Úloha dispenzarizace hraje v onkogynekologii důležitou úlohu, přičemž zvládnutí období po ukončení léčby není jednoduché. Velmi záleží na tom, jakým způsobem je o pacientky postaráno i ze strany plánování lékařských kontrol a jejich potenciální výtěžnosti. Závěry ESGO meetingu konaného v září 2014 v Turíně potvrzují, že názory na úlohu dispenzarizačních prohlídek po ukončené primární léčbě u pánevních gynekologických malignit procházejí v poslední době reformou. Logickou preferencí je důraz na aktuální kvalitu života, a zejména ve follow-up pokročilých onemocnění platí, že méně znamená mnohdy více. Odklon od rigidního dodržování doposud platných doporučení a snaha o individualizaci.
Na včasný záchyt recidivy je třeba samozřejmě myslet, ale zároveň je nutné vše pečlivě zvažovat. K čemu je nám brzká kontrola po ukončení primární léčby s odběrem krve na nádorové markery, když neumíme stejně patřičným způsobem zareagovat? Není výstižnější označení než uměřenost. Snad nejvíce je v tomto ohledu diskutována problematika karcinomu vaječníků, kde se přístup přehodnocuje již řadu let.
KLÍČOVÁ SLOVA
dispenzarizace • gynekologické malignity • kvalita života
SUMMARY
Spacek, J., Praznovec, I., Halada, P. Follow-up in oncogynecology Follow-up plays an important role in oncogynecology. The management of posttreatment period still remains unclear. Correct planning of patient visits and its utilization rate does matter a lot. The conclusions of 2014 ESGO meeting has showed that there is no clear consensus on how to follow up patients. There should be strong accent on patient quality of life. We have to consider that sometimes less means more. Crucial should be putting efforts on individual follow up strategies. Correct interpretation of possible false positive findings during follow up period have to be reckoned.
KEY WORDS
follow up • gynecologic malignancies • quality of life
DISPENZARIZACE (FOLLOW-UP)
Cílem dispenzarizace je záchyt recidivy nádorového onemocnění po primární léčbě a základní premisa follow-up vychází z předpokladu, že včasná detekce recidivy je garantem delšího přežití. Návrat onemocnění do tří měsíců od ukončení primární léčby se hodnotí jako perzistence, recidiva znamená objevení se onemocnění po třech měsících od ukončení primární léčby.(1) Jedná se o terciární prevenci a pacientky se zhoubnými nádory ženských rodidel jsou dispenzarizovány tam, kde proběhla primární onkologická léčba – v převážné většině případů v onkogynekologických centrech. Dispenzarizující lékař s pacientkou dlouhodobě komunikuje, získané informace integruje v jeden závěr a navrhuje příslušná řešení. Dobře vybavený diagnostický komplement a dostupnost fakultativních konziliárních vyšetření jsou dnes víceméně samozřejmostí. V případě recidivy onemocnění se danou situaci snažíme řešit v našem onkogynekologickém centru vždy v rámci víceoborového konzilia (minimálně onkogynekolog a onkolog – radioterapeut). Vše je zaznamenáno v dokumentaci včetně případů, kdy indikujeme symptomatickou léčbu. Problematika je velmi závažná a je logické, že do tohoto procesu mohou vstupovat různé intervence a tím pádem i konzultace mezi jednotlivými pracovišti navzájem. V žádném případě by se však neměl vytrácet jednotící pohled na konkrétní případ. Pouze snaha o lepší komunikaci mezi pacientkou a dispenzarizujícími lékaři, eventuálně odbornými specialisty, ale i praktickými lékařem, je cestou vedoucí ke zlepšení úrovně toho, co děláme.
Ve follow-up onkogynekologických pacientek
nám jde na prvním místě o detekci recidivy. Oproti primární léčbě je management recidiv mnohem svízelnější a ve většině případů paliativní. Logický je proto důraz na aktuální kvalitu života. Její zachování a snaha ji nepoškozovat je tím největším, co můžeme udělat. U dispenzarizovaných tak hodnotíme zejména odezvu na léčbu, monitorujeme eventuální toxicitu (např. neurotoxicita po paklitaxelu). Důležité však také je, abychom kromě detekce recidivy nebo perzistence choroby nezapomínali ani na sekundární prevenci jiných nádorů, které se mohou u našich pacientek objevit. Intervaly kontrol se řídí rámcovými pravidly, přičemž platí zásada klesající frekvence. Od samého začátku vycházíme ze znalosti prognostických faktorů pro dané onemocnění(2, 3) a dispenzarizující lékař musí být co nejvíce vpraven do problematiky uvedeného případu, od čehož se odráží i konkrétní plán dispenzarizace. Naše pozornost je zaměřena jednak na dříve léčený orgán – lokalitu, ze které nádor vychází, a samozřejmě na nejčastější místa metastazování. Jak již bylo řečeno, nesmíme zapomenout ani na jiné nádory, a to s vědomím zvýšeného rizika těchto potenciálně geneticky (nádorová multiplicita) nebo předešlou léčbou (sekundární malignita) stigmatizovaných jedinců. Riziko vzniku dalšího nádoru může být u našich pacientek zpravidla výrazně vyšší než v běžné populaci.
