Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc., doc. MUDr. Vlastimil Procházka, PhD., doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc.*
Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, II. interní klinika a Oddělení klinické biochemie*
Klíčová slova
metabolismus bilirubinu • klasifikace ikteru • postup vyšetření • diferenciální diagnostika
Ikterus neboli žloutenka je žluté zbarvení tkání, patrné nejlépe na kůži, sliznicích a sklérách, způsobené zvýšenou hladinou bilirubinu v séru. Jeho normální hodnota je do 15–17 mmol/l. Při malém zvýšení (35–40 mmol/l) nemusí být žluté zbarvení zřetelné (subikterus), zejména při nedostatečném nebo umělém osvětlení. Žloutenka při bilirubinu nad 50 mmol/
by však pečlivému lékaři uniknout neměla. Výjimečně může být žluté zbarvení kůže a sliznic (nikoliv sklér) podmíněné jinými látkami, než je bilirubin, např. nadměrná konzumace mrkve, mluvíme pak o pseudoikteru. Důvody pro termín ikterus nejsou zcela jasné, nicméně slovník „Bohemář“ z r. 1309 praví, že ikterus je jméno malého žlutého ptáčka, jehož pohledu je přisuzována léčivá moc(20). Historické názvy „přímý bilirubin“ pro konjugovaný bilirubin a „nepřímý bilirubin“ pro nekonjugovaný bilirubin pocházejí z prací Van den Bergha, který aplikoval Ehrlichovu diazoreakci důkazu bilirubinu v moči na stanovení bilirubinu ve žluči a krvi. V ní poskytuje bilirubin s diazotovanou kyselinou sulfanilovou červenofialovou azo sloučeninu a původní Ehrlichova receptura k této reakci obsahovala přídavek metanolu. Když Van den Bergh jednou při stanovení bilirubinu ve žluči omylem vynechal metanol, a reakce přesto proběhla, objevil tím existenci dvou základních forem bilirubinu. Tu, která reagovala bez přídavku metanolu, nazval „přímo reagující“, tedy „přímou“, zatímco tu, která vyžadovala k reakci metanol, označil za „nepřímo reagující“, tedy „nepřímou“(16). S odstupem času se zjistilo, že „přímo“ reaguje konjugovaný bilirubin a „nepřímo“ bilirubin nekonjugovaný. Na tomto objevu má mimo ostatní zásluhu brněnský lékař a biochemik Talafant(17, 18, 19).
Volně prodejné léky na játra a žlučník
Silymarin, Essentiale Forte, Iberogast, Febichol a Cholagol.
V Thomayerově monografii z r. 1921(20) je rozlišován mechanický (extrahepatální) a hemolytický ikterus a jejich patogeneze je vysvětlována i pro dnešní dobu akceptabilním způsobem. Hepatální příčina žloutenky je však v díle pojímána spíše mechanisticky a infekční původ tzv. katarálního ikteru se jen předpokládal. Teprve poznání metabolismu žlučových barviv umožnilo pokrok v diagnostice ikterických stavů, který byl umocněn poznatky biochemickými – enzymologie, zavedením jaterní biopsie, objevem hepatotropních virů, poznatky imunologickými a novými zobrazovacími a endoskopickými vyšetřovacími metodami. Přesto i v dnešní době zůstává diagnostika ikterických stavů jednou z nejobtížnějších kapitol medicíny.
Metabolismus žlučových barviv
V organismu zdravého dospělého se denně rozpadá, a tedy i znovu tvoří, něco mezi 2,5–5 miliardami erytrocytů. Z uvolněného hemoglobinu, jehož hmotnost činí asi 6 g/den, se globinová část stává součástí poolu bílkovin, případně po hydrolýze součástí poolu sérových aminokyselin, a může být znovu využita k syntéze. Hem se dále rozpadá na železo a porfyrinový skelet. Zatímco železo je větším dílem reutilizováno k syntéze hemu a buněčných heminů, porfyrinová část se dále katabolizuje na bilirubin(13, 15, 16).
