Klíčová slova
Dupuytrenova nemoc • Dupuytrenova kontraktura • flekční kontraktura prstů ruky • digitální postižení • palmární léze • diagnostika • léčba
Diagnóza a formy Dupuytrenovy nemoci
Diagnóza Dupuytrenovy kontraktury závisí výhradně na klinických kritériích. Neexistuje žádné biochemické, rtg ani jiné vyšetření, které by pro výše uvedenou diagnózu bylo specifické. Přesto je klinická diagnóza ve většině případů snadná. Všeobecně vzato je to nález ztluštění palmární aponeurózy nebo aponeurózy prstů, prezentované jako uzel nebo pruh. V pozdějších fázích onemocnění dochází postupně ke zkracování longitudinálních vláken tvořících ztluštělé pruhy palmární a digitální aponeurózy, a tím k rozvoji flekční kontraktury prstů. Tato kontraktura je v souvislosti s Dupuytrenovou nemocí známa jako Dupuytrenova kontraktura (DK).
Palmární léze jsou nejčastějším projevem a též časným příznakem onemocnění.
Tuhé, solidní uzle jsou nejčastější na ulnární polovině dlaně a jsou většinou bolestivé na tlak.
Kožní vtaženiny nemusí být vždy přítomny. Pokud ano, pak jsou lokalizovány podél distální palmární rýhy. Většinou se objevují v raných fázích onemocnění.
Při plné extenzi dlaně a prstů může být patrná i distorze kožních rýh.
Pruhy (někdy jsou nazývány vlákny, tento termín by měl však zůstat vyhrazen pro popis normální fascie) se většinou rozvinou v pozdějších fázích onemocnění, na podkladě již existujícího uzle, nebo se v některých případech mohou vytvořit de novo. (Obr. 1)
Digitální postižení zahrnuje opět uzle a pruhy, navíc pak kloubní kontraktury.
Uzle jsou uloženy na volární straně prstu centrálně a v proximální části prstu, většinou jsou rozsáhlé a s masivním postižením kůže. Často bývají spojeny s PIP (proximálním interfalangeálním) kloubem a způsobují jeho kontrakturu i bez přítomnosti zjevného pruhu.
Digitální pruhy jsou často tenké a špatně definované. Jemnou palpací lze identifikovat centrální pruh a někdy i pruh anterolaterální, táhnoucí se proximálně od MP (metakarpofalangeálního) kloubu až do úrovně PIP kloubu.
Kloubní kontraktura primárně postihuje MP kloub. Omezuje nejprve hyperextenzi MP kloubu v časné fázi onemocnění, postupně nález přechází k vyslovenému omezení extenze kloubu bez možnosti korekce pozice prstu v jiných kloubech. K postižení PIP kloubu většinou dojde v pozdějších fázích onemocnění.
Flekční kontraktura PIP kloubu je provázena funkčními problémy mnohem dříve než kontraktura MP kloubu.
V oblasti DIP (distálního interfalangeálního) kloubu můžeme očekávat dva typy deformity. Nejčastější je DIP hyperextenze v závislosti na rozvoji PIP kontraktury vedoucí k Butoniérově deformitě. Méně často je kloub přitahován do flexe, a to vede ke zkrácení postranních vazů a izolované fixaci hyperextenze DIP kloubu.
Rozvoj Dupuytrenovy nemoci mohou v nízkém procentu provázet další symptomy: bolest, mravenčení, pocení, pocit chladu, otok, změna barvy a teplotní rozdíl. Často však tyto symptomy provázejí jiná souběžně probíhající onemocnění, jako jsou syndrom karpálního tunelu, Raynaudův fenomén atd.
Již od dob barona Dupuytrena je známo, že Dupuytrenovu nemoc mohou provázet další fibrotické léze, dnes označované termínem ektopické léze. Fibrózní kloubní uzly jsou výběžky, respektive ztluštěniny, nekonstantně se vyskytující na extenzorové straně PIP kloubu. Podobné fibrózní změny mohou postihnout jak palmární, tak i plantární aponeurózu. V literaruře se léze plosky nohy někdy označují jako morbus Ledderhose.
