Pokud jde o pacienta – nově diagnostikovaného diabetika –, je v ambulantní péči obvykle odeslán k lékaři diabetologovi, který spolupracujícího nutričního terapeuta vesměs nemá. Pokud jde o pacienta hospitalizovaného, je mu obvykle poskytnuta bazální medicínská informace a po propuštění je odeslán k lékaři diabetologovi jako výše. Jen ve výjimečných případech má nemocný během hospitalizace možnost edukace a konzultace s nutričním terapeutem (což je dáno nedostatečným počtem nutričních terapeutů).
Nutriční doporučení a jejich inkorporace do běžného života má podle požadavků České diabetologické společnosti obsahovat tyto tematické oblasti:
• rozdělení potravin podle obsahu a druhu sacharidů, • náhradní sladidla, • ekvivalenty obsahu sacharidů včetně výměnných jednotek, • alkohol, tuky, • praktická cvičení, ukázky jídelníčků, • dietní léčba při nadváze (význam inzulinové rezistence) a hyperlipoproteinemií, • praktická cvičení v odhadu obsahu energie, tuků v potravinách, sestavování modelových jídelníčků, • metody léčby obezity včetně bariatrické chirurgie, • vegetariánská strava při diabetu1.
To ovšem vyžaduje opakovanou individuální, případně primárně individuální a následně skupinovou edukaci v rozsahu nejméně 10 hodin. Tu samozřejmě nelze realizovat naráz, je třeba ji adekvátně členit do několika navazujících edukačních sezení, s potřebným materiálně-technickým vybavením.
Specifika edukačního plánu
Limitující pro sestavení edukačního plánu je i aktuální schopnost pacienta vnímat a přijímat informace a schopnost aktivní spolupráce na edukaci. V tomto smyslu je významný rozdíl mezi pacienty s diabetem 1. typu (inzulin-dependentní diabetes mellitus, IDDM) a nemocnými s diabetem 2. typu (non-inzulindependentní diabetes mellitus, NIDDM). V první skupině jde vesměs o osoby velmi mladé (mnohdy děti, v jejichž případě jde samozřejmě i o edukaci rodičů), jejich edukace je vždy vícestupňová a opakovaná, realizovaná vesměs v rámci diabetologických center, tedy i s příslušným personálním a materiálně-technickým vybavením.
Odlišná situace je u diabetiků s NIDDM. Jde o početně velkou skupinu pacientů – podle posledních dostupných statistických dat z roku 2012 je diabetiků 2. typu 772 585 (diabetiků 1. typu je 56 514). Meziroční nárůst mezi rokem 2011 a 2012 činil 13 866 a rok před tím 18 8603. Lze tedy kvalifikovaně odhadnout, že ročně je třeba jen na edukaci o výživě u nově diagnostikovaných pacientů s NIDDM počítat cca 163 630 „člověkohodin“, tedy hodin práce nutričního terapeuta. Guidelines České diabetologické společnosti počítají s 3 až 6 konzultacemi s nutričním terapeutem v průběhu prvních 6 měsíců a dále alespoň jednou ročně. Realita je však odlišná – pokud se pacient s nutričním terapeutem vůbec setká, bývá to jedinkrát při hospitalizaci. Tito pacienti mají obvykle více onemocnění než jen NIDDM, a tak edukace musí být adaptována na konkrétní realitu nemocného včetně jeho socioekonomického statutu (společenského a hospodářského postavení).
Příklad z reálného života
Do nemocnice je přijata 89letá pacientka, 80 kg, 165 cm, diabetička užívající perorální antidiabetika (PAD), dehydratovaná. Důvodem přijetí je dekompenzace diabetu v. s. při noncompliance k léčbě, péče rodiny je insuficientní, po rehydratační terapii se zlepšil kognitivní i fyzický stav.
Jak bude tuto pacientku nutriční terapeut edukovat? Nejprve musí ověřit kognitivní možnosti nemocné a tomu uzpůsobit formu a rozsah edukace. Prioritní informací je nutnost dodržet pravidelnou konzumaci jídel alespoň třikrát denně a konzumaci PAD. V rámci nutriční anamnézy nutriční terapeut zjistí, jaké možnosti stravování má pacientka k dispozici (optimálně zajištění donášky obědů). Z toho následně vyplyne i informace o způsobu stravování a sortimentu pacientce dostupných potravin a jídel.
Další edukaci je pak třeba zaměřit na konkrétní potraviny a pokrmy k jednotlivým jídlům a upozornění na vhodné potraviny a nápoje pro případ, kdy se pacientce nepodaří najíst (například když nebude mít včas nákup). Mnohdy je v takovéto situaci nezbytná spolupráce nutriční terapeutky se sociální pracovnicí, aby bylo možné dostupné stravování pacientce zajistit pravidelně.
1Standard edukace diabetiků ČDS, 2012 2Zákon 372/2011, o zdravotních službách 3www.diabetickaasociace.cz dle ÚZIS ČR
O autorovi| Mgr. Tamara Starnovská, vrchní nutriční terapeutka, Thomayerovy nemocnice Praha, starn.tam@gmail.com