a způsob její propagace jsou popsány výše. Bolest je často doprovázena dušností, nauzeou a zvracením, pocením, presynkopou nebo palpitacemi. Náhlá, krutá a často migrující bolest na hrudi, nejčastěji u mužů starších 60 let, může být vyvolána disekcí vzestupné nebo sestupné aorty. Významným rizikovým faktorem je hypertenze, Marfanův syndrom, vrozená aortální vada nebo těhotenství(17,18). Fyzikálním vyšetřením můžeme někdy zjistit diastolický šelest z akutní aortální insuficience, známky tamponády perikardu nebo symptomy spojené s náhlou poruchou prokrvení mozku, končetin nebo ledvin. Efektivním vyšetřením potvrzujícím diagnózu je transezofageální echokardiografie, CT hrudníku, magnetická rezonance nebo aortografie. Bolest na hrudi pleurálního charakteru je často spojena s akutní perikarditidou. Bude pro ni svědčit přítomnost perikardiálního třecího šelestu, zpravidla difúzní elevace ST úseku na EKG a následně separace listů perikardu při echokardiografickém vyšetření. Vzhledem k tomu, že srdce a jícen mají částečně shodnou inervaci, mohou se také gastrointestinální onemocnění projevit bolestí na hrudi. Při onemocnění jícnu může vzniknout bolest, která je výrazně podobná ischemické bolesti. Jde o tlak za hrudní kostí, často provokovaný námahou a ustupující po nitroglycerinu a v klidu. Bolest lze specificky zklidnit ingescí antacida a lidokainu. Příčinou bývá nejčastěji refluxní nebo léky indukovaná ezofagitida, méně často poruchy motility jícnu a achalazie. Vzácně je příčinou cholecystitida nebo onemocnění pankreatu(19–20). Plicní příčiny bolesti na hrudi mohou být způsobeny postižením plicních cév nebo pleury. Akutní příhodou je plicní embolizace, která se může manifestovat právě bolestí na hrudi(21). Studie PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) zjistila, že nejčastějším symptomem plicní embolizace je akutní dušnost (73 %), dále pleurální bolest (66 %), kašel (37 %) a hemoptýza (13 %). Většina těchto nemocných má rizikové faktory hluboké žilní trombózy a embolizace jako imobilizaci, operaci v posledních 3 měsících, iktus, žilní trombózu v anamnéze nebo malignitu(22). Spontánní pneumotorax může být příčinou náhle vzniklé bolesti na hrudi pleurálního charakteru většinou u mladšího dospělého kuřáka vyšší postavy nebo nemocných s plicním emfyzémem. Sekundární pneumotorax vzniká nejčastěji jako komplikace chronické obstrukční nemoci bronchopulmonální. Život ohrožující emergentní situací je vznik tenzního pneumotoraxu, utlačujícího zdravou plíci a rychle vedoucího ke globální respirační insuficienci. Ke správné diagnóze nás vede typický poklepový a poslechový nález na hrudníku a následný rtg snímek. Pleuritida způsobená virovým, bakteriálním zánětem, systémovým onemocněním nebo tumorem může být další příčinou bolesti na hrudi, zpravidla závislou na ventilačních pohybech hrudníku a ustupující při vzniku pleurálního výpotku. Nezřídka mívá bolest na hrudi také psychogenní nebo psychosomatické příčiny. Jde o bolesti sdružené s panickou atakou, depresí, hypochondrií nebo různými fobiemi. Častá je v těchto případech hyperventilace, atypický charakter bolesti a anamnestické údaje nesvědčící pro jinou etiologii.
Jednotlivé studie sledující nemocné, kteří přicházejí pro bolesti na hrudi k lékaři, uvádějí prevalenci psychogenní příčiny až 20–30 %. Je však vždy nutné vyloučit koexistenci s jiným organickým onemocněním(23–29).
1.CREA, F., GASPARDONE, A. Mechanisms and significance of anginal pain. Cardiologia, 1999, 44, p. 233.
2.MARTINA, B., BUCHELI, B., STOTZ, M., BATTEGAY, E. First clinical judgment by primary care physicians distinguishes well between nonorganic and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med, 1997, 12(8), p. 459–465.
3.SVAVARSDOTTIR, AE., JONASSON, MR., GUDMUNDSSON, GH., FJELDSTED, K. Chest pain in family practice. Diagnosis and long-term outcome in a community setting. Can Fam Physician, 1996, 42, p. 1122–1128.
4.PRYOR, DB., HARRELL, FE., Jr., LEE, KL., et al. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med, 1983, 75(5), p. 771–780.