Dalším, vzácněji se vyskytujícím ektopickým postižením může být induratio penis plastica, též označované jako Peyroneova nemoc. Jedná se o zánětlivé onemocnění postihující tunica albuginea kavernózních těles penisu.
Klinický obraz
Objektivní posouzení lézí Dupuytrenovy nemoci je důležité pro stanovení prognózy a následně pro zhodnocení výsledků chirurgického zákroku. V praxi se dosud používají různé hodnotící systémy od nákresů přes původní Karfíkovo členění až po jednoduché určení úhlu kontraktury. Nejpřesnější je bodovací systém Tubianův, ten je používán jen na některých specializovaných pracovištích.
Prsty při Dupuytrenově onemocnění nejsou postiženy rovnoměrně. Palec a ukazovák je postižen vzácně, zatímco prsteník a malík jsou zasaženy onemocněním velmi často. Vůbec nejčastěji je to právě prsteník, dále následuje malík a prostředník, palec a nejméně často se jedná o ukazovák.
Ačkoliv je onemocnění zpočátku omezeno na jeden paprsek, většinou progreduje na ostatní paprsky; přitom se vždy nemusí jednat o sousední prst. Počet postižených paprsků kolísá podle stupně onemocnění. U recidiv je další progresí většinou postiženo více paprsků. Nejběžnější kombinací však zůstává postižení prsteníku a malíku. V těžkých případech mohou být postiženy všechny prsty s masivním postižením jak v úrovni dlaně, tak i prstů.
Dupuytrenova nemoc je obvykle nemocí postihující obě ruce. Procento kolísá od 42 do 98 % v závislosti na sledované skupině a také na tom, zdali je oboustrannost postižení hodnocena na základě samovyšetření pacientem, klinického vyšetření lékařem nebo v souvislosti s chirurgickým zákrokem na druhé ruce. Podle studie Millesiho se DK na druhé ruce objeví v 9 % do jednoho roku, ve 39 % do 5 let a ve 48 % po 6 letech od operace. Pokud se jedná o jednostranné postižení, pravá ruka je operována nepatrně častěji než levá. Rozvoj DK je bez vztahu k dominanci pravé nebo levé ruky. Při analýze bylo potvrzeno, že pravá ruka je operována častěji, protože většina pacientů jsou praváci a rozvoj DK omezuje funkci ruky.
Historický přehled
Vůbec první zmínka o kontraktuře prstů pochází ze Skotska ve 12. století, první záznam o této deformitě v lékařské literatuře je datován rokem 1614. Ještě dlouho se však nevědělo, co nemoc způsobuje a jak ji léčit.
V roce 1832 provedl průlom v diagnostice a léčbě francouzský chirurg baron Guillaume Dupuytren, který také zmodernizoval celou řadu dalších operačních postupů. K dalším lékařům, kteří přispěli k poznání a léčbě Dupuytrenovy nemoci, patří sir Archibald McIndoe, Raoul Tubiana, McCash, Hueston a McFarlane. V českém písemnictví se problematikou Dupuytrenovy kontraktury zabýval v roce 1949 Václav Karfík. Další zmínky nalezneme v pracích akademika Buriana, Peškové, Šimuna a Kubáčka, jakož i v některých ortopedických učebnicích.
V dnešní době již operace ruky nejsou výhradní doménou plastických chirurgů, ale věnuje se jim více oborů. Nové poznatky lze čerpat pouze ze široké záplavy zahraniční literatury, kdy orientace v dané problematice je pro čtenáře značně nepřehledná nejen z jazykových důvodů.
V současnosti stále nevyřešeným problémem léčby Dupuytrenovy nemoci zůstává zabránění proliferace fibrózní tkáně a docílení regrese onemocnění bez nutnosti chirurgického zákroku.