Štěpení hemu se odehrává v mikrosomální frakci buněk za katalýzy hemoxygenázovým enzymovým systémem. Vysokou schopností oxidačního štěpení hemu vynikají buňky retikuloendoteliálního systému v kostní dřeni, ve slezině a v játrech, ale enzymovými systémy pro tento účel jsou vybaveny i mnohé jiné buňky. Aktivita hemoxygenázy je indukována zvýšenou koncentrací hemu. U stavů se zvýšenou hemolýzou tak můžeme pozorovat i zvýšenou tvorbu bilirubinu. Jde o fyziologický kompenzační mechanismus, který naznačuje, že hemoxygenáza je enzymem určujícím rychlost produkce bilirubinu(13, 15, 16).
Zdrojem bilirubinu je v prvé řadě hemoglobin (až z 80 %), pocházející z erytrocytů rozpadlých na konci jejich života. Teprve poté myoglobin a v menší míře všechny ostatní hemoproteiny. Nález tzv. „zkratového bilirubinu“, který se v cirkulaci objevuje dříve, než by odpovídalo době zániku erytrocytů, spočívá v tom, že myoglobin a ostatní hemoproteiny mají kratší životnost. Také nezralé a předčasně odbourané prekursory erytrocytů jsou zdrojem zkratového bilirubinu. Formou zkratového bilirubinu se do střeva vylučuje až 20 % celkového bilirubinu a procento narůstá při neefektivní erytropoéze, např. u megaloblastických anémií, při anémii z nedostatku železa, při erytropoetické porfyrii a při otravě olovem. Další zpracovávání bilirubinu se odehrává výhradně v hepatocytech, ke kterým musí být bilirubin dopraven. K nim je dopraven navázaný na albumin, poněvadž je silně hydrofobní (nekonjugovaný)(13, 15 ,16).
Transport bilirubinu je jednou z hlavních fyziologických funkcí albuminu, jehož molekula je vybavena jedním místem pro pevnou vazbu s bilirubinem a jedním místem pro vazbu slabou. U dospělého člověka za normálních okolností překračuje pevná vazebná kapacita albuminu asi pětinásobek jeho denní produkce. Při nadprodukci bilirubinu a překročení pevné vazebné kapacity se nadbytek bilirubinu váže slabě, může se snadno uvolnit a difundovat do tkáně.
Pro další zpracování bilirubinu jsou hepatocyty vybaveny třemi základními funkcemi: 1. schopností zachycení bilirubinu z cirkulace a jeho internalizace, 2. schopností nitrobuněčné konjugace bilirubinu a 3. schopností sekrece konjugovaného bilirubinu do žluči(16) .
Po vstupu bilirubinu do jaterní buňky na jejím krevním pólu se molekula bilirubinu váže na její transportní systém, který ji přenáší cytoplazmou k hladkému endoplazmatickému retikulu. Jedná se o transportní protein Y, označovaný též jako „ligandin“, a protein Z. Následuje rychlá konjugace bilirubinu s glukosiduronátem za katalýzy mikrosomálním enzymem UDP – glukosiduronáttransferázou. Vznikají konjugované sloučeniny bilirubinmonoglukosiduronát a bilirubindiglukosiduronát. Analogický enzymatický systém je kromě endoplazmatického retikula přítomen i v kanalikulární části membrány hepatocytu. Konjugáty bilirubinu se aktivně přenášejí do žluči. Jedná se o energeticky náročný přenos proti koncentračnímu spádu. Aktivní transport je indukovatelný induktory stejnými jako konjugace. Konjugace bilirubinu v hepatocytu a sekrece konjugovaného bilirubinu z buňky do žluči jsou tedy spojené procesy a aktivní transport tak představuje regulační místo pro rychlost tvorby a sekreci bilirubinu(13, 15,16).
