v této příloze Bolest pro praktické lékaře vás budeme informovat o možnostech léčby bolesti, především pomocí opioidní a neopioidní farmakoterapie a rehabilitační medicíny, ale také pomocí ostatních metod.
Upřesníme také, kam můžete své pacienty odeslat. To se týká především rehabilitace, psychoterapie, neuromodulačních a neurochirurgických metod.
Dovolte, abych vás nejprve informoval o tom, jakým směrem se ubírá studium a výzkum bolesti a kde je možné předpokládat další úspěchy v její terapii. Je nutno si uvědomit, že bolest je častým příznakem všech chorob.
Má dvojí význam: signální - akutní bolest a význam jako nemoc - chronická bolest. Akutní bolest je charakterizována tím, že vždy najdeme místo původu, po odstranění etiologického faktoru bolest mizí a většinou se neopakuje, pokud se nejedná o opakující se bolesti jako migréna, ischemická choroba srdeční či končetinové klaudikace.
Je to pro nás signál, že něco v organismu není v pořádku (má podobný signální význam jako horečka). Druhým typem bolesti je bolest chronická, kterou považujeme za samostatnou nozologickou jednotku. Jde o nemoc sui generis a jako takovou ji musíme léčit.
Tato bolest je charakterizována tím, že mnohdy nenajdeme etiologický faktor. Objektivní nález není tak rozsáhlý, jak by odpovídalo intenzitě bolesti. Existuje rozpor mezi údaji pacienta o intenzitě bolesti a objektivním nálezem.
Lékaři pacientům úplně nevěří a odesílají je k nejrůznějším specialistům. Pokud to však nejsou specialisté na bolest, mnohdy pacient skončí až u psychiatra, a to není dobře. Arbitrárně bylo dohodnuto, že chronická bolest trvá 3-6 měsíců.
Velmi často je doprovázena psychologickými fenomény; tím, že člověk není dobře vyléčen, upadá do depresí, zhoršuje se mu kvalita života, trpí nespavostí a má všechny klasické známky chronické bolesti - vzniká circulus vitiosus.
Ten je způsoben stresovými faktory, které bolest vyvolávají - ztrátou spánku, strachem, beznadějí a úzkostí. V tomto případě je chronická bolest velmi často doprovázena depresemi.
To má svůj důvod, protože jak pro deprese, tak pro bolest existují společné receptory NK1 - neurokininové receptory, které se aktivují při obou těchto onemocněních.
Proto antidepresiva můžeme s úspěchem používat i k léčení bolesti. Jedná se především o tricyklická antidepresiva, ale i o moderní antidepresiva SSRI a SNRI, která snižují bolestivé vnímání.
Bolest vznikající na bázi působení stresorů je podobná dalším onemocněním, např. epilepsii, Alzheimerově chorobě, Parkinsonově chorobě a dalším psychózám, protože jsou při ní přítomny některé biochemické změny, které existují u všech těchto onemocnění.
Mezi bolestí a depresí je velmi intimní vztah díky NK1 receptorům. Některé léky - jako antikolvuzíva a antidepresiva - můžeme s úspěchem používat i k léčení bolesti. Lamotrigen blokuje sodíkové kanály již na periferii.
Gabapentin a pregabalin působí zejména na přenos bolesti v nervových vláknech a blokují efapsi, jsou proto účinné na neuropatické bolesti. Snažíme se pochopit všechny patofyziologické mechanismy bolesti, a to jak nociceptivní, tak neuropatické. Nociceptivní bolest má 3 druhy receptorů (senzorů):
- vysokoprahové mechanoreceptory,
- polymodální receptory vnímající především extrémní teploty, jak chladové, tak tepelné,
- vlastními nocisenzory jsou volná zakončení nervová, která za normálních okolností nereagují, jsou mlčící, „silent“, aktivují se pouze při bolesti. Specifické senzory představují fenomén, který je vlastní subentitou somatosenzorického vnímání.
Důkazem toho je onemocnění, které se označuje jako vrozená necitlivost k bolesti (inborn insensitivity to pain). Při této nemoci se významně snižuje množství volných nervových zakončení zejména C vláken a výrazně se zvyšuje hladina endorfinů a enkefalinů, které blokují receptory bolesti.
Snažíme se najít patofyziologické mechanismy bolestivého procesu a na ty působit vhodnou léčbou, což je základ medicíny založené na důkazech (evidence based medicine). Farmakologické firmy velmi intenzívně pracují na vývoji léků, které mohou ovlivnit různé kanály.
Uvažujeme dokonce o tom, že bolest je jistým druhem kanalopatie -svědčí o tom úspěšná léčba bolesti po blokádě sodíkových kanálů. Vedle lokálních anestetik, která jsou velmi významnými blokátory sodíkových kanálů, blokují sodné kanály i další látky, např. lamotrigen.
Vyvíjí se i další substance, které blokují ostatní -především vápníkové - kanály. Jsou to především blokátory vápníkových kanálů používané při léčení srdečních chorob, které omezují i bolest. V poslední době se vyvíjí blokátory kanálů draselných.
Bylo též zjištěno, že existují receptory, které jsou citlivé na pH - ASIC (acide sensing ion channels). Blokátory těchto kanálů by také mohly ovlivňovat vnímání bolesti, což je předmětem intenzívního výzkumu.