Palmodigitální aponeuróza - anatomické poznámky
Palmární aponeuróza odděluje podkoží od hlouběji uložených anatomických struktur, kterým současně poskytuje určitou mechanickou ochranu. Jedná se vlastně o systém snopců aponeurózy v několika směrech, které pak dohromady tvoří jeden celek. Tyto snopce („bands“ v anglosaské literatuře) označují normální fascii, zatímco jejich ztluštěním vznikají pruhy („cords“), které jsou projevem patologie aponeurózy.
Digitální fascie je poměrně komplikovaný multifunkční celek. V něm lze identifikovat následující hlavní anatomické struktury: ligamenta natatoria (souvisí s laterální částí pochvy neurovaskulárního svazku), Clelandova ligamenta, ligamenta Graysonova a laterální digitální ligamentum.
Tyto struktury se formují v rozvoji Dupuytrenovy nemoci do třech pruhů: centrálního, laterálního a spirálního. Pruhy při jejich následném longitudinálním zkracování jsou příčinou kontraktury PIP kloubu.
Histopatologie
Uzle a pruhy palmární a digitální fascie mají biologické znaky benigní neoplastické fibromatózy. Ta se chová stejně jako jizevnatá kontraktura a maturace jizvy při hojení rány.
Nejrozšířenější je klasifikace Dupuytrenovy nemoci podle Lucka do tří biologických fází:
I. Proliferativní fáze je charakterizována proliferací myofibroblastů - buněk, které generují kontraktilní síly způsobující tkáňovou kontrakci, a vytvářením uzlů.
II. Involuční fáze je reprezentována seřazením myofibroblastů podél linií tahu.
III. Reziduální fáze se vyznačuje převážně acelulární tkání a postrádá myofibroblasty, zůstávají pouze silné pruhy kolagenu.
Biochemie a patofyziologie
Klíčem k pochopení komplikované problematiky se jeví bližší porozumění jednotlivým komponentám kolagenu, roli extracelulární matrix a růstových faktorů, které mohou zvýšit buněčnou proliferaci a syntézu kolagenu. Další vědecké práce se zabývají výzkumem myofibroblastů a fibronektinu.
Cílem zůstává využití znalosti těchto patofyziologických mechanismů v budoucí nechirurgické léčbě Dupuytrenovy nemoci.
Genetické aspekty
Dupuytrenova nemoc je vrozené onemocnění. Dědičnost Dupuytrenovy nemoci je autosomálně dominantní s variabilní penetrací genů.
Autosomálně dominantní dědičnost potvrzují pacienti postižení agresivní formou nemoci, to znamená homozygotních pro tento gen. Proč mají geny inkompletní penetraci, není známo. Dupuytrenova nemoc není geneticky vázána na pohlaví.
Chromosomální karyotypy provedené na kulturách myofibrolastů ve tkáni excidované Dupuytrenovy kontraktury ukázaly trisomii chomosomu 8. Jiné studie potvrdily chromosomální instabilitu s trisomiemi na chomosomech 7 plus 8 a nahodilé strukturální aberace. Gen samotný zřejmě ovlivňuje metabolismus kolagenu.
Epidemiologie
V bělošské populaci je prevalence Dupuytrenovy kontraktury průměrně 3-6 %. Nejvyšší z celé Evropy je tradičně ve skandinávských zemích. Tento fakt je podkladem mnoha teorií o severním původu této nemoci, rozšířené po světě během četných invazí Vikingů. U černochů v Africe je onemocnění obrovskou raritou. U žluté rasy je onemocnění extrémně vzácné, výjimku tvoří Japonci s prevalencí vzniku Dupuytrenovy nemoci vyšší než v Evropě.