Ze žluči vyloučené do duodena a horních etáží tenkého střeva se konjugovaný bilirubin v podstatě nevstřebává. Při alkalickém pH a za katalýzy střevními b-glukosiduronatázami se však hydrolyticky štěpí. Zdrojem těchto enzymů jsou střevní epitely, játra a baktérie. Uvolněný bilirubin se potom díky střevní anaerobní mikrobiální flóře redukuje na tři bezbarvé tetrapyrolové sloučeniny zvané sterkobilinogen, mezobilinogen a urobilinogen (souhrnně též urobilinogeny). Asi 20 % denní produkce urobilinogenů se ze střeva opět vstřebává a znovu se vylučuje játry do žluče a žlučí do střeva (enterohepatální oběh). Pouze 2–5 % urobilinogenů přestupuje za normálních okolností do velkého krevního oběhu a vylučuje se močí. V nejspodnější části tenkého střeva a v tlustém střevě se urobilinogeny oxidují na hnědo-oranžově zbarvený sterkobilin, mezobilin a urobilin podmiňující hnědé zbarvení stolice. Až 1/2 denní produkce konjugovaného bilirubinu secernovaného do žluči se však ve střevě metabolizuje na jiné, dosud neznámé produkty(13, 15, 16).
Mezi další složky žluči patří žlučové kyseliny, které představují nejvíce zastoupenou organickou složkou žluči. Mají základní význam při tvorbě micel ve střevě a hrají ústřední roli v metabolismu cholesterolu a v sekreci žluči. Primární žlučové kyseliny, kyselina cholová a chenodeoxycholová, vznikají v hepatocytech syntézou z cholesterolu. Po jejich konjugaci (převažují glycinové konjugáty) se secernují žlučí do střeva a prodělávají dílčí enterohepatální oběh. Při střevní pasáži dochází k jejich dekonjugaci a dekarboxylaci a vznikají sekundární žlučové kyseliny deoxycholová a lithocholová.
Z výše uvedeného vyplývá, že v moči se může vyskytnout pouze konjugovaný bilirubin. Naopak, hematoencefalickou bariérou prostupuje jedině nekonjugovaný bilirubin. Při hyperbilirubinémii s nekonjugovaným bilirubinem u novorozenců tak může v bazálních gangliích mozku vzniknout tzv. jádrový ikterus (kernikterus), způsobující toxickou encefalopatii.
Patobiochemie vzniku
a eliminace žlučových barviv
Jedinou velkou skupinou poruch v metabolismu žlučových barviv jsou hyperbilirubinémie. Patologické stavy spojené se sníženou koncentrací bilirubinu v cirkulaci nejsou popsány. Referenční rozmezí koncentrace celkového bilirubinu v krvi dospělých se obvykle uvádí 15–17 mmol/l. Za fyziologických okolností je celkový bilirubin představován prakticky jen nekonjugovaným bilirubinem.
Hyperbilirubinémie může být zastoupena buď převážně nekonjugovaným, nebo převážně konjugovaným typem bilirubinu, v závislosti na etiopatogenezi poruchy.
V první skupině chorob se všeobecně jaterní buňce dostává většího přídělu nekonjugovaného bilirubinu, než je schopna zpracovat svým konjugačním aparátem. Nabídka tak může být větší při normální funkci konjugace nebo může být přísun nekonjugovaného bilirubinu normální, avšak konjugační funkce je oslabena nebo chybí docela. Poškození konjugace může být vrozené nebo získané.
U druhé skupiny, s převážně konjugovaným bilirubinem, způsobuje hyperbilirubinémii neschopnost sekrece konjugovaného bilirubinu z hepatocytu do žluči nebo překážka v odtoku žluči. S výjimkou vrozených poruch metabolismu bilirubinu jde u většiny ostatních obvykle o kombinované patogenetické mechanismy vzniku hyperbilirubinémie a jejich důsledkem bývá větší nebo menší podíl konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu současně.
Fyziologická novorozenecká žloutenka, icterus neonatorum, stojí na hranici mezi hemolytickým ikterem a hyperbilirubinémií na bázi nedostatečné konjugace bilirubinu. Kromě fyziologické hemolýzy, a tím i nadprodukce bilirubinu, zde totiž hraje nepochybnou roli nižší konjugační schopnost jater. Žloutenka postihuje v prvních 5 dnech života téměř polovinu všech zdravých novorozenců. Je spojena s nálezem hodnot nekonjugovaného bilirubinu v séru okolo 70–80 mmol/l, jen vzácně vyššími až do 170 mmol/l. Tyto hodnoty se v průběhu 8–10 dnů vracejí k normě, která je ovšem u novorozenců vyšší než u dospělé populace.