Follow-up tedy zahrnuje pravidelná lékařská vyšetření, kde po vstupním rozhovoru následuje fyzikální vyšetření, a konečně gynekologické vyšetření, jehož součástí bývá i ultrazvukové vyšetření. Během dispenzarizace mohou být použity další zobrazovací metody, odebrány nádorové markery a potřebné laboratorní testy. První dva roky se jedná o kontroly každé 3–4 měsíce a dále do pěti let po ukončení primární léčby každých šest měsíců. Jak již bylo řečeno, během dispenzarizačních prohlídek myslíme jednak na recidivu v místě primárního výskytu nebo poblíž (lokální, lokoregionální recidiva), ale musíme myslet i na možnost vzdálených metastáz. Indikátorem kvality terciární prevence je především doba celkového přežití nemocných v co nejlepší kvalitě. Přístup k pacientkám s pokročilým onemocněním není stejný jako u pacientek po úspěšné léčbě primárního stadia. U pacientek se systémovým onemocněním je třeba plánovat termíny follow-up s individuálními intervaly.(1) Vede se široká diskuse, zda alternativní formy sledování nejsou pro pacientky vhodnější. Ukázalo se, že sledování pacientek po ukončení léčby karcinomu prsu praktickými lékaři je stejně efektivní jako sledování specialisty. Dobré zkušenosti s follow-up prováděným zdravotními sestrami byly zdokumentovány u nemocných s karcinomem plic. V současnosti se s ohledem na neustále narůstající náklady na zdravotní péči přehodnocuje i efektivita metod a intervalů follow-up. Variabilita je různá, faktem je, že se většina recidiv neobjeví při plánovaných rutinních prohlídkách, ale během tzv. intervalových návštěv, kdy pacientky přicházejí s různými
symptomy.(1)
VYUŽITÍ ZOBRAZOVACÍCH METOD VE FOLLOW-UP GYNEKOLOGICKÝCH MALIGNIT
Základem je v dnešní době ultrazvukové vyšetření, které je při své široké dostupnosti metodou první volby. Gynekologické ambulance, které nejsou vybaveny ultrazvukovým přístrojem, jsou výjimkou.
Ultrasonografie – má v zobrazení malé pánve a diagnostice nádorů v gynekologii řadu výhod včetně možnosti kombinace přístupu (vaginální, abdominální, rektální). V zobrazení gynekologických pánevních orgánů je nutné zdůraznit jeho vysoké tkáňové rozlišení, přičemž základní orientace není složitá. Naopak superkonziliární onkogynekologický UZ vyžaduje odpovídající trénink a určité zkušenosti.
Další zobrazovací metody, které provádíme: rtg plic, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) a pozitronová emisní tomografie jako funkční metoda ve fúzi s CT jako morfologickou metodou (PET/CT).
Rtg plic – provádíme u většiny pacientek, které jsou dispenzarizovány pro pánevní onkologickou malignitu 1krát ročně.
Počítačová tomografie – má své uplatnění v klinickém stagingu pokročilých gynekologických nádorů a v monitorování odpovědi na jejich léčbu.(2) Ve srovnání s ultrazvukem a magnetickou rezonancí je důležité zdůraznit radiační zátěž. Každé CT vyšetření by mělo být proto zdůvodněno očekávaným přínosem pro pacientku. CT hrudníku se využívá u pacientek s podezřením na pleurální výpotek a metastázy v plicích. Toto vyšetření má též smysl u pacientek s elevací CA 125 a negativním nálezem v pánvi a dutině břišní.
Magnetická rezonance – poskytuje detailní informace o anatomii pánevních orgánů. Je metodou volby zejména v detekci recidiv po radioterapii a vhodná k posouzení pooperačních komplikací.(4) Nelze však opomenout kontraindikace provedení tohoto vyšetření v případě kardiostimulátoru, kochleárního implantátu či přítomnosti feromagnetických kovových implantátů.(4) Limitací CT a MR vyšetření v diagnostice recidiv je nedostatečné rozlišení viabilní nádorové tkáně od pooperačních a poradiačních změn v souvislosti s onkologickou léčbou.