Dupuytrenova nemoc propuká většinou až v dospělosti. Maximum výskytu je po 40. respektive 50. roce života u mužů, o asi 10 let později u žen. Tato statistika je jistě zatížena chybovostí plynoucí z přehlédnutí mnoha případů iniciálních fází, například izolovaných palmárních uzlů.
Diferenciální diagnóza
Diagnóza Dupuytrenovy nemoci s neúplnou klinickou manifestací může být někdy obtížná. Při nálezu izolované flekční kontraktury je diagnóza odpovídající v 80 % případů. Pravděpodobnost Dupuytrenovy nemoci při nálezu uzlu je 76 %. Také zjištění pozitivní rodinné anamnézy je zatíženo velikou chybovostí. V nejasných případech je vždy nutné zvážit i jiné příčiny. Uzel může být projevem fibrózního tumoru (desmoidní fibrom, nodulární fasciitida, fibrosarkom) nebo lipomu, inkluzního dermoidu či sebaceózní cysty.
Kongenitální flekční deformita - kamptodaktylie - je lokalizována na malík a prsteník. K jejímu rozvoji dochází mnohem dříve než u Dupuytrenovy kontraktury a nejeví známky fasciální retrakce. Zavádějící může být též flekční kontraktura PIP kloubu v důsledku zkrácení šlachy flexoru. V těchto případech pomůže v orientaci správně odebraná anamnéza odhalující úraz nebo chirurgický zákrok.
Přidružená onemocnění
Porovnáním s prevalencí Dupuytrenovy nemoci v populaci zjišťujeme, že u pacientů s diabetes mellitus je Dupuytrenova nemoc asi 3-4krát častější. Tato skupina pacientů je zatížena vyšší incidencí všech pooperačních komplikací. Riziko vzniku chronického algodystrofického syndromu je u žen-diabetiček operovaných pro Dupuytrenovu kontrakturu dokonce 8krát větší.
Vyšší incidence DK je také u epilepsie, alkoholismu nebo po nějakém poranění. Onemocnění je dále častější u krevní skupiny A, poruch lipidového metabolismu a AIDS. Vztah ke kouření není jednoznačný.
Léčba
Léčba konzervativní
Ke konzervativním metodám léčení Dupuytrenovy kontraktury patří: ultrazvuk, dlahování, radioterapie a užívání vitamínu E. Tyto postupy většinou přinášejí malý nebo žádný terapeutický efekt. Často je indikujeme v případech, kdy chirurgické řešení není ještě indikováno.
Další možností konzervativní léčby, která však přináší malý efekt, jsou enzymatické injekce, především kolagenáza.
Enzymatická fasciotomie kolagenázou patří k metodám současnosti. Většího rozšíření zatím doznala jen na některých amerických a evropských pracovištích specializovaných na chirurgii ruky. Časné studie vykazují dobré výsledky. Klostridiová kolagenáza v českých zemích teprve čeká na svoji registraci.
Steroidní injekce (dimetylsulfoxid - DMSO) mají efekt na formaci fibrózní tkáně, neovlivňují však kontrakční pruhy na ruce. Používají se hlavně k léčbě nodulární formy nebo k léčbě dalších fibromatózních onemocnění, jako je Peyroneova nemoc.
Léčba chirurgická
Indikací k chirurgické léčbě je pozitivní table top test a dále dlaňová forma, která vadí tím, že většinou bolestivě utiskuje neurovaskulární svazek při úchopu. Table top test se provádí tak, že pacient položí ruku na desku stolu. Pokud není díky kontraktuře některý prst úplně v kontaktu s podložkou, test hodnotíme jako pozitivní.
Po zvážení nálezu daného úplným klinickým vyšetřením ruky a stanovení rizikovosti pacienta na podkladě anamnestických údajů je nutné znovu posoudit rozsah plánovaného zákroku na fascii a dalších strukturách. Volíme takový přístup, který je adekvátní plánovanému výkonu, umožňuje jeho rozšíření, řeší nedostatek kožního krytu a při eventuální další operaci umožňuje přístup stávajícími jizvami, eventuálně jejich rozšířením.
