Je nevyžádaný druhý názor pracovní omyl?
Navazuji na článek “Můžete mě vyšetřit i vy, doktore?“ vZdraví.Euro.cz 22/2005. Každopádně jsem jako praktický lékař po letech v první linii nabyl dojmu, že objevování „nových diagnóz v terénu“ není zas až tak řídkým jevem. Na leccos se přijde i bez ptaní.
Kdykoli jsem na základě pacientových, většinou nepřímých nebo jeho velmi opatrných náznaků v jeho anamnéze a přinesených nálezech takříkajíc hlouběji zapátral, téměř vždy jsem krátkým pohovorem a jednoduchým dodatečným vyšetřením „objevil“ něco v tom smyslu, na co se přímo ptal nebo „naznačoval dotaz“.
O co v níže uvedených kazuistikách vlastně jde? Je nevyžádaný lékařský druhý názor pracovní omyl, nebo pacienty vítaný odpadový produkt lékařského přemýšlení? A proč se s vyžádaným druhým názorem dělají štráchy?
Kazuistika číslo 1
Paní Z. K., 55 let, milionářská rodina, zhruba 25 kg nadváha, přišla pro koxalgie. Ze zvyku jsem změřil tlak. Pacientka byla bez rukávů. Vlevo se tlak prakticky změřit nedal. Vpravo vykázal po několika pokusech v absolutním tichu hodnoty 170/120. Pak si Z. K. vzpomněla i na občasnou dušnost a cefaleu, ale „tlak že byl vždy v mezích“.
Měřeno doma na zápěstí - vždy vlevo - 138/95. I lékaři prý byli s jejím tlakem vždy spokojeni. Nekladl jsem odpor. Zeť je prý internista, snad kardiolog v jedné z velkých pražských poliklinik, že se o ni postará. Na další kontrolu přišla s nasazeným Enalaprilem i se svým domácím elektronickým tlakoměrem. Ten naměřil 138/95 vlevo, 145/113 vpravo. Já naměřil 170/115 vlevo, 175/115 vpravo.
Spolehlivost přístroje netřeba komentovat. Při kontrole po týdnu se její RR vyšplhal na (mnou změřených) 200/120 přes zetěm nasazenou léčbu. Jemně jsem naznačil, že by to chtělo těch prášků o něco více a současně pár kilo váhy dolů.
Další kontroly absolvovala na Enalaprilu s diuretikem, její tlak se ustavil na asi 160/110, kontakt s ní jsem měl ještě několik týdnů, diastola se ani přes tou dobou již vysoké dávky antihypertenziv pod 100 mmHg nedostala.
Tak či onak - v jejích 55 letech jsem byl první, kdo se její cefaleou a tlakem zabýval a komu se její RR podařilo spolehlivě změřit a nakonec (přes jistý odpor odborného okolí) i začít adekvátně léčit. O hubnutí se dotyčná ovšem ani nepokusila.
Vzhledem k její nedůtklivosti a „známostem nahoře“ jsem se o přemlouvání ke kulinářskému odříkání intenzivněji nepokoušel podle motta „komu není rady, tomu není pomoci“.
Kazuistika číslo 2
Ing. M. K., 60 let, manžel přivedený ke mně výše popsanou paní Z. K., podnikatel mezinárodního formátu, nadváha zhruba 30 kg, nikotin až 30/die, přišel pro úporný ekzém „chycený před lety v Rusku“. O vyšším tlaku se ani nezmínil, prý o tom nikdy nebylo ani řeči. Před rokem byl vyšetřen svým zetěm internistou. Základní laboratoř, EKG, zrovna jako „tlak“ prý byl zcela v pořádku. Pro pořádek jsem RR pečlivě přeměřil. A ejhle - 200/100 vpravo, 180/90 vlevo!
Do hry pak vstoupil již zmíněný zeť-internista, jenž „mé hodnoty“ chca nechca potvrdil a nasadil agresivní antihypertenzivní léčbu. Tlak pana M. K. se po několika týdnech překvapivě ustavil na 140/90. I zde byla jeho tendence k redukci nadváhy i nikotinismu nulová, i zde jsem byl prvním zdravotníkem, jenž tohoto pacienta odhalil jako hypertonika a s pomocí přímluv jeho ženy a zetě přiměl k léčení.
