Hlavními tématy letošního ročníku byly: strategie ve zdravotnictví – vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a nemocnicemi v nadcházejícím roce; finance v roce 2012 – nemocnice a pojišťovny; změny v legislativě a první praktické zkušenosti; řídicí zkušenosti ředitelů ve zdravotnictví; řízení lidských zdrojů, zvyšování bezpečnosti a kvality zdravotní péče v nemocnicích.
Oficiální záštitu nad akcí převzal 1. místopředseda Senátu Parlamentu České republiky MUDr. Přemysl Sobotka. Účastníky přivítali ředitel Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) MUDr. Vladimír Pavelka, generální ředitel a předseda představenstva Všeobecnej zdravotnej poisťovne SR Ing. Marcel Forai, proděkan 1. LF UK prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., zástupce firmy Novartis v České republice Heidrun Irschik-Hadjieff a zástupce velvyslance USA v Praze Joseph Pennington, který ve svém projevu v češtině mimo jiné ocenil, že Česká republika dává značné prostředky do vědy a výzkumu, a ocenil také rozvoj informačních technologií. Konference se dále zúčastnili mj. náměstek MZ pro zdravotní pojištění Ing. Petr Nosek a náměstek MZ pro legislativu a právo Mgr. Martin Plíšek.
Nová legislativa ve zdravotnictví
Martin Plíšek shrnul novinky, které přinesly nové zákony upravující oblast zdravotnictví, platné od 1. dubna 2012. Připomněl, že koncem letošního srpna byl vládou schválen zákon o léčivech, který kultivuje prostředí lékové politiky v ČR, zabraňuje zneužívání léčiv výrobci a uživateli drog, zvyšuje informovanost pacientů o cenách a úhradách léků. Rovněž se snaží vypořádat s problémem reexportu léků do zahraničí (paragraf upravující reexporty byl z návrhu zákona vyškrtnutý, předpokládá se jeho navrácení v průběhu legislativního procesu).
Náměstek dále zmínil návrh věcného záměru zákona o univerzitních nemocnicích, který stanovuje proměnu fakultních nemocnic, které jsou příspěvkovými organizacemi zřízenými MZ ČR, na univerzitní nemocnice s novou právní formou, vytvoření lepších podmínek pro spolupráci univerzitní nemocnice a vysoké školy a tím také pro zlepšení poskytování zdravotních služeb i uskutečňování výuky, vědy a výzkumu. Zdůraznil i další přínos, kterým je ukončení přímé vazby na státní rozpočet v podobě příspěvku ze státního rozpočtu.
Další zmíněný návrh zákona o regulaci reklamy, který vláda schválila 26. 6. 2012, přináší zejména snížení prostoru pro korupci a neetická jednání ve zdravotnictví, zakazuje soutěže, loterie a hry, kterými firmy ovlivňují předepisování léků, a stanoví za porušení sankce až do výše 15 milionů korun.
Úhradová vyhláška pro rok 2013
Petr Nosek v úvodu představil determinanty úhradové vyhlášky. „Růst předchozích let byl umožněn díky nakumulovaným rezervám z minulých let. Rezervy již byly vyčerpány a došlo i k mimořádnému přerozdělení prostředků na účtech zdravotních pojišťoven. Ekonomická situace nedovoluje, aby úhradová vyhláška pro rok 2013 umožnila další nárůst úhrad poskytovatelům,“ řekl náměstek Petr Nosek.
Vyhláška pro rok 2013 vznikla na základě modelací nad daty Národního referenčního centra s cílem, aby objem úhrad zůstal roven vybraným prostředkům. Růst bude zastropován na úrovni pozitivní nuly. Restrikce se nedotkne centrové péče, DRG beta (úhrad vyčleněných z případového paušálu) a domácí péče. Dojde ke sbližování základních sazeb za účelem odstranění historických nerovností. DRG bude jako hlavní úhradový mechanismus fungovat i v roce 2013. Referenčním obdobím pro stanovení úhrady ambulantní péče bude rok 2011, nikoli příslušné pololetí. Finanční objem bude omezen na 98 % referenčního období. Prioritou vyhlášky je zejména léčba hrazená systémem DRG beta (nárůst hrazeného objemu na 115 %) a léčba v centrové péči.
V centrové péči v diagnostických skupinách Revmatologie, Roztroušená skleróza a Plicní hypertenze dojde k navýšení na 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených k 31. 12. 2012. V ostatních diagnostických skupinách dojde k navýšení na 102 % počtu unikátních pojištěnců léčených během celého roku 2012. V diagnostických skupinách metabolických chorob, kde je dlouhodobě stabilní úhrada i počet nemocných, zůstává limit 100 % počtu unikátních pojištěnců léčených k 31. 12. 2012.