Mezi nejčastěji používané metody místního řešení nedostatku kožního krytu patří několikanásobná Z-plastika. Další výhodnou, avšak stále málo využívanou možností je kožní štěp střední nebo plné tloušťky. Role kožního štěpu je krytí kožních defektů, náhrada málo vitální kůže, léčba recidiv a jejich prevence.
Následující výčet chirurgických technik dává přehled o spektru možných zákroků.
Fasciotomie
Fasciotomie - jiným názvem též aponeurotomie - je chirurgickou metodou, která přerušuje fasciální pruhy. Technicky ji můžeme provést incizí skalpelem nebo provést tzv. otevřenou fasciotomii. V mnoha případech je výhodná perkutánní fasciotomie jehlou (Obr. 2).
V důsledku přerušení kontrakčních pruhů dochází ke změknutí reziduálních longitudinálních vláken palmární fascie. V převážné většině případů dojde ke zvětšení rozsahu pohybu v MP a PIP kloubech, plné extenze dosáhneme málokdy. Tento výsledek je však vyvážen nízkou morbiditou.
Fasciotomie zůstává každopádně jednoduchou, bezpečnou a rychlou metodou volby řešení Dupuytrenovy kontraktury.
Fasciektomie
Limitovaná fasciektomie (segmentální fasciektomie) spočívá v excizi krátkých úseků longitudinálních pruhů fascie. Časné výsledky tohoto operačního postupu jsou dobré, v dlouhodobém horizontu jsou však zatíženy vysokým procentem recidiv. Mezi výhody patří minimální morbidita, změkčení ponechané fascie, vyhovující rozsah pohybu po operaci a zpomalení rozvoje flekčních kontraktur kloubů při recidivě.
Regionální fasciektomie, někdy také nazývaná rozšířená aponeurektomie, patří mezi nejčastěji používané metody při řešení Dupuytrenovy kontraktury dlaně a prstů. Tímto zákrokem odstraňujeme kontrakční pruhy a postiženou fascii. Normálně makroskopicky vyhlížející fascii ponecháváme.
Totální aponeurektomie. Tento typ operace indikujeme spíše výjimečně pro jeho vysokou morbitidu. Zůstává vyhrazen pro případy, kdy je postižena aponeuróza téměř celé dlaně, anebo u pacientů s diatézou k tomuto onemocnění. Extenzívní fasciektomie má větší praktický význam na prstech než ve dlani (McFarlane). Důvodem jsou častější recidivy kloubních kontraktur PIP než MP kloubů.
Dermofasciektomie
Dermofasciektomie spočívá v excizi té části kožního krytu dlaně a prstů, která přímo souvisí s kontrakčními pruhy, uzly a dalšími částmi postižené fascie. Po excizi kůže a provedení fasciektomie se řeší vzniklý defekt kožním autotransplantátem. Longitudinální vlákna, která vrůstají do kůže, se tak definitivně přeruší a riziko recidivy kontraktury pod transplantovanou oblastí je velmi nízké.
Dermofasciektomie značně urychluje a zpřehledňuje celý operační postup díky relativně přehledné expozici všech důležitých struktur. Průběh hojení a rekonvalescence je běžně bez větších komplikací (Obr. 3).
Řešení flekční kontraktury PIP kloubu
PIP kloub je kvůli svému anatomickému uspořádání postižen flekční kontrakturou nejvíce ze všech drobných kloubů ruky. Mezi nejčastější zákroky řešící kontrakturu patří kapsulotomie a kapsulektomie, zatímco artrodéza PIP kloubu ve funkčním postavení zůstává vyhrazena pro těžké nebo recidivující flekční kontraktury. Amputaci prstu indikujeme v nejtěžších případech flekční kontraktury, kdy nelze docílit funkčního zlepšení žádnou jinou metodou. Primární amputace je výjimečná, zákrok řeší především recidivující flekční kontrakturu.
