termín chronická žilní insuficience u nás v posledních desetiletích zdomácněl a označuje situaci, ke které dochází při poruše funkce žil na dolních končetinách a která se klinicky manifestuje známými kožními změnami v oblasti kotníku, vznikajícími v důsledku stázy a trvale zvýšeného tlaku v končetinových žilách. Nahradil tak někdejší výraz „varikózní komplex“, který není v současné době považován za vhodný. K žilní stáze může dojít při různých klinických situacích, ale nejčastěji se tak stává na podkladě posttrombotického syndromu nebo u pacientů s varixy.
Při používání v klinické praxi není úplná jednota v tom, co jednotliví autoři pod názvem žilní insuficience rozumí. Pro některé znamená jakékoliv varikózně změněné žíly na dolních končetinách, pro jiné jde o chronické žilní onemocnění provázené edémem a typickými kožními změnami na bérci. Podkladem tohoto stavu je však zvýšení žilního tlaku, a tak je správné mluvit o žilní insuficienci v případech, kdy prokážeme přítomnost žilní hypertenze. Vysoký žilní tlak může být i v nepřítomnosti varixů a může edému a kožním změnám předcházet.
Chronická žilní onemocnění – varixy spolu s posttrombotickým syndromem – představují jedno z nejčastějších zdravotních postižení v rozvinutých státech a také naše země patří k oblastem s jejich největším výskytem. Podle epidemiologických studií mírné projevy onemocnění mohou být až u 50 % populace, významné u 5–15 % osob a závažné projevy u 1–2 % obyvatel.
Chronická onemocnění končetinových žil nepředstavují, až na výjimky, život ohrožující stavy a tak názory na jejich význam mohou být rozdílné. Kvalita života pacientů je však ve velkém procentu případů nepochybně ovlivněna, a to až do stupně, kdy vede k invaliditě.
Onemocnění nejsou bez důležitosti ani pro zdravotní pojišťovny a státní orgány, protože jejich léčba představuje značné náklady. Odhaduje se, že péče o pacienty s chronickou žilní insuficiencí představuje asi 1–3 % výdajů na zdravotnictví. K tomu je zapotřebí přidat i sekundární ekonomické dopady v podobě pracovní neschopnosti, kde žilní onemocnění jsou na prvním místě a mají asi 50% podíl ze všech kardiovaskulárních chorob.
Navzdory uvedeným skutečnostem výzkum žilní problematiky zatím nepředstavoval prioritu pro vědecká pracoviště a řada otázek zůstává neujasněna. Je sice nepochybné, že na počátku všech změn při žilní insuficienci je přítomnost vysokého žilního tlaku, ale detailní znalost dalších patogenetických pochodů není dosud k dispozici. První představy o patogenezi z počátku minulého století předpokládaly, že chronická stáza v žilách způsobuje anoxii v postižených oblastech, a ta může vést ke kožním lézím. Později se však ukázalo, že žilní krev odtékající z končetin u pacientů s varixy má ve skutečnosti vyšší obsah kyslíku než u kontrolních osob, a to vedlo k formulaci názoru, že hlavní roli hraje přítomnost arteriovenózních spojek. Další teorie se objevila v 80. letech minulého století a předpokládala poruchy zásobení kyslíkem způsobené depozity fibrinu, vytvářejícími se v perikapilárním prostoru v důsledku zvýšené propustnosti kapilár pro fibrinogen. V současné době hlavní úloha ve vývoji chronické žilní insuficience není přisuzována anoxii, ale interakci mezi leukocyty a endotelem. Při zvýšeném žilním tlaku dochází k adhezi a infiltraci leukocytů do žilní stěny a povrchu žilních chlopní a dochází k zánětlivým změnám s poškozením tkáně, jehož výsledkem může být vznik defektu.
Dobrá znalost patogeneze je předpokladem úspěšnosti léčebných postupů. V případě chronické žilní insuficience je situace taková, že veškeré dosavadní léčebné přístupy jsou paliativní a neovlivňují primární příčinu onemocnění. I když ve stínu jiných, společensky pravděpodobně důležitějších otázek, přesto i v žilní problematice došlo koncem minulého a na začátku nynějšího století k řadě nových podnětů a poznatků. V léčbě insuficience povrchových žil je to snaha o minimální invazívnost chirurgické léčby a její provádění ambulantním způsobem. Do klinického použití se dostaly zcela nové endovaskulární techniky, odstraňující insuficientní část žil pomocí laserového záření nebo radiofrekvenční energie, aplikované intraluminálně zavedeným katétrem. Přednosti těchto přístupů jsou evidentní: ambulantní výkon, nevyřazující pacienta z jeho pracovních aktivit, vynikající kosmetický výsledek a pravděpodobně i menší tendence k rekurencím. V léčbě insuficience perforátorů představuje významný pokrok subfasciální endoskopická metoda, umožňující operovat pokročilá stadia žilní insuficience bez zásahu v místě porušené trofiky kůže. Pro chirurgické řešení insuficience hlubokého žilního systému byly navrženy postupy, při nichž je prováděna zevním nebo intraluminálním přístupem valvuloplastika nebo je použito autotransplantátu žilního segmentu s chlopní, přeneseného z jiné oblasti. Ve stadiu klinického zkoušení jsou katetrizační způsoby implantace umělých žilních chlopní. Chirurgicky nebo perkutánními intervenčními technikami s implantací stentů jsou řešeny případy obstrukcí v hlubokém žilním řečišti. V léčbě příznaků žilní insuficience se široce uplatňuje i farmakoterapie, a to především přípravky ovlivňujícími porušenou funkci mikrocirkulace.
I když první zjištění o strukturálních změnách žilní stěny u pacientů s varixy byla získána už před 40 lety, výzkum látek ovlivňujících kvalitu žilní stěny zatím nepokročil a nejsou k dispozici žádné preparáty, které by bránily vývoji varikozit.
Problematika chronické žilní insuficience vyžaduje multidisciplinární přístup a autoři následujících příspěvků jsou svým původním zaměřením internisté, chirurgové nebo dermatologové s mnohaletou praxí v péči o pacienty s žilními chorobami. Jednotlivé články by měly dokumentovat dosažený pokrok a dát přehled o úrovni péče, kterou je možné v současné době u tohoto onemocnění poskytnout.
MUDr. Karel Roztočil, CSc.