Kazuistika číslo 3
Pacient A. B., 49 let, nekuřák, přes lehkou nadváhu opálený, mladě a zdravě vyhlížející sportovní typ, podnikatel s kufříkem v ruce. Přišel pro cefaleu a zvýšenou únavnost. O „tlaku“ ani řeči. Naměřil jsem oboustranně 190/90. Jeho údiv byl bezmezný.
Mj. bylo možno nahmatat výrazně bolestivé body na zátylku, okcipitální entezopatie s tendencí k migrenózním bolestem hlavy byla také ve hře, ale hypertenze absolutně dominovala. Ode mě odjel z Prahy do svého několik set kilometrů vzdáleného bydliště, aby mi po týdnu (snad jako výraz důvěry) přivezl služebním autem „k proklepnutí“ svou zrovna tak zdravě a na svůj věk (52 let) velmi šarmantně vyhlížející dovolenkově opálenou manželku.
Ta prý trpěla (a trpí) léta migrénou „z nízkého tlaku“, který se prý vždy pohyboval kolem 110/70. Vnitřně jsem tomu i věřil, na další oběť nepoznané hypertenze jsem v té chvíli ani nepomyslel. Po asi 10 minutách rozhovoru jsem změřil tlak. Její hodnoty převýšily ty manželovy. Tato údajná migrenózní hypotonička měla vleže 210/110 vpravo a 190/100 vlevo.
Oba manželé ode mě odjeli do svého vzdáleného moravského domova jako „zachycení hypertonici“. Upřímně řečeno, i já (se svým RR 130/85) jsem byl z těch dvou na mrtvici. Jejich moravský PL po přečtení mé zprávy z Prahy také.
Nicméně oba tito dobře situovaní lidé měli dostatek známých polobohů v bílém, kteří se nad pražskou konkurencí až tak nečílili a bez jedovatých komentářů zahájili adekvátní léčbu, která měla běžet již před deseti lety.
Kazuistika číslo 4
Chlapec E. F., 12 let, s výraznou nadváhou a vzhledem tukové bubliny, přišel s matkou na vyšetření v onom podkrkonošském městě pro bolesti hlavy. Tyto a některé další potíže včetně rozmazaného vidění jeho matka zdravotnickému okolí opakovaně důrazně sdělovala. Prý se mám na toho jejího kluka „jako cizí doktor“ podívat.
Tlak mu prý nikdy změřen nebyl ani u PL ani u DL. Začal jsem tedy tím nejjednodušším a RR pečlivě oboustranně změřil. Naměřilo se 160/90 vleže bilaterálně. Poslal jsem oba nešťastníky k odborníkům. Jak jsem se později dověděl, internista po přečtení mého vzkazu nekladl větší odpor, oční lékař řekl k očnímu pozadí svoje, ihned byla zahájena léčba.
Dojatá matka mi po nějaké době samou vděčností za „změření tlaku“ plakala do telefonu. Tolik na téma druhý názor v terénu v souvislosti s jednoduchým zjišťováním „dalších zdravotních poruch“.
| DÁLE ČTĚTE: |
|---|
|
Další články z oborupraktický lékař čtěteZDE |
Nemusí to být jenom otázka vyššího krevního tlaku, kdy se jako praktik dostanu do role někoho, kdo třeba i nechtěně vysloví onen pověstný druhý názor, je nálezem sám překvapen a šokuje jím pacienta i jeho kmenové medicínské zázemí.
Kazuistika číslo 5
G. H., mladý podnikatel, něco přes třicet. Jeho hlavní problém spočíval v neurčitých intermitentních bolestech v zádech a v inguinální oblasti. Nedostatkem známých v lékařském oboru zrovna netrpěl. Tím pádem se mu dostalo opakovaného vyšetření v motolské i vinohradské nemocnici.
Nálezy s sebou neměl, neboť ke mně přišel hlavně s banálním nachlazením a dráždivým kašlem. O svých „tříslech“ se zmínil letmo právě v souvislosti se záchvaty kašle, kdy ho „mezi nohama vpravo zase bolelo a já že se na to mám přece jen podívat, i když mu jinde víckrát nic nenašli“.
Na plicích nic moc nebylo, nekouřil, takže nezbylo, než mu srozumitelně vysvětlit, co je virová faryngotracheitida a že kromě běžných chřipkových léků s případnou PN momentálně na tuto nemoc nic není.
