Klíčová slova
plicní karcinom * incidence * epidemiologie * typ léčby
Summary
Marel, M., Krejbich, F., Zemanová, M. Epidemiology and diagnostics of lung cancer in the Czech Republic In the Czech Republic the incidence of lung cancer in men is slightly decreasing while in women the incidence of this disease is still increasing. Thanks to the knowledge of a mutual relationship between symptoms and other examination results on one side and lung cancer on the other side doctors can better plan further investigations and better predict the type, extent and prognosis of disease. For individuals with unclear dyspnoea, haemoptysis, abnormal spirometry or findings on chest X-ray in connection with smoking it is essential to exclude the option of lung cancer as soon as possible.
Key words
lung cancer * incidence * epidemiology * type of treatment
Incidence plicního karcinomu (PK) v České republice (ČR) u mužů od počátku 90. let mírně klesá, avšak stále je jednou z nejvyšších v Evropě i ve světě. U žen, podle údajů UZIS z roku 2005, trvá nárůst incidence tohoto onemocnění. V tomto sdělení bychom rádi popsali stav nejdůležitějších epidemiologických ukazatelů tohoto onemocnění do roku 2005 a dále informovali o připravovaných změnách TNM systému a výsledcích diagnostiky PK jak v našem klinickém souboru, tak i v celé ČR. Údaje o vývoji incidence a mortality jsou uvedeny v Obr. 1. Vrchol standardizované incidence PK na evropský standard byl u mužů v roce 1984 (114/100 000), u žen byla zatím nejvyšší standardizovaná incidence v roce 2005 (22,5/100 000). V roce 2005 byl plicní karcinom diagnostikován v ČR u 4632 mužů a 1617 žen. Nejvíce mužů v přepočtu na 100 000 bylo hlášeno v roce 2005 v Ústeckém kraji - 117/100 000, nejméně ve Zlínském kraji. Nejvyšší incidence plicního karcinomu u žen byla v Praze - 49/100 000, nejnižší byla opět ve Zlínském kraji. Ostatní údaje z vybraných krajů ČR jsou v Tab. 1. Z údajů o incidenci lze soudit, že klesá od západu k východu ČR.
Obr. 1 – Vývoj standardizované incidence a úmrtnosti na zhoubný nádor plic u mužů a u žen v letech 1985–2005
Pro lepší představu o těchto rozdílech připojujeme Obr. 2 České republiky s vyznačenou intenzitou výskytu PK z let 2001-2005, jak byl publikován v ročence ÚZIS - NOR ČR, Novotvary 2005. Výsledky diagnostiky a typy léčby plicního karcinomu mužů a žen pro celou ČR jsou shrnuty v Tab. 2, 3. Jak se měnilo zastoupení jednotlivých TNM stadií v ČR, znázorňuje Tab. 4. Vyplývá z ní, že ubývá včasných stadií I a II a přibývá nejpokročilejšího stadia IV. Údaje o úmrtnosti na PK v letech 1940 až 2005 ukazují, že se počet mužů a žen zemřelých na toto onemocnění v ČR v tomto období zvýšil cca 10krát. Viz Tab. 5.
Pětileté přežití nemocných s plicním karcinomem podle ÚZIS je uvedeno v Tab. 6. Pokud srovnáme starší údaje s výše uvedenými, vidíme, že se situace přes veškerou dosavadní snahu nelepší. Plicní karcinom byl v roce 2005 s 83,5/100 000 zemřelého nejčastěji smrtícím nádorem u mužů před kolorektálním karcinomem (49,3/100 000) a karcinomem prostaty s 27,7/100 000. Plicní karcinom byl čtvrtým nejčastěji smrtícím nádorem u žen (za karcinomem prsu 36,5/100 000, zhoubnými nádory ženských pohlavních orgánů 34,1/100 000 a kolorektálním karcinomem 34,0/ 100 000) s počtem zemřelých 26,1/100 000.
