Dva měsíce neléčený abces intestinálního původu

26. 11. 2002 0:00

Předmětem kazuistiky je sledování 41letého pacienta, kterému byla v roce 1976 provedena apendektomie, ná- sledně v roce 1980 pomocí enteroklýzy a irigografie byla diagnostikována Crohnova nemoc tračníku...

MUDr. Jakub Ježek, as. MUDr. Petr Šlauf, prof. MUDr. František Antoš, CSc.

Chirurgická klinika IPVZ a 1. lékařské fakulty, FN Bulovka, Praha

Klíčová slova

Crohnova nemoc • m. Bechtěrev • zvýšená sedimentace • leukocytóza • febrilie • rezistence v bedrech

Předmětem kazuistiky je sledování 41letého pacienta, kterému byla v roce 1976 provedena apendektomie, následně v roce 1980 pomocí enteroklýzy a irigografie byla diagnostikována Crohnova nemoc tračníku. Mezi lety 1980 a 1990 navštěvoval jen svého praktického lékaře (PL), který mu předepisoval prednizon. Na dispenzární kontroly do gastroenterologické poradny (GE) nechodil přesto, že na ně byl zván. V roce 1991 byla u pacienta zjištěna Běchtěrevova choroba. V témže roce začal také pravidelně docházet do GE poradny 3–4krát ročně. Zde byl vyšetřován fyzikálně, laboratorně, rektoskopicky. Z dokumentace není zřejmé, zda příznaky m. Bechtěrev byly považovány za extraintestinální manifestaci M. Crohn. Od tohoto roku mu byl také přiznán plný invalidní důchod. V roce 1997 byl poprvé hospitalizován na interním oddělení pro váhový úbytek, dyskomfort v břiše a nechutenství. Při hospitalizaci byla provedena enteroklýza s normálním nálezem a koloskopie, kde byla popsána mírná stenóza stěny tračníku ve vzdálenosti 60 cm od anu a zánětlivé pseudopolypy ve vzdálenosti 10–60 cm od anu. Na sonografickém vyšetření bylo nalezeno zesílení tračníku v oblasti lienálního ohbí, svědčící pro zánětlivé změny. Propuštěn byl s medikací (Prednison, Asacol, Salofalk, Entocort, Aktiferin, Zincteral, vitamín B12, Quamatel).

Od roku 1997 do podzimu 2001, který je inkriminovaným obdobím našeho sdělení, si držel stálou hmotnost 62 kg při 172 cm výšky. Začátkem října 2001 začal pociťovat bolesti v bedrech, sám začal užívat Aulin (NSA) a 16. 10. 2001 navštívil svou GE poradnu. Byl subfebrilní, udával kašovitou stolici 2–3x denně bez patologických příměsí, váhový úbytek 3 kg, ústup bolesti po Aulinu a bolestivou rezistenci v levé bederní krajině. Gastroenterologem byla objektivně zjištěna zvýšená sedimentace 62/78, leukocytóza 12,9x 109/l, břicho bylo měkké, citlivější v levém mezogastriu, poklepově citlivé trny LS páteře. K medikaci byl přidán Entocort tbl. a Salofalk, klyzmata, a byl pozván ke koloskopii na 26. 10. 2001. Při koloskopii byla zjištěna neprostupná stenóza v 60 cm od anu, byla odebrána 5krát biopsie a pacient byl pozván na 7. 11. 2001. Při této kontrole pacient udával stále febrilie do 38 stupňů Celsia, bolesti na levé straně žeber, pocit počínající virózy. Trávicí obtíže neměl. Histologické vyšetření po předchozí koloskopii prokázalo struktury hyperplastického polypu a dále jen diferencovanou sliznici tlustého střeva. Byla ponechána stávající medikace, přidán Mucosolvan a pacient byl pozván na kontrolu až za 3 měsíce!!! Pro pocit virózy navštívil pacient za několik dní svého PL, který naordinoval antibiotika. Poté jej odeslal na kontrolu k revmatologovi, kde byl dispenzarizován pro Bechtěrevovu nemoc. Revmatolog obtíže zhodnotil jako „natažení bederních svalů“ a na další kontroly ho již nezval. 10. 12. 2001 PL provedl laboratorní vyšetření krve a odeslal pacienta na sonografické vyšetření levé lumbální krajiny, kde byl zjištěn absces velikosti 10 cm nesouvisející s levou ledvinou. Proto byl pacient doporučen k ošetření na chirurgii, kde byla nalezena zarudlá rezistence v levé lumbální krajině. Bylo zopakováno sonografické vyšetření a doplněno CT vyšetření, které nález potvrdilo a navíc byla prokázána píštěl v levém retroperitoneu s plynnou náplní (viz Obr. 1, resp. 2). Při operaci 10. 12. 2001 byl absces incidován, revidován a zadrénován. Vypuštěno bylo kolem 200 ml hnisu. Trakt píštěle probíhal podél pánevní kosti a m. psoas do retroperitonea vlevo. Byl zaveden silikonový drén k proplachům. Drén odváděl stále hnisavou tekutinu v různém množství (10–200 ml). Po propuštění bylo ještě vyšetření ambulantně doplněno enteroklýzou, která neprokázala žádný patologický nález. Irigograficky byly nalezeny typické crohnovské stenózy na colon descendens a colon transversum. Dále byla zjištěna zevní píštěl do lumbální krajiny a vnitřní enterokolická píštěl (Obr. 3, resp. Obr. 4).

