Vážení čtenáři,
důsledky poruch statiky pánevního dna jsou v současné době závažnou součástí témat gynekologicko-porodnických konferencí. Inkontinence moče, stolice a sexuální dysfunkce, které mají společného jmenovatele v descenzu vnitřních rodidel, jsou hodnoceny rovněž jako atributy pozdní mateřské morbidity a je v celospolečenském zájmu řešit jejich četnost a závažnost s důrazem na možnosti prevence.
Urogynekologie představuje v ženském lékařství dynamicky se měnící disciplínu, která obsahuje pestrou škálu diagnostických možností i stále se rozšiřující množství terapeutických modalit. Zabývá se především různými druhy inkontinence moče u ženy, evakuačními poruchami, mikčními obtížemi po různých gynekologických nebo jiných operacích a záněty močových cest. V rychlém vývoji urogynekologie je možné zachytit několik současných výrazných změn oproti dosavadním diagnostickým a terapeutickým postupům, které jsou důsledkem výzkumu, a tedy nových možností.
V poslední době jsme svědky pozoruhodné změny v operační léčbě stresové inkontinence moči. Retropubická Burchova kolpopexe, tento „zlatý standard“ v operační léčbě, je rychle nahrazován novou operační metodou, která vyšla z prací P. Petrose a U. Ulmstena o integrální teorii kontinence. Teoretické základy mechanismu kontinence popsané oběma autory vedly k vývoji operačních technik, které řadíme do skupiny tzv. volných pásek. Oproti smyčkovým operacím se liší tím, že pásky nejsou pevně fixovány k nosným strukturám, jako jsou ligamentum Cooperi nebo fascie přímých břišních svalů či vezikovaginální nebo endopelvická fascie. Tato „ztráta“ fixace vede na jedné straně k bezpečí pro pacientku (nemožnost ischemizace a nekrózy uretry z přílišného tlaku smyčky na uretru), na druhé straně k nutnosti při operaci provést stresový test, který určí velikost tahu pásky podle efektu na inkontinenci. Zavedení stresového testu do operačního postupu představuje naplněnou snahu o individuální přiměřenou aplikaci operační metody na konkrétní stupeň obtíží, ve skupině rekonstrukčních operací výjimečnou, ale o to více žádanou tendenci. Do skupiny volné pásky, kde nejčastějším reprezentantem je TVT (tension free vaginal tape), patří i další zástupci (IVS, Sparc,Uratape, Uretex), kteří se liší výrobním materiálem nebo způsobem založení pásky pod uretru. Celá skupina operačních metod volné pásky je zajímavá vypracovaným systémem doporučených kroků při provádění vlastní operace, jejichž smyslem je snížení frekvence možných operačních komplikací na minimum.
V indikačních postupech výběru operace se v poslední době objevuje v literatuře snaha o nalezení metody výběru operační metody podle typu poruchy mechanismu kontinence. Směr vychází ze znalostí příčin vzniku a rozvoje stresové inkontinence a dále ze znalostí mechanismu působení antiinkontinenčních operací. Výběr musí zohlednit tzv. anatomickou inkontinenci – tedy anatomický substrát, který hraje roli ve vzniku stresové inkontinence moči – a další souběžnou gynekopatologii. Opět jsme svědky snahy o individuální, adekvátní a racionální operační léčbu, která by respektovala konkrétní situaci u konkrétní pacientky a byla by opakem zastaralých paušálních neracionálních postupů, se kterými se bohužel ještě stále na různých pracovištích setkáváme. Tento moderní směr vyžaduje exaktní znalosti a zkušenosti s danou problematikou a rozvážný přístup k operační léčbě s přiměřenou invazivitou.
V oblasti konzervativní terapie inkontinence moči se neprávem opomíjí použití pesaroterapie. Tato metoda prožívá svou renesanci především novým spektrem použitých materiálů a tvarů. Vznik nových tvarů pesarů vychází opět ze současných anatomických studií poměrů dna pánve u kontinentních a inkontinentních žen na podkladě studií pomocí magnetické rezonance a dalších moderních zobrazovacích technik
Fyzioterapie je další u nás opomíjenou terapeutickou modalitou inkontinence moči. Rehabilitace svalů dna pánevního představuje vhodnou léčbu pro motivované pacientky, které jsou ochotny sobě věnovat potřebný čas a námahu. Postgraduální výchova gynekologů však dlouho nebyla orientována na společné oblasti zájmu obou oborů k malému prospěchu pacientek trpících inkontinencí moči i dalšími nepříjemnými symptomy spojenými společným původem v porušení statiky dna malé pánve.
V oblasti diagnostiky a terapie urgentní inkontinence jsme svědky vývoje nových parasympatolytik, která se blíží orgánově specifickým. Výhoda použití orgánově specifické spazmolytické léčby je v jejich malých vedlejších účincích, které při vystupňování mohou být důvodem přerušení terapie. Tento jistě pozitivní trend orgánově specifické léčby je reprezentován zatím jediným produktem (tolterodine) a stále čekáme na další zástupce této dlouho očekávané skupiny farmak.
Zatím je k dispozici velmi málo nových dat v oblasti mikčních poruch po gynekologických operacích a o možnostech jejich ovlivnění konzervativní a operační cestou, stejně jako o příčinách vzniku a rozvoje urgentní inkontinence moči této velmi nehomogenní skupiny. Velmi zajímavou oblastí, kam je třeba zaměřit pozornost, je studium vlivů, které při spontánním porodu vedou k neuromuskulárním poruchám dna pánve, tak často detekovatelným u žen se stresovou inkontinencí moči, a proč stresová inkontinence vzniká jen u některých žen s tímto druhem neuro-svalově-vazivového postižení. Řada dalších otázek čeká na své odpovědi a články v našem Focusu zaměřeném na urogynekologii se snaží nové otázky předestřít.
Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