Klasifikace ikteru
Z klinického hlediska a podle mechanismu vzniku dělíme ikterus do tří skupin. Ikterus prehepatální (hemolytický), ikterus hepatální (parenchymatózní, hepatocelulární) a ikterus cholestatický (obstrukční, mechanický)(2, 7, 9). Základní příčiny jsou uvedeny v Tab. 1. Zvláštní skupinu hepatálního ikteru představují syndromy familiární nehemolytické hyperbilirubinémie. Pro praktického lékaře má největší význam Gilbertův syndrom, postihující 5 i více procent populace. Jde o benigní onemocnění charakterizované izolovaným zvýšením nekonjugovaného bilirubinu, který stoupá po hladovění, fyzické námaze, stresových situacích nebo po běžných infekcích. Ale i mimo ikterickou fázi mají nemocní obtíže, převážně dyspeptické, které nekorelují s negativním ostatním nálezem, včetně normální jaterní biopsie. K ověření diagnózy slouží jednoduché testy, které je možné provést ambulantně. Test hladověním: dvoudenní redukce příjmu energie na 400 kcal vede k zvýšení nekonjugovaného bilirubinu na dvojnásobek výchozí hodnoty. Test s fenobarbitalem: podání fenobarbitalu v dávce 200 mg (50–50–100) vede k signifikantnímu snížení nekonjugovaného bilirubinu. Criglerův-Najjarův syndrom, charakterizovaný rovněž nekonjugovanou hyperbilirubinémií, je vzácný. Jde o nejzávažnější formu familiární hyperbilirubinémie, vedoucí často k úmrtí v prvních letech života na komplikace jádrového ikteru. Dubinův-Johnsonův syndrom a Rotorův syndrom jsou charakterizovány zvýšenou hladinou konjugovaného bilirubinu. V obou případech se jedná o onemocnění benigní. U prvního z nich je v játrech přítomen tmavý pigment a je také porucha vylučování kontrastních látek(1, 13, 15).
Prehepatální ikterus
Příčinou je zvýšená hemolýza. Žloutenka má zlato-žlutý, slámově-žlutý odstín. Barva moči je normální, stolice je tmavá, hypercholická. Žluč tmavá. V séru je zvýšený nekonjugovaný bilirubin, v moči prokazujeme urobilinogen. Ostatní jaterní testy jsou normální. Pátráme po příčinách hemolýzy, zejména hemolytické anémii(2, 7 ).
Hepatální ikterus
Příčinou je hepatocelulární postižení. Dochází k poruše nejen konjugace, ale i vylučování konjugovaného bilirubinu na žlučovém pólu hepatocytů. Proto stoupá bilirubin konjugovaný i nekonjugovaný. Žloutenka má rubínový odstín, moč je tmavá, stolice světlejší. Žluč je světlá. V moči prokazujeme urobilinogen i bilirubin. Je projevem metabolické nedostatečnosti při difúzním poškození jater u řady chorob s velmi pestrým klinickým a laboratorním nálezem. Může se jednat o poškození při akutních onemocněních (např. akutní virové hepatitidy, toxické jaterní poškození, ischémie jater při srdečním selhání) nebo terminální stadium chronických jaterních chorob (např. dekompenzovaná jaterní cirhóza). Rovněž exogenní vlivy (např. vysoký přísun bílkovin v dietě, krvácení do GIT, exces alkoholu, diuretika) mohou být příčinou žloutenky, dekompenzací dříve kompenzovaného chronického jaterního onemocnění(2, 4, 6, 8).