V současnosti platí 6. edice TNM klasifikace zveřejněná v roce 2002, česká verze byla uveřejněna v roce 2004. Jde o vlastně o kopii 5. edice publikované v roce 1997, která nedoznala v posledních 11 letech změny. Tato doporučení byla založena na studii souboru nemocných s PK čítajících 5319 nemocných z jedné instituce, léčených především chirurgicky. Podle současných kritiků neprošla dostatečnou „validizací“ jak interní, tak externí. Během let, kdy byla tato klasifikace používána, narůstal počet jejich kritiků, objevovaly se studie prokazující i uvnitř jednotlivých kategorií (např. v T1) podskupiny s odlišnou prognózou. Tak bylo například prokázáno ve studii 244 nemocných s nemalobuněčným PK ve stadiu TNM IA, že je rozdílné 5leté přežívání v podskupině nemocných s malým nádorem pod 2 cm ve srovnání s osobami s nádorem velkým mezi 2-3 cm. Ve skupině 161 nemocných s „malým“ nádorem, T1 == 2 cm bylo 5leté přežití pouze v 60,3 %, p = 0,03.(1) I na základě výsledků této studie vyvstala otázka, zda-li by se neměla dosavadní klasifikace přehodnotit.
V roce 1998 byl při Mezinárodní společnosti pro studium plicního karcinomu (IASLC) ustaven „Lung Cancer Staging Project“, který vytvořil novou databázi a organizoval tvorbu nového doporučení pro 7. edici TNM klasifikace PK. Databáze zahrnovala nemocné z let 1990-2000 a obsahovala údaje o více než 100 000 nemocných s plicním karcinomem. Pro analýzu byla použita data od 81 015 z nich; 67 725 mělo nemalobuněčný plicní karcinom (NSCLC) a 13 290 malobuněčný typ PK (SCLC). Výsledkem jsou statisticky ověřené návrhy změn, které mají lépe charakterizovat jednotlivé skupiny nemocných, lépe určují jejich prognózu a vzájemně se co nejméně překrývají. V Tab. 7 jsou uvedeny navržené změny jednotlivých „tříd“ TNM systému a z nich plynoucí rozdíly v budoucí klasifikaci.(2) Je navrženo, aby se charakteristika T1 rozdělila na podskupinu T1a, tedy nádor == 5 a == 7 cm se změní na T3.
Obr. 2 – Incidence ZN průdušky, průdušnice a plíce na 100 000 mužů v okresech České republiky
Další nádorový uzel ve stejném laloku se bude označovat T3 (tedy již ne T4 jako v 6. edici), nádory v jiných ipsilaterálních lalocích se stanou T4 - dosud byly označeny jako M1 - a nádorové uzly v opačné plíci budou označeny jako M1a. Nádorové uzly na pleuře, dosud stejně jako maligní pleurální a perikardiální výpotek označované jako T 4, budou napříště spadat do kategorie M1a, zatímco distanční metastázy budou označeny jako M1b. Současný systém klasifikace „N“ se nemění. Na I. klinice tuberkulózy a respiračních onemocnění 1. LF UK a VFN se zabýváme po desetiletí problematikou plicního karcinomu. V letech 2004-2007 jsme nově diagnostikovali 353 nemocných s tímto onemocněním. Poměr mužů k ženám byl přibližně 2 : 1, průměrný věk mužů byl 66,8 roku, žen 69,0 roku. Nejčastějším symptomem nemocných tohoto souboru byl u 69 % kašel. Neprokázali jsme, že by kašel byl častější u osob s vyšším TNM stadiem, ani u některého z morfologických typů nádoru. Naopak podle prokázaných korelací jej lze asociovat s centrálním typem nádoru, s přímými nádorovými známkami při bronchoskopii (BRS) a s nižším FEV1.