Další méně obvyklé chirurgické zákroky
Za zmínku stojí metoda skeletální trakce, která se používá buď ve fázi předoperační přípravy, anebo po provedené rozsáhlé fasciektomii. Dále je spíše výjimečně indikována artroplastika nebo volární tenoartrolýza (ta spočívá v úplném uvolnění měkkých tkání volární strany prstu en bloc od skeletu, včetně flexorového mechanismu a volární ploténky).
Léze plosky nohy (morbus Ledderhose) málokdy působí obtíže, chirurgický zákrok je proto indikován sporadicky.
Komplikace
Obecně vzato operační komplikace vždy závisí na stupni postižení a rozsahu výkonu. To, co můžeme ovlivnit, abychom předešli zbytečným komplikacím je: 1. správná indikace typu chirurgického zákroku, 2. kompetentnost operatéra volícího adekvátní operační techniku v souladu se zásadami fyziologického operování a v neposlední řadě 3. důsledná pooperační péče.
Množství peroperačních komplikací prokazatelně závisí na zkušenosti operujícího chirurga. Nejvíce ohrožené struktury jsou nervy, artérie a kožní kryt. Další úskalí z hlediska potencionálních komplikací představuje korekce dlouhotrvající flekční kontraktury PIP kloubu.
Pooperační komplikace jsou relativně časté. Patří sem hematom, dehiscence rány, infekce a protrahovaný otok. Ve většině případů souvisí s operačním traumatem. Logickým vyústěním sekvence otoku, zpožděného hojení a následně opožděné mobilizace je ztráta pohyblivosti kloubů a omezení funkce ruky. Poranění neurovaskulárního svazku prstu se také podílí na ztuhlosti kloubu a chladové intoleranci. Zatuhnutí drobných kloubů ruky může být jednou ze známek algodystrofického syndromu.
Recidiva a progrese onemocnění, prognostické faktory
Dnes obecně platná definice recidivy znamená znovuobjevení se Dupuytrenovy fibrózní tkáně v zóně předchozí operace, tedy v místě, kde byla jednou odstraněna abnormální palmární fascie. Tato definice zahrnuje případy znovuobjevení se izolovaných uzlů bez přítomnosti kontraktury. Někdy však není jednoduché odlišit recidivu od jizevnaté kontraktury. Do rámce progrese základního onemocnění patří stavy, kdy se vytvářejí nové léze včetně kontrakčních pruhů v zóně, která nebyla při primární operaci postižena. Celkově posuzujeme aktivitu onemocnění podle recidivy a progrese. Progrese onemocnění je přítomna v 62 %, z toho v 16 % izolovaná a ve 46 % společně s recidivou. Celková aktivita onemocnění (recidiva + progrese) činí podle Millesiho 82 %. Ačkoliv ve studiích zabývajících se touto problematikou procentuální zastoupení jednotlivých skupin kolísá, dává nám určitou představu o chování Dupuytrenovy kontraktury po primární operaci.
Z pohledu hodnocení funkce ruky jasně vyplývá, že i přes vysoké procento progrese onemocnění a četnost recidiv je chirurgické řešení Dupuytrenovy kontraktury pro pacienta přínosem. Z hlediska prognózy recidivy se uplatňují některé faktory, které předurčují riziko vzniku recidivy. Většinu z nich zahrnuje termín Dupuytrenova diatéza.
Riziko recidivy je vysoké u skupiny pacientů poprvé operovaných pro Dupuytrenovu kontrakturu před 45. rokem. Obecně vzato, čím dříve je primární operace, tím častější je recidiva. Riziko zvyšuje také pozitivní rodinná anamnéza Dupuytrenovy kontraktury.