Cholestatický ikterus
Je výsledkem poruch vylučování bilirubinu do střeva po jeho konjugaci v hepatocytech a častým, nikoliv nezbytným projevem syndromu cholestázy. Tou rozumíme stav, kdy žluč nedosáhne duodena. Transport může být postižen kdekoliv od žlučového pólu hepatocytu po Vaterovu papilu. Je-li překážka ve velkých žlučovodech (cholestáza extrahepatální), dochází k jejich rozšíření nad překážkou (cholestáza s dilatovanými žlučovody). Nejčastější příčinou je choledocholitiáza nebo maligní zúžení žlučových cest. Pokud je příčina cholestázy uvnitř jater (cholestáza intrahepatální), nejsou žlučovody dilatovány. Příčina intrahepatální cholestázy může být jak v intrahepatálních žlučovodech (např. primární biliární cirhóza), tak v hepatocytech (např. akutní virová hepatitida s cholestatickými rysy). Cholestáza může být anikterická (např. v prvních letech primární biliární cirhózy), daleko častěji je však provázena žloutenkou – ikterická forma cholestázy. Odstín ikteru je zelenožlutý – verdinový až černý – melas. Moč je tmavá, stolice světlá, při úplné obstrukci odbarvená – acholická. V séru je zvýšen bilirubin konjugovaný. V moči při úplné obstrukci prokazujeme jen bilirubin. Nápadným příznakem cholestázy je svědění kůže(1, 10, 14).
Postup při vyšetření nemocného s ikterem
Simplifikace či schematizace diagnostické rozvahy může být zavádějící a lékař, byť by se rozhodl ihned odeslat nemocného k odbornému vyšetření, by měl stanovit typ žloutenky a předběžnou příčinu.
Anamnéza
Okolnosti vzniku ikteru. Vznikl poprvé u dosud asymptomatického nemocného, nebo poprvé či již opakovaně u chronického onemocnění? Pátráme po metabolicky podmíněných chorobách, včetně rodinného výskytu. Příčinou téměř 2/3 všech jaterních chorob jsou hepatotropní viry (HAV, HBV, HCV) a alkohol. Pátráme po aplikaci drog, sexuálních návycích a konzumaci alkoholu (kritická dávka u mužů 60 g, u žen 30 g denně po dobu 10–15 roků). Stále častěji se diagnostikuje toxické, hlavně lékové jaterní poškození. Obligátní hepatotoxicita je u řady léků, téměř všechny ale mohou být fakultativně hepatotoxické. Z předchorobí zjišťujeme důvody případných hospitalizací a operací, aplikace krve a krevních derivátů, hemodialýzy, nesnášenlivost jídel, trávicí obtíže(1, 5, 8, 14).
Příznaky a objektivní nález
Příznaky jaterního poškození jsou uvedeny v Tab. 2.
Příznaky intrahepatální cholestázy jsou stejné jako při jaterním poškození, navíc svědění kůže. Při delším trvání příznaky karence liposolubilních vitamínů A, D, K.
K příznakům extrahepatální cholestázy patří bolest v pravém hypochondriu, často kolikovitá, při cholangitidě Charcotova triáda (bolest, teplota, obvykle septická a ikterus), svědění kůže. U maligní příčiny příznaky základního postižení.
Objektivní nález: viz Tab. 3.
Laboratorní vyšetření
Poškození integrity jaterní buňky: nejdůležitější jsou aminotrans ferázy ALT a AST. Nejvýraznější zvýšení aktivity je u akutních jaterních poškození, infekčních i toxických. Ale i po biliární kolice může jejich hladina být vysoká, rychle se však upravuje. Vyšší AST než ALT je u alkoholické hepatopatie.
Poškození syntetické činnosti jater: hlavními ukazateli jsou snížený sérový albumin, cholesterol a cholinesteráza, prodloužený protrombinový čas (Quickův test) a zvýšení amoniaku v krvi. Rovněž zvýšená hladina konjugovaného bilirubinu je odrazem poškozené funkce hepatocytů.
Postižení exkreční činnosti jater: zvýšená aktivita enzymů ALP a GMT. Je ale třeba mít na paměti, že není znám žádný laboratorní ukazatel, který by jednoznačně odlišil intraa extrahepatální cholestázu.
Postižení mezenchymu:ELFO bílkovin séra nesmí při diferenciální diagnostice ikteru chybět. Snížený albumin a vysoká hladina gamma globulinů jsou typické pro jaterní cirhózu. Zvýšení proteinů akutní fáze – a1 a a2-globuliny – podporuje u ikterického nemocného s teplotou diagnózu akutní cholangitidy. Imunoglobuliny IgG jsou zvýšeny u jaterní cirhózy, IgM u primární biliární cirhózy a zvýšení IgA provází alkoholické jaterní poškození.