5.PANJU, AA., HEMMELGARN, BR., GUYATT, GH., SIMEL, DL. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA, 1998, 280(14), p. 1256–1263.
6.BERGER, JP., BUCLIN, T., HALLER, E., et al. Right arm involvement and pain extension can help to differentiate coronary diseases from chest pain of other origin: a prospective emergency ward study of 278 consecutive patients admitted for chest pain. J Intern Med, 1990, 227(3), p. 165–172.
7.COHEN, MC., ROHTLA, KM., LAVERY, CE., et al. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death. Am J Cardiol, 1997, 79(11), p. 1512–1516.
8.BERLINERBLAU, R., SHAN, J. Postprandial angina pectoris: clinical and angiographic correlations. J Am Coll Cardiol, 1994, 23(3), p. 627–629.
9.ROS, E., ARMENGOL, X., GRANDE, L., et al. Chest pain at rest in patients with coronary artery disease. Myocardial ischemia, esophageal dysfunction, or panic disorder? Dig Dis Sci, 1997, 42(7), p. 1344–1353.
10. INGRAM, DA., FULTON, RA., PORTAL, RW., ABER, CP. Vomiting as a diagnostic aid in acute ischaemic cardiac pain. Br Med J, 1980, 281(6241), p. 636–637.
11.MITTLEMAN, MA., MINTZER, D., MACLURE, M., et al. Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation, 1999, 9(21), p. 2737–2744.
12. NORELL, M., LYTHALL, D., COGHLAN, G., et al. Limited value of the resting electrocardiogram in assessing patients with recent onset chest pain: lessons from a chest pain clinic. Br Heart J, 1992, 67(1), p. 53–56.
13.GOLDMAN, L., COO, EF., JOHNSON, PA., et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to the emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med, 1996, 334(23), p. 1498–1504.
14. DISLA, E., RHI, HR., REDDY, A., et al. Costochondritis. A prospective analysis in an emergency department setting. Arch Intern Med, 1994, 154(21), p. 2466–2469.
15.WISE, CM. Chest wall syndromes. Curr Opin Rheumatol, 1994, 6(2), p. 197–202.
16.LUSIANI, L., PERRONE, A., PESAVENTO, R. Prevalence, clinical features, and acute course of atypical myocardial infarction. Angiology, 1994, 45(1), p. 49–55.
17.DESANCTIS, RW., DOROGHAZI, RM., AUSTEN, WG., BUCKLEY, MJ. Aortic dissection. N Engl J Med, 1987, 317(17), p. 1060–1067.
18.SPITTELL, PC., SPITTELL, JA., Jr., JOYCE, JW., et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc, 1993, 68(7), p. 642–651.
19.LEMIRE, S. Asessment of clinical severity and investigation of uncomplicated gastroesophageal reflux disease and noncardiac angina-like chest pain. Can J Gastroenterol, 1997, 11:37B.
20.DAVIES, HA., JONES, DB., RHODES, J., NEWCOMBE, RG. Angina-like esophageal pain: differentiation from cardiac pain by history. J Clin Gastroenterol, 1985, 7(6), p. 477– 481.
21.STEIN, PD., TERRIN, ML., HALES, CA., et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest, 1991, 100(3), p. 598–603.
22.CARSON, JL., KELLEY, MA., DUFF A; et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med, 1992, 326(19), p. 1240-1246.
23.EIFERT, GH., HODSON, SE., TRACEY, DR., et al. Heart-focused anxiety, illness beliefs, and behavioral impairment: comparing healthy heart-anxious patients with cardiac and surgical inpatients. J Behav Med, 1996, 19(4), p. 385–399.
24.KATON, W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases. Am J Med,1984, 77(1), p. 101–106.
25.WORTHINGTON, JJ., POLLACK, MH., OTTO, MW. Panic disorder in emergency ward patients with chest pain. J Nerv Ment Dis, 1997, 185(4), p. 274–276.
26.FLEET, RP., BEITMAN, RD. Unexplained chest pain: When is it panic disorder? Crit Care Clin, 1997, 13, p. 809.
27.WULSIN, LR., YINGLING, K. Psychiatric aspects of chest pain in the emergency department. Med Clin North Am, 1991, 75(5), p. 1175–1188.
28.FLEET, RP., DUPUIS, G., MARCHAND, A., et al. Panic disorder, chest pain and coronary artery disease: literature review. Can J Cardiol, 1994,10(8), p. 827–834.
29.CANNON, RO. The sensitive heart. A syndrome of abnormal cardiac pain perception JAMA, 1995, 273(11), p. 883–887.
spacek@fnkv.cz
**