PET/CT – je optimální metodou v diagnostice a plánování léčby recidivujících gynekologických nádorů, protože umožňuje viabilní nádorovou tkáň vyhledat a navíc upřesnit i její lokalizaci.(4) Podmínkou je zachování dostatečného odstupu tohoto vyšetření od předchozí léčby. Obecně platí, že čím déle od terapie, tím vyšší je spolehlivost vyšetření. Doporučený časový odstup PET/CT od proběhlé operace je minimálně šest týdnů a od ukončené radioterapie minimálně 12 týdnů. Jinak mohou vznikat v místech chirurgického výkonu nebo ozařování pozitivní artefakty. Chemoterapie snižuje schopnost nádorových buněk utilizovat glukózu a minimální odstup od její aplikace jsou dva týdny. V diagnostice recidivujícího ovariálního karcinomu je toto vyšetření indikováno především u pacientek s dynamicky rostoucími hladinami nádorového markeru CA-125, u kterých byly výsledky jiných zobrazovacích metod negativní. U pacientek s klinickým podezřením na recidivu dosahuje PET/CT v detekci relapsu > 1cm přesnosti a senzitivity 81,8 %, resp. 83,3 %. Podle metaanalýzy srovnávající přínos PET/CT, MR a CT v detekci nádorové recidivy dosáhlo PET/CT nejlepších výsledků (senzitivita 91 %, specifita 88 %), CT a MR měly senzitivitu 79 % a 75 %, specifitu 84 % a 78 %.(4) Využití zobrazovacích metod v dispenzarizaci nám přináší řadu možností. Jejich využívání by však mělo být uvážlivé.
NÁDOROVÉ MARKERY
Velmi často diskutovanou problematikou je vyšetření CA125 u karcinomu vaječníku. Stoupající hladina CA125 předchází klinické manifestaci recidivy u 56–94 % případů v intervalu 4–5 měsíců.
Hlavním předmětem diskusí je definování postupu u symptomatických pacientek s elevací CA125 a bez klinických, sonografických a radiologických důkazů nemoci.
Studie o přínosu stanovení hladiny SCCA ukazují na pozitivitu až v 81 % případů recidiv spinocelulárního karcinomu děložního čípku. Zvýšení hladiny SCCA předchází klinickou manifestaci recidivy o sedm měsíců. Zatím však žádná studie neprokázala signifikantní prodloužení přežití ve skupinách pacientek monitorovaných i pomocí SCCA. Jeho podstatným přínosem je pomoc při rozlišování poléčebné fibrózy od skutečné recidivy.
ZEVNÍ GENITÁL
Dosud žádná retrospektivní studie nepotvrdila zlepšení přežívání, pokud se pacientky podrobí dopředu plánovaným pravidelným kontrolám. Podobně jako u karcinomu ovaria, endometria a děložního hrdla se většina recidiv manifestuje klinickými obtížemi, které pacientku přinutí navštívit lékaře. Průměrný interval od ukončení léčby do detekce recidivy se pohybuje od tří do 76 měsíců.
KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA
U děložního hrdla se nejčastěji recidivy manifestují během prvních dvou let po ukončení primární léčby, nicméně nesmíme zapomínat ani na pozdní recidivy. Uvádí se, že 11 % případů se manifestuje více než pět let po ukončení primární léčby. Většina studií však uvádí stejné přežívání pacientek se symptomatickými a asymptomatickými recidivami. Follow-up u cervixu zahrnuje kromě fyzikálního a gynekologického vyšetření také odběr cytologického stěru z poševní jizvy. Názory na využití tohoto vyšetření se rozcházejí. Odběr by neměl být proveden dříve než za čtyři měsíce po výkonu a v průběhu follow-up jeho frekvence samozřejmě klesá a většinou se provádí od třetího roku pouze 1krát ročně. Rtg hrudníku a CT břicha/pánve se provádí u asymptomatických pacientek 1krát ročně, MR a stanovení sérové hladiny
SCCA nejsou součástí rutinního vyšetření. Ukazuje se, že fyzikální vyšetření společně s vyšetřením gynekologickým jsou nejúčinnější a ekonomicky nejpřijatelnější metodou pro sledování pacientek s karcinomem děložního hrdla. KARCINOM ENDOMETRIA
U karcinomu endometria jsou pacientky standardně sledovány prvních pět let po ukončení primární léčby. Záchyt asymptomatických recidiv během rutinních prohlídek se pohybuje v rozmezí 9–54 %. Zatím nebylo prokázáno, že by pravidelné sledování zlepšilo přežívání po diagnóze asymptomatické recidivy ve srovnání s pacientkami, které navštíví lékaře se symptomy způsobenými recidivou. Problematice follow-up u karcinomu endometria se věnovala holandská multicentrická dotazníková studie, ve které téměř pětina pacientek uváděla překročení doporučované follow-up frekvence nejčastěji ve sledovaném období 6–10 let. Naopak překročení doporučované frekvence kontrol bylo nejnižší v prvním roce po ukončení léčby.(3)
DĚLOŽNÍ SARKOMY
Mezenchymové nádory děložního těla tvoří asi 2 % všech nádorů dělohy. Jsou charakterizovány invazívním růstem a častou angioinvazí. Záhy metastazují krevní cestou, méně často do regionálních uzlin. Odlišná biologická povaha vysvětluje rozdílnou prognózu i poněkud jiné léčebné přístupy. Pacientky se sarkomem dělohy musí být sledovány podle obvyklých protokolů každé 3–4 měsíce během prvních dvou let po ukončení primární léčby a dále každých 4–6 měsíců. Vzhledem k vyšší pravděpodobnosti vzniku vzdálených metastáz provádíme pravidelně rtg snímek plic.