Nespecifické biochemické nálezy v séru:ve fázi jaterního selhání je v séru snížená hladina sodíku, draslíku, magnézia. Snížení sérového vápníku provází syndrom cholestázy. V průběhu akutní hepatitidy je zvýšené železo v séru, zvýšená urea a kreatinin u hepatorenálního syndromu. U chorob jater lze často prokázat sníženou toleranci uhlovodanů nebo diabetes mellitus.
Průkaz specifických virových antigenů: viz Tab. 4. Žloutenka může provázet také hepatitidu při infekční mononukleóze a sérologické vyšetření na infekční mononukleózu je tedy nezbytné.
Orgánově nespecifické protilátky: antinukleární faktor (ANF), antimitochondriální protilátky (AMA) mají význam v diagnostice autoimunitních hepatitid a primární biliární cirhózy.
Nádorové markery: a1-fetoprotein (AFP) je zvýšený u nemocných s primárním hepatocelulárním karcinomem. Karcinoembryonální antigen (CEA) je odrazem metastáz do jater (zejména karcinomu tlustého střeva).
Krevní obraz: leukocytóza s posunem doleva je u akutní cholangitidy, anémie a trombocytopenie u hypersplenismu, normocytární anémie s retikulocytózou (až 10 %) u nemocných s hemolýzou, sideropenická anémie u krvácení s GIT.
Zobrazovací a endoskopické metody
Po zvážení anamnézy, klinických známek a laboratorních ukazatelů jsou zobrazovací metody pro diferenciální diagnostiku ikteru rozhodující. Jejich přesnost překračuje 95 %. Základní úlohou zobrazovacích metod je včas odhalit příčinu žloutenky, řešitelnou chirurgickou nebo endoskopickou metodou. Perorální a intravenózní cholangiografie jsou u ikterických nemocných zcela bezcenné. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) a perkutánní transhepatická cholangiografie (PTC) jsou nejpřesnější, nejcitlivější a v současné době nejrozšířenější metody(3, 11, 12).
Nativní snímek břicha: nízká diagnostická výtěžnost v souvislosti s ikterem vede často ke snaze tuto metodu vynechat. Prostý snímek břicha však může zobrazit zvětšený hydropický žlučník, odhalit kontrastní konkrementy, kalcifikovaný (porcelánový) žlučník nebo kalcifikace ve slinivce břišní.
Ultrasonografie (USG) je základní zobrazovací diagnostickou metodou a v diferenciální diagnostice ikteru metodou první volby. Určí velikost jater, echogenitu, změnu homogenity, tvar a velikost žlučníku, sílu stěny, přítomnost intraluminárních hyperechogenit, průměr hepatocholedochu, rozšíření intrahepatálních žlučovodů, případně příčinu rozšíření, šíři portální žíly, rychlost a typ proudění krve užitím dopplerovské techniky, přítomnost ascitu, velikost, echogenitu a homogenitu slinivky břišní a velikost a homogenitu sleziny.
Endoskopická ultrasonografie (EUS): u nemocných s ikterem se uplatní v diagnostice a především v lokálním stagingu nádorů podjaterní krajiny a Vaterovy papily.
Počítačová tomografie (CT): ačkoliv CT zachytí mnohem častěji a přesněji stupeň dilatace a stupeň obstrukce žlučových cest ve srovnání s USG, nejde o metodu screeningovou, poněvadž většinu diagnostických problémů zodpoví USG. CT indikujeme při podezření na tumor. Obě metody však umožňují cílenou jaterní biopsii.
Magnetická rezonance (MRC): jedna z nejmodernějších technologií má oproti CT několik výhod. Nevyžaduje lokální podání kontrastní látky, nezatěžuje nemocného ionizujícím zářením a v odhalení obstrukce žlučových cest a jejích příčin je velmi přesná. Teprve výsledky studií srovnávajících MRC s ERCP vymezí její roli v diferenciální diagnostice chorob žlučových cest a její přínos v diferenciální diagnostice žloutenky. Má však nevýhody neinvazívního vyšetření. Neumožňuje odběr tkáně a materiálu k vyšetření a bezprostřední léčebný výkon není možný.