Následoval obtížný čtyřhodinový chirurgický výkon, kdy při revizi byly navíc zjištěny tři fistulace do první kličky jejuna, po jedné do žaludku, sleziny, levé ledviny a již výše zmíněná do retroperitonea vlevo. Byla provedena subtotální kolektomie s anastomózou terminálního ilea na orální sigma. Pooperační průběh byl komplikován postkatetrizační trombózou v. subclavia a v. jugularis vlevo, které byly diagnostikovány sonograficky. V. subclavia se postupně při antikoagulační léčbě zcela rekanalizovala, ve v. jugularis zůstává úplně jizevnatě uzavřené lumen. Klinický stav se po dvou měsících zcela normalizoval.

Po dimisi je pacient dispenzarizován v koloproktologické poradně naší kliniky. Cítí se dobře, přibývá na hmotnosti. Pro ojedinělý výskyt malého množství hlenu ve stolici jsme indikovali rektoskopii a koloskopii (březen 2002), kdy ve zbylém rektu byla nalezena jen edematózní sliznice. Nyní je pacient konzervativně léčen Pentasou a Entocortem.

Závěrem bychom chtěli upozornit na chyby, které se podle našeho názoru staly při vedení a léčbě tohoto pacienta.

1. Příčina obtíží byla přičítána m. Bechtěrev.

2. Lékař přehlédl rezistenci v levé bederní krajině, i když ho pacient na ni upozorňoval.

3. Sonografické vyšetření ordinoval PL, nikoli GE, a to až dva měsíce po začátku příznaků.

4. Stenóza na colon descendens zjištěná ošetřujícím gastroenterologem při koloskopii a bolestivá rezistence v levé lumbální krajině měly vzbudit podezření na komplikaci m. Crohn a ihned mělo být provedeno irigografické a CT vyšetření. (Nemocný byl pozván na kontrolu až za tři měsíce!)

5. Zvýšená sedimentace erytrocytů, febrilie a leukocytóza byly mylně přičítány viróze.

Literatura

LUKÁŠ, K. Idiopatické střevní záněty. Praha : Triton, 1997.

LUKÁŠ, M. Doporučené postupy při diagnostice a léčbě Crohnovy nemoci a ulcerosní kolitidy u dospělých a dětských pacientů. Pracovní skupina pro ISZ, listopad 2001.

PASTORE, RLO.,WOLFF, BG., HODGE, D. Total abdominal colectomy and ileorectal anastomosis for inflamatory bowel disease. Dis Colon Rectum, 1997, 40, p. 1455–1466.

e-mail: jezekj@fnb.cz