Podle náměstka Noska ministerstvo zdravotnictví bude prosazovat změny, které povedou k aktivní roli zdravotních pojišťoven. Představil vizi ministerstva pro budoucnost, která spočívá v dlouhodobě finančně udržitelném a vyváženém systému zajišťujícím každému spravedlivě ochranu zdraví a přístup k péči. Dále je podle jeho slov třeba rozvíjet systém DRG a zabudovat jej do zákona, změnit působení pojišťoven a jejich motivaci, zveřejňovat smlouvy a zavést systém přerozdělení PCG (pharmacybased cost group – skupiny stanovené podle užívání léků) a hodnocení HTA (health technology assesment), což mimo jiné umožní vstup dalších technologií do zdravotnictví.
Nárok pojištěnce bez ohledu na limity poskytovatele
„Právní změny jsou tak rychlé, že i prezentace zastarávají, takže si dnes dovolím jenom ústně,“ řekl v úvodu místopředseda Platformy zdravotních pojištěnců ČR JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D.
Ve svém vystoupení se věnoval zákonu o veřejném zdravotním pojištění.
„Velkým trendem posledních dvou let je otázka reálné vymahatelnosti takzvaného nároku, někdy se říká úhradového standardu. Čili toho, co má pojištěnec právo čerpat na účet zdravotní pojišťovny. Domnívám se, že pro poskytovatele péče bude v roce 2013 totéž klíčovou otázkou, neboť ministerstvo zdravotnictví na jedné straně plánuje redukci sítě nemocnic, a na straně druhé redukci nákladovou podle připravované úhradové vyhlášky. Péče tedy bude v roce 2013 relativně přísně objemově limitována. Zdravotní pojištěnci, jak ukázaly kauzy z oblasti roztroušené sklerózy, ale i dalších onemocnění, se již přitom naučili, že nárok na plnění ze zdravotního pojištění je individuální.
To znamená, že já mám nárok vždy, kdy to zákon stanoví, bez ohledu na to, že už nemocnice třeba dočerpala limit. Bez ohledu na to, zda je zdravotní pojišťovna třeba 5 miliard v mínusu. Na úrovni poskytovatelů tedy vzniká velký tlak – neporušit práva pacientů a zároveň ekonomicky vyjít s daným limitem. Zde je nutno říci, že jedním z největších přínosů zákona o zdravotních službách je povinnost lékaře poučit pacienta o ceně péče nehrazené, a tedy i povinnost lékaře naučit se, co je hrazeno ze zdravotního pojištění a co hrazeno není.
Tam, kde se jedná o péči hrazenou, musí být poskytnuta bez jakýchkoli omezení v rámci časové a místní dostupnosti, jinak se poskytovatel setká se stížnostmi. A co je podstatné, nejen poskytovatel, ale i zdravotní pojišťovna, která podle velmi užitečného ustanovení § 45 zákona o veřejném zdravotním pojištění může dostat pokutu ve výši až 10 milionů korun, pokud nezajistí dostupnost péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Naopak jde-li o péči nehrazenou, v takovém případě se jako pacienti budeme muset učit, že si za ni musíme platit nebo že se musíme domáhat schválení výjimečné úhrady podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy podle ustanovení, které lze nazvat záchranným, aby se každý, pro koho žádná jiná hrazená léčba není, po schválení revizním lékařem tohoto práva domohl,“ okomentoval Ondřej Dostál.
Co znamená úhradový standard?
Autor sdělení dále hovořil o úhradových standardech a jejich přesném vymezení. Uvedl, že pojišťovny v revizích, které probíhají, často říkají: ‚My nebráníme lékařům léčit, my vůbec nemluvíme do toho, jak léčí.‘ A mají pravdu, protože lékař je povinen pacienta (bez ohledu na to, zda se jedná o péči hrazenou, nebo ne) poučit o tom, co je pro něj medicínsky nejlepší.
Zdravotní pojišťovna pouze rozhoduje o tom, kterou alternativu uhradí. Tady je důležité správně pracovat (zejména u nákladných léků) s tím, jaká je návaznost na odborná doporučení – ta vymezují, o jakých terapeutických možnostech lékař poučuje pacienta, ale nikdy neříkají, co je péčí hrazenou. Na druhé straně jsou pak rozhodnutí SÚKL o výši a podmínkách úhrady, tedy za jakých podmínek a který lék je hrazen.
Velkým tématem diskusí jsou takzvané nadstandardy (podle § 13 odst. 3), ty jsou přitom ekonomicky zcela bezvýznamné oproti již dávno existujícímu rozčlenění standardu a nadstandardu v oblasti lékové. Poskytovatelé i pojištěnci se proto v příštím roce budou muset učit jak standard poznat, aby se na úkor pojišťovny nesnažili poskytovat jako standard něco, co ve skutečnosti součástí úhradového standardu není a co jim pojišťovna nakonec nezaplatí. Poskytovatelé by se pak dostali do milionových ztrát proto, že nenaučily své lékaře poznat, jaký je důsledek toho, když špatně aplikují zákonná kritéria nebo kriteria SÚKL.