Cholescintigrafie:kombinací scintigrafie a USG je možné v některých případech odlišit intrahepatální cholestázu od obstrukce žlučovodů. Jinak jde ale o metodu poměrně citlivou pro odhalení cholestázy, avšak bez možnosti posouzení její příčiny.
Pozitronová emisní tomografie (PET): tato poměrně nová neinvazívní technologie může odhalit některé funkční, patofyziologické, biochemické a strukturální léze, ještě před vznikem anatomických změn, detekovatelných jinými zobrazovacími metodami. Její malá dostupnost a nedostatek validních informací brání využít PET v běžné praxi.Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP): pro průkaz extrahepatální příčiny ikteru je ERCP v současné praxi bezesporu nejvýznamnější a nejpřesnější diagnostickou metodou. Anamnéza, klinické vyšetření a neinvazívní metody vždy předchází uvážlivou indikaci k ERCP. Výsledky závisí na zručnosti a zkušenosti vyšetřujícího – jde o metodu expertdependentní. Indikací je podezření na biliární onemocnění, ikterus nebo cholestáza, obtíže po biliární chirurgii, akutní cholangitida, akutní biliární pankreatitida a podezření na onemocnění slinivky břišní. Významnou součástí vyšetření je posouzení Vaterovy papily a jejího okolí.
Perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC): jde o metodu invazívní radiologie. Používá se k vyšetření žlučových cest ve stejných indikacích jako ERCP. Pro větší invazivitu se však uplatní až po selhání transpapilárního přístupu.
Endoskopická cholangioskopie: přímý pohled do žlučových cest je možný retrográdním transpapilárním nebo anterográdním transhepatálním přístupem. Jde však o metodu málo dostupnou. Hlavní indikací jsou neobjasněné cytologické a histologické nálezy při ERCP. V poslední době se cholangioskopie stále více uplatňuje v průběhu biliární chirurgie z laparotomie nebo laparoskopickou cestou.
Laparoskopie: k vyšetření žloutenky obvykle postačí USG, CT, ERCP či PTC a jaterní biopsie. Laparoskopické provedení jaterní biopsie není ve většině případů nezbytné. Přínosem může být laparoskopické posouzení žlučníku, povrchu jater a okolí, především u nemocných, u nichž se žloutenka vyvíjí v souvislosti s možným maligním onemocněním.
Gastroduodenoskopie (GS) je diagnostickou a terapeutickou metodou jícnových varixů, či jiného projevu portální hypertenze v horní části GIT.
Jaterní biopsie: diagnóza většiny jaterních chorob je postavena na morfologickém nálezu. I když makroskopický nález při laparoskopii nebo laparotomii je často typický, fundamentálním je vyšetření mikroskopické. Jaterní biopsii sice neprovádíme u akutní hepatitidy, indikována je ale z diferenciálně diagnostických důvodů ikteru z jiné příčiny (při volných extrahepatálních žlučovodech). Dále ji provádíme u nejasné hepatomegalie a splenomegalie, u nejasného patologického jaterního laboratorního nálezu, ascitu, k průkazu neoplazie a k průkazu toxického a metabolického jaterního poškození. V určitých fázích jaterního onemocnění může však být histologický nález tak nespecifický, že diagnostický přínos jaterní biopsie je malý.
Závěrečné doporučení
Anamnéza, objektivní nález, laboratorní vyšetření moče, krevního obrazu, bilirubinu (přímý, nepřímý), ALT, AST, GMT, ALP, cholinesterázy, Quickova testu, albuminu, ELFO, markerů virových hepatitid, AMA a ANF a vyšetření ultrasonografické by i praktickému lékaři měly umožnit stanovit typ ikteru a jeho pravděpodobnou příčinu. Od specialisty se pak očekává přesná diagnóza s návrhem terapie. Akutní virová hepatitida, akutní cholangitida, akutní krvácení do GIT a jaterní selhání jsou důvodem k neodkladné hospitalizaci.