Výsledky našeho souboru (kašel u 69 % a expektorace u 39 %) jsou velmi blízké závěrům metaanalýzy všech anglických článků v Medline s klíčovým slovem kašel a plicní nádor od roku 1966 do roku 2004. Podle nich udává kašel v době diagnózy více než 65 % a expektoraci 25 % nemocných s plicním nádorem.(3) Dušnost různého stupně udávalo 54 % nemocných. Stupeň dušnosti nekoreloval s údajem o PaCO2, s hladinou hemoglobinu, negativně koreloval s PaO2, s FEV1, FVC i DLCO a dušnost byla stejná u různých morfologických typů PK. U nemocných s dušností však lze předpokládat, že se jedná o centrální typ nádoru s vyšším TNM stadiem a že šance na operaci jsou tedy významně menší. Frekvence dušnosti u našich nemocných byla vyšší, než bylo zjištěno v některých jiných studiích, např. 27 % v berounské studii(4) a 15,1 % ve studii ve švédském Gaevlesborgu,(5) avšak méně než ve studii 44 žen s PK, u nichž byla dušnost v 59 %.(6) Hubnutí udávalo 49 % našich nemocných. Prokázali jsme, že se jedná o negativní prognostický faktor operace.
Více hubli nemocní podle počtu vykouřených cigaret, podle pokročilosti onemocnění, s centrálním typem nádoru a s přímými nádorovými BRS známkami. Nejméně naopak hubli nemocní s adenokarcinomem. Podobně prokázali i jiní autoři, že ztráta více než 5 % hmotnosti koreluje se snížením kvality života, stupněm únavy a intenzitou bolestí.(7) Bolest na hrudníku udávalo 37 % našeho souboru. V nedávno publikované práci(8) udávalo bolest podstatně více nemocných, 69 %, v jiné studii(9) byla silná bolest na stupni 7 v 10stupňové škále u 35 % Afroameričanů a u 17 % bělochů. Podle námi nalezené korelace lze pouze oprávněně předpokládat, že nemocní s bolestí mají častěji pokročilý plicní karcinom ve IV. stadiu TNM.
Hemoptýzu udávalo 17,6 % nemocných a byla stejně často u operovaných jako u neoperovaných, u silných i slabých kuřáků, nekorelovala s TNM stadii či s morfologickým typem. U nemocných s hemoptýzou lze však předpokládat častější výskyt přímých nádorových známek při BRS a centrální typ tumoru. Výskyt hemoptýzy u nemocných s plicním karcinomem v době diagnózy kolísá dosti značně v různých pacientských souborech od 2,6 %(5) po 21 %.(4) Podobně jako jiní autoři, kteří v multivariantní analýze 247 nemocných s PK prokázali, že hemoptýza spolu s dušností a abnormální spirometrií jsou nezávislé rizikové faktory vzniku tohoto onemocnění, považujeme hemoptýzu u kuřáků za významný popud k dalšímu vyšetření (CT, bronchoskopie aj.).(10) Pokud se však analyzují nemocní s hemoptýzou (n = 184), byla nejčastěji způsobena bronchiektáziemi (26 %), chronickým (23 %) a akutním (15 %) zánětem dýchacích cest a až na 4. místě plicní rakovinou (13 %).(11) Teplotu udalo 16 % nemocných.