Doktor Dostál se dále věnoval §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Uvedl, že v tomto případě budou patrně terčem zájmu pojištěnců zdravotní pojišťovny, protože tam, kde zákonodárce vymezil, že se jedná o péči nehrazenou, budou ZP muset vést s pacientem komunikaci o tom, kdy mu schválí nehrazenou péči jako jedinou možnou a kdy nikoli. Podle svých slov je pevně přesvědčen, že toto podléhá pravidlům správního práva – pacient musí být v postavení účastníka řízení, a pokud není, jednalo by se o porušení jeho práva na spravedlivý proces. Zdravotní pojišťovny v tento moment nemají dostatečné postupy jak s pojištěnci komunikovat.
Rozhraní mezi úhradovým a odborným standardem bude jedním z trendů příštího roku a odpovědnost za protizákonné uvalování čekacích dob pro protizákonné odmítání pacientů bude patrně trendem odpovědnostních sporů příštích let.
Chybí motivace lékařů
Ředitel IPVZ MUDr. Vladimír Pavelka konstatoval, že úroveň kvality postgraduálního vzdělávání lékařů klesá. Kurz MBA není určen pro zdravotníky. Pro vzdělávání lékařů je nutný program specifický pro lékaře pracující v českých podmínkách. Zájem o vzdělávací kurzy budou stoupat, důležitá je však motivace. Uvedl, že zaměstnanec by měl být hrdý na firmu, měl by mít možnost profesionálního růstu a uspokojivý plat. Pak bude milá atmosféra a do práce se zdravotníci budou těšit.
Předseda komise pro zdravotnictví Asociace krajů ČR a hejtman Kraje Vysočina MUDr. Jiří Běhounek mimo jiné řekl, že jsme mistři v demontáži, když jsme si rozložili systém vzdělávání IPVZ, který fungoval. „Dnes nejsou lidé, kteří jsou schopni řídit zdravotnictví. Když se v rozpočtech nemocnic dělají škrty, první se sáhne na zdroje na vzdělávání.“ Konstatoval také, že organizace práce kulhá za medicínou 3. tisíciletí.
Profesor Tomáš Zima k otázce postgraduálního vzdělávání mimo jiné podotkl, že v tomto směru nám Brusel nic nediktoval – vzdělávání je plně v gesci jednotlivých států EU – a dokázali jsme si jej proto rozložit sami. Problém je podle něj v tom, že žijeme v permanentní revoluci, v době neustálých reforem školství a zdravotnictví, což má pro systém vzdělávání drastické důsledky.
Studenti ucházející se o studium medicíny navíc mají základní neznalosti. Proděkan Zima také shrnul důvody, proč absolventi lékařských fakult odcházejí do zahraničí: celkové postavení lékaře ve společnosti, nestabilita zdravotního systému a ekonomické ohodnocení, které je nesrovnatelné s lékaři pracujícími v ekonomicky vyspělejších zemích Evropské unie.
Účastníci diskuse se shodli, že do základního žebříčku motivačních kritérií zdravotníků by mělo patřit: zveřejňování výsledků vlastní práce a její uznání, odpovídající finanční ohodnocení, vlastní dobrý příklad (např. ze strany vedení nemocnic) a benefity pro zaměstnance. Příčinou poklesu zájmu o výkon povolání lékaře je podle nich ztráta prestiže lékařů, jejich dehonestace, kriminalizace, nejistota z dalšího vývoje a celková frustrace.
Zakladatel Advance Healthcare Management Institute MUDr. Pavel Hroboň závěrem shrnul, že pokud se lékaři, kteří odešli pracovat do zahraničí, zase vrátí zpátky, obohaceni o zkušenosti, pak je možno na jejich odchody nahlížet pozitivně. Důležité však je, aby se mohli vrátit na stejnou pozici, kterou opouštěli a odpovídá jejich kvalifikaci.
Otázky k zamyšlení
V závěrečné diskusi na konferenci zazněly otázky, jako: Bodové ohodnocení, nebo reálná cena výkonu? Jedna pojišťovna, nebo pluralita? Měly by mít ZP volnější smluvní politiku a větší pravomoci? Je snižování počtu poskytovatelů opravdu jediná cesta z krize? Může být výkon provedený ve fakultní nemocnici ohodnocen stejně jako v malé nemocnici? Kde se dá v nemocnici ušetřit? Je spravedlivé, aby zdravotní pojišťovny, které mají na kontech prostředky, dotovaly ty, které nemají?