Přijal to s povzdechem, jak prý k tomu přijde, že ho bolí v krku, jako kdyby to v těch tříslech nestačilo. Vyzval jsem ho, aby „stáhl kalhoty“, tedy i slipy. Věnoval mi udivený pohled a uposlechl.
Pohmatu v jádru ani nebylo třeba, neboť při následující salvě kašle se mu v pravém třísle vyklenula „boule“ jako menší pěst. Jemně jsem mu naznačil, že nevím, co má se zády, ale že ty jeho tříselné problémy jsou při zakašlání vidět a že to vidí i nedoktor.
Prostě že se jedná o kýlu jako hrom. Zeptal jsem se jen tak ze slušnosti, jak dlouho prý tam tu bouli má a co mu na to řekli v těch renomovaných ústavech, kde již byl. Jeho odpověď mě doslova shodila ze štokrlete. Prý jsem první, kdo se mu „takhle podíval pod slipy“. Co na to říci. Snad jen potěš pánbu.
Co k druhému názoru ještě říci?
Osobně bych se přiklonil k odstavci v článku na toto nevděčné téma zeZdraví.Euro.cz 22/2005 nadepsaném „second opinion - a common thing“. Jakkoli anglikanismy nemám rád, zde nadpis vzhledem k autorovi i obsahu jeho stati naprosto sedí.
Náš pravděpodobně „slovenský priatel“ pracující v zemi neomezených možností jako chirurg o tom píše jako o naprosto běžné věci s tím, že nabídky druhého názoru lze v USA nalézt i na internetu.
Fascinovala mě jeho věta „já sám se na kolegu obracím v případě, že pacient požaduje operaci, kterou považuji za zbytečnou nebo příliš riskantní“. V zámoří to znamená, že je ochoten odmítnout i peníze, neboť placen je úkolově od kusu, čímž je míněn počet operací. Diskusi ohledně placení za druhý názor nepovažuji za důležitou.
Komu jde o nohu, ruku, hlas, zrak či přímo o kejhák, ten rád za druhý názor (přiměřeně) zaplatí, ať již známému felčarovi odnaproti, nebo podnikatelsky nadanému kolegovi Šulovi a jeho sdružení SANP.
Pacient většinou může být šťasten, když pracně sehnaný druhý názor někdo (tedy léčící doktor) akceptuje a nebere ho jako výzvu k boji či jako osobní urážku nebo spiknutí konkurence.
Ono nejde jen o to si druhý názor sehnat. Jde také o to, aby ho léčící okolí (bez pohrůžek právníkem) přečetlo a případně respektovalo. A právě v tomto bodě je největší renonc. Co se pak s „druhým názorem“ stane? Vzniknou problémy? A komu?
Pokud je onen druhý názor už na první pohled podstatně chytřejší než ten první - oficiální, může to mít pro autora prvního názoru i právní dohru, což ochotu druhé názory zavést jako rutinu samozřejmě nepodpoří.
A co znovu zavést skutečná lékařská konzilia v tom smyslu, že by se nad interdisciplinárně sporným nemocným sklonilo současně hned několik lékařských hlav najednou? Pak by se doktoři mohli o pacientovi (ne nad pacientem) poradit ve vedlejší místnosti hned na místě a ušetřil by se čas i náklady na e-maily, faxy a dopisy.
Vzhledem k naší malé české urážlivé povaze by zde nějaká ta regulující vyhláška nebyla od věci, aby se člověk se spornými diagnózami nemusel kvůli „přešetření“ obracet hned na ombudsmana.
MUDr. Petr Kamenský, Zdravotnictví a medicína
REAKCE ČTENÁŘŮ Zdraví.Euro.cz
MUDr. Tomáš Koudelka, Žirovnice
Zkušenosti jsou různé. Setkal jsem se i s pacienty, kteří měli po celou dobu sledování „výbornou“, stále stejnou, hodnotu TK. Pokud přišli ke mně v rámci zástupu nebo si i měřili tlak doma, kde byly hodnoty také mnohem vyšší… Jedná se o obrácený fenomen bílého pláště či spíš spořivost nákladů na hypertezní medikaci? Velmi těžko se mi vysvětluje tento fakt především pacientům.