Neměli ji významně více silnější kuřáci, ani neovlivnila délku intervalu symptomy-diagnóza, její výskyt se nelišil u operovaných a neoperovaných. Z její existence lze pouze předpokládat, že se může jednat o nemocné s vyššími TNM stadii. Podle výsledků některých prací lze považovat teplotní epizody za negativní prognostický faktor dlouhodobého přežití.(12) Syndrom horní duté žíly (HDŽ) byl v našem souboru diagnostikován u 3,7 %. Byl hraničně významně častější u osob v TNM stadiích IIIB a IV, byl nejčastěji u osob s malobuněčným PK a nekoreloval s bronchoskopickým nálezem. Stejnou asociaci (ve 40 %) s malobuněčným PK prokázali i jiní autoři.(13) Asymptomatických bylo v naší sestavě 10,5 % nemocných, což je podobné zjištění jako ve švédské studii (n = 364), kde tento počet byl 7 %.(5)
Délka intervalu od prvních symptomů do diagnózy byla v celém souboru stanovena u 316 symptomatických nemocných. Tento interval (průměr) byl u mužů 44 dní, u žen byl kratší, 39 dní, rozdíl nedosáhl statistické významnosti, p = 0,319. Interval nezávisel na tom, zda-li se jednalo o kuřáka, exkuřáka či nekuřáka (p = 0,6762). Interval symptomy-diagnóza nekoreloval s nadužíváním alkoholu či s údajem o bolesti, dušnosti, kašli, expektoraci, dokonce ani s údajem o syndromu horní duté žíly, o TNM stadiu či o hubnutí. Naopak jsme prokázali, že u osob s hemoptýzou byl interval od symptomů do diagnózy delší (!) než u osob bez hemoptýzy, 54 vs. 40 dní, p = 0,0063. Další významnou korelaci mezi intervalem symptomydiagnóza jsme nalezli u nemocných s malobuněčným karcinomem, u kterých byl významně kratší než u adenokarcinomu, 34 dnů vs. 47 dnů, p = 0,02.
Ve studii sledující tento interval v poměrech okresního zařízení TRN, publikované před 14 lety, byl tento interval bez rozdílu pohlaví delší, 70 dní.(4) Maligní onemocnění mělo v rodinné anamnéze (RA) 48 % nemocných našeho souboru. U žen s touto zátěží vznikl plicní karcinom ve významně mladším věku než u těch, které v RA neměly malignitu. V podobné sestavě 420 nemocných s PK z Plicní kliniky FN Hradec Králové prokázali autoři zátěž v RA nádorem u 30 % nemocných.(14) Kuřáků bylo v našem souboru 200 (148 mužů a 52 žen), 101 (77 mužů a 24 žen) exkuřáků (doba nekouření více než 6 měsíců) a nekuřáků 52 (13 mužů a 39 žen). Podíl nekouřících žen byl významně vyšší (34 %) než mužů - nekuřáků (5,5 %).
Kuřáci v porovnání s nekuřáky onemocněli ve významně v mladším věku 64 let vs. 71 let (p
Věříme, že znalosti uvedených epidemiologických dat, plánovaných změn TNM systému i výsledků diagnostiky nemocných s plicním karcinomem mohou přispět ke zlepšení a urychlení diagnostiky nemocných s tímto závažným onemocněním. Díky znalostem o vzájemné souvislosti symptomů a dalších výsledků vyšetření s plicním karcinomem může lékař lépe plánovat další vyšetření a lépe předvídat typ, rozsah i prognózu onemocnění. Potvrzujeme, že u osob s nejasnou dušností, hemoptýzou, abnormální spirometrií či nálezem na skiagramu hrudníku ve spojení s kuřáctvím je nezbytné co nejrychleji vyloučit možnost plicního karcinomu.
Stejně tak bychom si přáli, aby informace o závažnosti a významu plicního karcinomu (počty nemocných, nízké procento přežívajících) přesvědčilo řídící pracovníky našeho zdravotnictví, že nelze dále snižovat počty lůžek odbornosti TRN, nověji oboru Pneumologie a ftizeologie (PF), jak se tomu dosud dělo, zejména v regionu Praha a Středočeský kraj. Jen za uplynulých několik let přišel náš obor o cca 70 lůžek bývalé veleslavínské II. kliniky TRN, zanikl Odborný léčebný ústav v Prosečnici (jen část z jejich lůžek byla přemístěna do Fakultní Thomayerovy nemocnice), výrazně se omezil počet lůžek TRN/PF v dřívějším OLU TRN Pleš. Nyní se proslýchá, že mají být zrušena další TRN/PF lůžka (36) „převedením“ lůžek I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění ze Všeobecné fakultní nemocnice do Fakultní Thomayerovy nemocnice, kde pravděpodobně žádná „plicní“ lůžka ale nepřibudou.
