Incidence nádorových onemocnění celosvětově narůstá. Gynekologické malignity se podílejí asi v 15 % na zhoubných nádorech žen. V posledních 10 letech jsme sice zaznamenali rozvoj diagnostických i terapeutických modalit, avšak mortalita na nádorová onemocnění u žen je neustále hrozivá a v některých případech (cervikální karcinom a karcinom prsu) výrazně zaostáváme za zeměmi západních demokracií a USA. Stanovit pravidla pro optimální terapeutický postup u jednotlivých typů nádorových onemocnění není snadné. Způsob léčby závisí na mnoha okolnostech a často vyžaduje modifikace podle aktuální situace. Zkušenost však ukazuje, že nedostatečná erudice některých pracovníků vede často k postupům neodpovídajícím současným trendům, které ve svém důsledku mohou nemocného poškodit anebo nepříznivě ovlivnit jeho prognózu.
V ČR dosud postrádáme relevantní screeningový program; např. proklamované prebioptické vyšetřovací metody v ČR u prekanceróz děložního hrdla – kolposkopie a onkologická cytologie – nemají se screeningem nic společného a často jsou v rukách málo vzdělaných lékařů, kteří netuší, jak se vyšetření správně provádí a jaký závěr mají z výsledku vyvodit. U karcinomu prsu organizuje každé pracoviště vlastní pseudoscreening, kdy sleduje a pečuje o své pacientky v senologické poradně.
Dosáhli jsme tedy v Čechách vůbec nějakého pokroku? Myslím, že ano. V diagnostice máme k dispozici vedle dnes již klasických zobrazovacích metod, jako je rtg, ultrazvuk a CT, i nukleární magnetickou rezonanci, a dále PET scan, který zatím jako jediný může zobrazit metabolickou a biochemickou funkční aktivitu nádorových buněk v lidském organismu. Z léčebných modalit se nabízí chirurgická léčba, radioterapie a chemoterapie. Farmaceutické koncerny přicházejí stále s novými preparáty, v 90. letech to byly taxany, dnes liposomální doxorubicin, gemcitabin, topotekan a další. Vysokodávkovaná chemoterapie se v gynekologii příliš neuplatnila, přesto máme k dispozici hemopoetické růstové faktory, kterými se nám daří korigovat hematologickou toxicitu chemoterapie, a můžeme tak aplikovat kurabilní dávku cytostatik.
V chirurgické léčbě nastal dramatický rozvoj laparoskopické operativy, a tím i renesance vaginálního operačního přístupu. Začíná se znovu provádět Schautova radikální vaginální hysterektomie s laparoskopickou systematickou pánevní lymfadenektomií. Léčba časných stadií karcinomu děložního hrdla je stále konzervativnější. Zcela novým přístupem je trachelektomie s laparoskopickou systematickou pánevní lymfadenektomií u selektovaného souboru žen ve stadiu Ia2 s požadavkem zachování fertility. Radikální abdominální hysterektomie v různých modifikacích však pro nás zůstává zlatým standardem léčby stadia Ib až IIa. Neoadjuvantní léčba znamená rozšíření spektra léčby vysoceobjemových nádorů děložního hrdla a pokročilých stadií IIb, následována radikální operací.
Občas se však setkáváme s nevhodnými indikacemi k operační léčbě, kdy laparovaginální přístup není adekvátně radikální, nebo s neoadjuvantní chemoterapii, kdy následná operace již není radikální nebo se pokračuje radioterapií, ale to vše přináší doba, a chyby a omyly k ní patří stejně jako úspěchy. Přibývá nemocných s karcinomem endometria. Potěšitelné je, že přicházejí v 75 % v časném stadiu a že většinou vystačíme s extrafasciální hysterektomií, bilaterální adnexektomií a pánevní a para aortální lymfadenektomií, které patří k chirurgickému stagingu onemocnění.
Zhoubné nádory ovarií představují smutnou kapitolu onkogynekologie nejen v Čechách, ale i celosvětově. Většina nemocných přichází v pokročilém stadiu onemocnění, kdy naděje na vyléčení není příliš vysoká. Primární léčbou je léčba chirurgická, ale pokud nelze provést optimální debulking při generalizovaném karcinomu ovaria, neměl by se operatér pokoušet o heroické výkony a raději přenechat místo neoadjuvantní chemoterapii, po které pak může následovat IDS (interval debulking surgery) a poté intenzifikační chemoterapie. Pánevní a paraaortální lymfadenektomie je určena pro případy, kdy se nám podaří odoperovat nemocnou bez většího nádorového rezidua. Aplikace moderních cytostatik v rámci adjuvantní chemoterapie a zlepšení poměru incidence/mortalita je důvodem k opatrnému optimismu a naději pro mnohé nemocné. V blízké budoucnosti by se mělo projevit dnes již široké používání hormonální antikoncepce, které by mělo vést ke snížení incidence karcinomu endometria a ovaria.
Co přát onkologicky nemocným ženám v ČR? Aby se dostaly včas do rukou vzdělaného a schopného gynekologa, který by je co nejdříve odeslal ke specialistovi-onkogynekologovi, jenž by pečlivě uvážil všechny léčebné modality a vybral pro nemocnou tu nejlepší. K tomuto cíli bude směřovat program postgraduálního vzdělávání. Dále je nutné prosadit celoplošné screeningové programy, které by vedly k záchytu časných stadií a ke zlepšení prognózy, kvality i délky života nemocných.
Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
vedoucí katedry gynekologie a porodnictví IPVZ Praha