Z pohledu lokálního nálezu je zvýšené riziko recidivy při primárním postižení více paprsků, včetně palce, a dále u pacientů s rozsáhlým postižením kdekoliv na ruce. Co se PIP kloubu týče, čím větší je primární kontraktura PIP kloubu, tím vyšší je riziko recidivy. Další rizikovou skupinu představují pacienti s postižením malíku. Tam je recidiva rychlá, obvykle lokalizovaná opět pouze na malík. Ženy mají recidivu častěji než muži.
V zásadě můžeme pacienty s recidivujícím onemocněním rozdělit do dvou hlavních skupin. První skupinu tvoří starší pacienti s primárně lokalizovaným a zvolna se zhoršujícím nálezem. Recidiva se objevuje v minimálním počtu, relativně pozdě a také se vyvíjí pomalu. Ve druhé skupině jsou mladí pacienti, u kterých je recidiva onemocnění masivní - postihuje nejen operovanou oblast, ale i části ruky bez primárního nálezu, vyvíjí se rychle - během prvních dvou let - a vytváří masivnější kontraktury kloubní ve srovnání s primárním nálezem.
Ne každá recidiva nebo progrese Dupuytrenovy kontraktury vyžaduje chirurgickou intervenci. Při indikaci chirurgického zákroku se řídíme funkčním omezením ruky a prognostickými faktory každého individuálního případu.
Rehabilitace
Mezi hlavní cíle rehabilitace patří: 1. udržet rozsah extenze a flexe tak, jak byl dosažen při operaci, 2. kortikální reintegrace dlouho nepoužívaných prstů, které díky flekční kontraktuře byly používány náhradním - omezeným způsobem.
Intenzita a trvání rehabilitace pak záleží především na rozsahu chirurgického výkonu samotného, na eventuálních přidružených onemocněních pacienta a jeho motivaci spolupracovat. Finální výsledek je odrazem vhodného vedení rehabilitačním pracovníkem (nebo chirurgem samotným) v pooperačních etapách a přizpůsobení rehabilitačního schématu konkrétním potřebám pacienta.
MUDr. Miroslav Krejča, Ph. D.e-mail: miroslav.krejca@seznam.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Klinika plastické chirurgie
*
Literarura:
McFARLANE, RM. The anatomy of Dupuytren’s disease. In HUESTON, JT., TUBIANA, R. (Eds), Dupuytren’s Disease. 2nd ed., 1985, Edinburgh : Churchill Livingstone.
McGROUTHER, DA. Dupuytren’s contracture. In GREEN, DP., HOTCHKISS, RN., PEDERSON, WC. (Eds), Green’s Operative Hand Surgery. 4th ed., 1998, New York : Churchill Livingstone, 1, p. 563-591.
TUBIANA, R. Dupuytren’s disease. Surgical treatment. In TUBIANA, R. (Ed.) The Hand. Philadelphia : W. B. Saunders, 1998, 5, p. 442-448.
BADALAMENTE, MA., HURST, LC. Enzyme injection as a non-operative treatment for Dupuytren’s disease. Drug Delivery, 1996, 3, p. 33-40.
HURST, LC., BADALAMENTE, MA. Non-operative treatment of Dupuytren’s disease. Hand Clin, 1999, 15, p. 97-107.
LECLERCQ, C., TUBIANA, R. Recurrence in Dupuytren’s contracture. In TUBIANA, R. (Ed.), The Hand. Philadelphia : W. B. Saunders, 1999, 5, p. 484-492. HUESTON, JT. Unsatisfactory results in Dupuytren’s contracture. Hand Clin, 1991, 7, p. 759-763.
HUESTON, JT. Current views on etiology and pathogenesis. In TUBIANA, R. (Ed.), The Hand. Philadelphia : W. B. Saunders, 1998, Vol. 5.
**MILLESI, H. The clinical and morphological course of Dupuytren’s disease. In HUESTON, JT., TUBIANA, R. (Eds), Dupuytren’s Disease. 2nd ed., Edinburgh : Churchill Livingstone, 1985, p. 114-121.