Toto snížení počtu plicních lůžek značně ztěžuje pneumologům vyjednávání o hospitalizacích. Přitom se nejedná pouze o nemocné s plicními malignitami, ale i o nemocné s CHOPN, s intersticiálními plicními procesy, s astmatem, s pneumoniemi aj. Podle našeho názoru je tento trend neodůvodněný a mohl by ohrozit úroveň péče o tyto nemocné. V Praze by tak zůstala pouze 3 klinická plicní pracoviště (FN Motol, FN Na Bulovce a FTN), která jsou dostatečně saturována „svými“ spádovými oblastmi, mezi které patří i význačné části Středočeského kraje. V tomto kraji není žádná krajská nemocnice a počty lůžek TRN/PF jsou nedostatečné. Malá TRN oddělení bez JIP jsou v Mladé Boleslavi, Příbrami a Kladně. Pokud skutečně nezůstanou lůžka TRN/PF ve Všeobecné fakultní nemocnici, nabízí se otázka, kde budou hospitalizováni a diagnostikováni nemocní s plicními nádory a jinými plicními nemocemi z tradiční spádové oblasti I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění VFN v Kateřinské ulici, tedy z Prahy 1, Prahy 2, velké části Prahy 4 a části Středočeského kraje.
1Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc., 1MUDr. František Krejbich, 2MUDr. Milada Zemanová 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, I. klinika tuberkulózy a respiračních onemocnění 2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Onkologická klinika miloslav.marel@vfn.cz
Literatura
1. PORT, JL., KENT, MS., KORST, RJ., et al. Tumor size predicts survival within stage IA non-small cell lung cancer. Chest, 2003, 124, p. 1828-1833.
2. GOLDSTRAW, P., CROWLEY, J., CHANSKY, K., et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol, 2007, 2, No. 8, p. 706-714.
3. KVALE, PA. Chronic cough due to lung tumors. Chest, 2006, 129, p. 147S-153S.
4. MAREL, M., KALINA, P., MELÍNOVÁ, L., et al. Epidemiological studies on lung cancer in the Bohemia region. Lung Cancer, 1994, 10, p. 325-331.
5. KOYI, H., et al. A prospective study of total material of lung cancer from a county in Sweden 1997-1999: gender, symptoms, type, stage and smoking habits. Lung cancer, 2002, 36, p. 9-14.
6. OKUTAN, O., KARTALOGLU, A., Ivan, A., et al. Does the primary Lung Cancer rate increase among females? Bull Cancer, 2004, 91, p. E201-E210.
7. SCOTT., RH., McMILAN, DC., BROWN, DJ,. et al. A prospective study of the impact of weight loss and the systemic inflammatory response on quality of life in patiens with inoperable non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 2003, 40, No. 3, p. 295-299.
8. HOFFMAN, AJ., GIVEN, A, von EYE, L., et al. Relationships among pain, fatique, insomnia and gender in persons with lung cancer. Oncol Nurs Forum, 2007, 34, p. 785-792.
9. REYES-GIBBY, CC., SPITZ, M., Wu, X., et al. Cytokine genes and pain severity in lung cancer: exploring the influence of TNF-alpha-308 G/A, IL 6-174G/C and IL 8-251 T/A. Cancer Epidem Biomark Prev, 2007, 16, p. 2745-2751.
10. HAMILTON, W., PETERS, TJ., ROUND, A., et al. What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made? A population based case-control study. Torax, 2005, 60, p. 1059-1065.
11. TSOUMAKIDOU, M., CHRYSOFAKIS, GI., TSILIGIANI, G., et al. A prospective analysis of 184 hemoptysis cases: diagnostic impact of chest Xray, computed tomography, bronchoscopy. Respiration, 2006, 73, p. 808-814.