1. BRODANOVÁ, M. Diagnóza jaterních chorob. In BRODANOVÁ, M. (Ed.), Hepatologie v praxi. Praha : Galén, 1997, s. 40–69.
2. BRODANOVÁ, M. Ikterus. In BRODANOVÁ, M. (Ed.), Hepatologie v praxi. Praha : Galén, 1997, s. 109–115.
3. BRODANOVÁ, M. Onemocnění žlučníku a žlučových cest. In BRODANOVÁ, M. (Ed.), Hepatologie v praxi. Praha : Galén, 1997, s. 301–341.
4. EHRMANN, J. Hepatobiliární komplikace. In LUKÁŠ, M. (Ed.), Primární sklerózující cholangitida a idiopatické střevní záněty. Astra Pharmaceuticals, s. r. o., 1996, s. 12–15.
5. EHRMANN, J. Virové hepatitidy. IN POLJAK, V., KRČ, I., EHRMANN, J. (Eds), Manuál infekčních nemocí. Solén, 2000, s. 120–130.
6. GALUSZKOVÁ, D., EHRMANN J., KRČ I., et al. Zieve’s syndrome. Pol Arch Int Med, Suppl. 1, 1998, p. 40.
7. HEROLD, G. Ikterus. In HEROLD, G. Vnitřní lékařství. Copyright G. Herold, 2000, Publishing P. Dlouhý, 2000, Tiskárny Vimperk, s. 395–397.
8. HORÁK, J. Chronické virové hepatitidy In HORÁK, J., STŘÍTESKÝ, J. (Eds), Chronické hepatitidy. Praha : Grada, 1999, s. 43–104.
9. MARTIN, P., FRIEDMAN, LS. Assesment of Liver Function and Diagnostic Studies. In FRIEDMAN, LS., KEEFFE, EB. (Eds), Handbook of Liver Disease. Churchill Livingstone, 1998, p. 1–14.
10. POUPON, R., POUPON, RE. Primary biliary cirrhosis. In ZAKIM D., BOYER, TD. (Eds), Hepatology a Textbook of Liver Disease. W. B. Saunders Company, 1996, p. 1329–1365.
11. PROCHÁZKA, V. ERCP v diagnostice a léčbě biliárních komplikací laparoskopické cholecystektomie. Čes a slov Gastroent, 1999, 53, č. 5, s. 140–144.
12. PROCHÁZKA, V. Flexibilní endoskopie v diagnostice a léčbě choledocholitiázy. In DUDA, M., CZUDEK, S. et al (Eds), Miniinvazivní chirurgie. Nemocnice Podlesí Třinec, 1996, s. 220–230.
13. ROY-CHOWDHURY, J., JANSEN, PLM. Bilirubin metabolism and its disorders. In ZAKIM, D., BOYER, TD. (Eds), Hepatology a Textbook of Liver Disease. W. B. Saunders Company, 1996, p. 323–361.
14. SHERLOCK, S. Cholestasis. In SHERLOCK, S., DOOLEY, J. (Eds), Diseases of the Liver and Biliary System. Blasckwell Science, 1997, p.217–237.
15. SHERLOCK S.: Jaundice. In SHERLOCK S., DOOLEY J. (Eds), Diseases of the Liver and Biliary System. Blasckwell Science, 1997, p. 201–215.
16. SCHNEIDERKA, P., et al Kapitoly z klinické biochemie. Učební text. Praha : Karolinum, nakladatelství UK, 2000.
17. TALAFANT, E. O povaze přímého a nepřímého bilirubinu IV.* Účinek enzymů z jater a pankreatu na přímý pigment ze žluče. Chemické listy, 1955, 49, s. 574–577.
18. TALAFANT, E. O povaze přímého a nepřímého bilirubinu V.* Přítomnost kyseliny glukuronové v přímém žlučovém barvivu. Chemické listy, 1956, 50, s. 817–820.
19. TALAFANT, E. Properties and composition of the bile pigment giving a direct diazo reaction. Nature, 1956, 178, p. 312.
20. THOMAYER, J. Nemoci jaterní. In THOMAYER, J. Pathologie a therapie nemocí vnitřních. Praha : Bursík a Kohout, 1921 s. 896–901.
e-mail: kryspin@fnol.cz
Literatura