NÁDORY VAJEČNÍKU
V případě epiteliálního původu je k vaječníku přiřazován též vejcovod a primární karcinom peritonea. Jedná se o nádory, které jsou na prvním místě příčin úmrtí z gynekologických malignit ve vyspělých zemích. Recidivy vznikají přibližně u 20–30 % pacientek v domněle časném stadiu a u 50–70 % případů v pokročilém stadiu (IIB–IV), u nichž po léčbě první linie dochází ke kompletní klinické remisi. Existuje více doporučení pro follow-up těchto pacientek. Vždy bychom však měli v našem algoritmu vycházet z určitých prognostických údajů pro dané onemocnění.(
4, 5)
Existuje více doporučení pro dispenzarizaci těchto pacientek, ale pokud jde o využití diagnostických metod a intervaly mezi vyšetřeními, úplná shoda neexistuje.
Zvláštní kapitolu tvoří konzervativně odoperované pacientky. Testování mutací genů BRCA-1 a BRCA-2 se postupně zařazuje mezi základní vyšetření, eventuální genetická konzultace má konsekvenci ve vyšetření dalších rodinných příslušníků.(6)
ZÁVĚR
Follow-up onkogynekologických pacientek probíhá na pracovišti, které nemocné poskytlo primární léčbu. Pro dispenzarizovanou ženu představuje jistotu odborné úrovně se včasnou reakcí na recidivu. Na straně druhé je na nás, abychom naše pacientky nevystavovali zbytečné expozici, která s sebou přináší většinou i narušení kvality života. Správně nastavený dispenzarizační režim u konkrétního případu může výsledek našeho terapeutického úsilí jenom a jenom povýšit. Důležitou součástí tohoto sdělení je, abychom nezapomínali v rámci terciární prevence ani na prevenci sekundární a mysleli i na možnosti multiplicitních onemocnění a sekundárních malignit.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Literatura
1. MLYNČEK, M. Sledování po ukončení léčby. In CIBULA, D., et al. Onkogynekologie. Praha : Grada Publishing, 2009, 1. vyd., s. 305–307.
2. BURGETOVÁ, A., FISCHEROVÁ, D. Přínos a limity moderních zobrazovacích metod (CT, MR, PET/CT) v onkogynekologii. Gynstart, gynekologické aktuality pro praxi, 2014, 2, s. 1–4.
3. KIM, AH., NICOLE, PM., EZENDAM, M., et al. Followup practice in endometrial cancer and the association with patient and hospital characteristics: A study from the population-based PROFILES registry. Gynecologic Oncology, 2013, 129, p. 324–331.
4. ŠPAČEK, J., PETERA, J., TESAŘÍK, Z. Význam klinických prognostických faktorů v léčbě ovariálního karcinomu. Česká gynekologie, 2002, 67, s. 280–285. 5. ŠPAČEK, J., JÍLEK, P., PETERA, J., at al.
Histopatologické prognostické faktory, sérové markery a vybrané molekulárně biologické faktory u ovariálního karcinomu. Česká gynekologie, 2002, 67, s. 343–349. 6. FREITAG, P. Dispenzarizace nemocných se zhoubným nádorem vaječníku. Praktická gynekologie, 2006, 10, s. 150–151.
e-mail: jiri.spacek2@fnhk.cz
O autorovi| 1, 2Doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph. D., IFEPAG, 1, 2MUDr. Ivan Práznovec, 1, 2MUDr. Petr Halada 1Fakultní nemocnice Hradec Králové, Onkogynekologické centrum 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Porodnická a gynekologická klinika