12. IDE, S. Fever and survival with drug-treated non-small cell lung cancer. Kurume Med J, 2001, 48(1), p. 9-14.
13. HAAPOJA, IS., BLENDOWSKI, C. Superior vena cava syndrome. Semin Oncol Nurs, 15, 1999, p. 183-189.
14. HRNČIARIK, M., ILLICHOVÁ, E., SALAJKA, F. Bronchogenní karcinom - souhrnný přehled pacientů léčených na Plicní klinice FN Hradec Králové v letech 2004-5. Novinky v pneumologii, Sborník prací XIII kongresu ČPFS a SPFS, 2006, s. 132-133.
15. PEZZOTTO, SM., MAHUAD, R., BAY, ML., et al. Variation in smoking-related lung cancer risk factors by cell type among men in Argentina: a case - control study. Cancer-Causes-Control, 1993, 4(3), p. 213-217.
16. TONG, L., SPITZ, MR., FUEGER, JJ., et al. Lung carcinoma in former smokers. Cancer, 1996, 78, p. 1004-1010.
17. GRIVAUX, M., BRETON, P., BOMBARDON, P., et al. Lung cancer among women in France. Lung Cancer, 2004, 45, p. 279-287.
18. TAMMEMAGI, CM., NESLUND-DUDAS, M., SIMOFF, M., KVALE, P. Impact of comorbidity on lung cancer survival. Int J Cancer, 2003, 103, p. 792-802.
19. BUCCHERI, G., FERRIGNO, D. Familial and personal history of cancer in bronchogenic carcinoma - frequency and clinical implications. Acta Oncol, 2004, 43, p. 65-72.
20. PAPI, A., CASONI, G., CARAMORI, I., et al. COPD increases the risk of squamous histological subtype in smokers who develope non-small cell lung cancer. Thorax, 2004, 59, p. 679-681.
21. MARTINEZ, M., APARICIO, U., SANCHIS, A., et al. Fiber bronchoscopy in lung cancer: relationship between radiology, endoscopy, histology and diagnostic value in a series of 1801 cases. Arch Bronconeumol., 1994, 30, p. 291-296.
22. PAVLOVSKA, I., DANILOVSKI, D., OROVCHANEC, T., et al. An epidemiologic study of some characteristic of lung cancer. Folia Med(Plovdiv), 2004, 46, p. 23-31.
23. FRANK, W., LODDENKEMPER, R. Modern examination methods in pneumology. Versicherungsmedizin, 47, 1995, p. 191-200.
24. AONO, H., OKAMOTO, H., KUNIKANE, A., et al. Transbronchial needle aspiration cytology of subcarinal lymph nodes for staging procedure in the diagnosis of lung cancer. Respirology, 11, 2006, p. 782-785.
25. PLICKOVÁ, K., ŠPIDLEN, V., PEŠEK, M., MUKENŠNÁBL, P. Analýza přežití pacientů operovaných pro bronchogenní karcinom v letech 1986-1997. Rozhl Chir, 2003, 82, č. 6, s. 293-299.
26. MAREL, M., MELÍNOVÁ, L., ŠTASTNÝ, B., et al. The results of surgical treatment of non-small cell lung cancer at the Pneumological Clinic in Prague, Czech Republic 1985-1990. Lung cancer, 1994, 11, p. 293-298.
27. SKŘIČKOVÁ, J., ŠPELDA, S., SVOBODNÍK, A., et al. A realistic view of the treatment of non-small cell lung cancer, Lung Cancer, Current Topic, Monduzzi Editore S.p. A, 2001, p. 167-172.
28. SKŘIČKOVÁ, J., TOMÍŠKOVÁ, M., BABIČKOVÁ, L., et al. Vývoj chirurgické léčby nemalobuněčného bronchogenního karcinomu v letech 2000-2003. Sborník abstrakt, Hradecké pneumologické dny, 2004, s. 33-35.