Již jsem se zmínil o ovlivňování tlumivých systémů, které jsou v mozku a míše - především GABA a glycinu (gabapentin, pregabalin). Velmi intenzívní výzkum je věnován také účinkům látek, které působí na vaniloidní receptory (kapsaicin), a celé problematice heat shock proteinů, které ovlivňují vnímání kapsaicinu. Kapsaicin je velmi zajímavá látka.
Sama o sobě vyvolává bolest, při dlouhodobějším používání může bolest tlumit (kapsaicinové náplasti). Dnes používáme látky, které spíše uvolňují některé opioidy (fentanyl nebo buprenorfin v náplastech).
Na základě podrobného výzkumu předpokládáme, že se najdou látky, které budou bolest selektivně tlumit. Další skupinou analgetických látek jsou kanabioidy (jejich receptory jsou CB1 a CB2). Víme dobře, že kanabioidy tlumí bolest (např. marihuana či hašiš).
Problémem však je výroba prepa-rátů bez vedlejších návykových účinků.
Stále se pracuje na zdokonalování opioidů, především derivátů morfinu, tak, aby účinek byl co největší a vedlejší účinky co nejmenší.
Opioidní terapie dosáhla již velmi významných úspěchů a můžeme ji používat jak u nádorových, tak u nenádorových onemocnění, kde se její používání stále rozšiřuje. Pořád však existuje jistý blok v používání, je tedy potřeba osvětou a znalostmi proti opiodofobii bojovat.
Z dalších metod je velká pozornost ve výzkumu věnována aplikacím látek do intraspinálního a dalších prostorů používáním různých pump a portů. Na míšní úrovni se začínají rozšiřovat radiofrekvenční metody u krutých a jinak neléčitelných bolestí.
Velikým pokrokem je zavedení neuromodulačních metod, které se dále rozvíjejí a studují. Tyto metody jsou používány empiricky, aniž úplně dobře známe jejich patofyziologický mechanismus.
To se týká jak míšní stimulace, tak především stimulace mozkové motorické kůry, které tlumí některé druhy neléčitelných farmakorezistentních bolestí.
Neurochirurgie změnila svoji tvář a přešla z neurochirurgie destrukční, při níž se odstraňovaly některé části nervového systému a přerušovaly se dráhy vedoucí bolest, na neurochirurgii rekonstrukční, kdy se používá stimulačních metod.
Velkou pozornost výzkumníků samozřejmě přitahuje i psychoterapie, o které víme, že je nedílnou součástí terapie bolesti. Musíme využívat i krátkodobého efektu placeba, které zvyšuje hladinu endorfinů.
Psychoterapie je důležitá nejen u psychogenní bolestí, ale v léčení bolesti vůbec. Používáme ji úspěšně k léčení psychogenních nemocí a doplňujeme ji i u neuromodulačních metod.
Psychogenní bolest nevzniká na periferii, nevede se míchou, ale vzniká přímo v centrálním nervovém systému - v limbickém systému a mozkové kůře.
Ukazuje se, že výzkum přináší velmi důležité poznatky, které jsou využívány v praktické algeziologii i praktické medicíně. Proto je třeba, a v dalších článcích na to upozorníme, o těchto nových a nejnovějších výzkumech vědět.
Některé z nich se již dostaly a některé se velmi brzy dostanou do rutinní praxe. Důležitá je stálá pozornost, kterou jí badatelé věnují, protože jednak přispívá k rozšíření znalostí o samotném procesu bolesti, jednak přispívá i k tomu, že nové metody jsou v daleko širším měřítku zaváděny do klinické praxe.
Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc.
e-mail: richard.rokyta@lf3.cuni.cz
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie
*
Literatura
BERNÁŠKOVÁ, K., ROKYTA, R. Mechanismy neuropatické bolesti a účinek antiepileptik (antikonvulziv). Bolest, 2004, 2, s. 83-90.
ROKYTA, R. Fyziologie a patofyziologie bolesti a její možné praktické výstupy. Praktický lékař, 2000, 80, 7, s. 372-377.
ROKYTA, R. Patofyziologie viscerální a i dalších bolestí. Bolest, 2002, 4, s. 212-216.
ROKYTA, R. Genová terapie bolesti. Čas Lék čes, 2003, 142, č. 9, s. 38-54.
ROKYTA, R. Patofyziologické předpoklady farmakologické léčby bolesti. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2003, 23, s. 27-30.
ROKYTA, R. Patofyziologie bolesti. Postgraduální medicína, 2003, 5, s. 51-54.
ROKYTA, R., et al. Současné pokroky ve výzkumu a léčbě bolesti. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2004, 49, s. 8.
ROKYTA, R. Psychogenní bolest. Psychiatrie, 2004, 8, č. 1, s. 19-23.
ROKYTA, R. Neuroendokrinní a imunologické změny u modelu chronické bolesti (adjuvantní artritidy). Psychiatrie, 2004, 8, s. 59-64.
ROKYTA, R. Patofyziologie bolesti ve vyšším věku a ve stáří. Česká geriatrická revue, 2004, 1(2), s. 22-26.
VACULÍN, Š., ROKYTA, R. O bolesti a jejím studiu. Živa, 2001, 49, č. 2, s. 52-54.
**