Doc. MUDr. Alexander Martin Čelko, CSc.
Univerzita Karlova, 3. LF, Centrum preventivního lékařství, Oddělení epidemiologie
Klíčová slova
úrazy • rizikové faktory • epidemiologické studie • preventivní intervenční opatření
U většiny populace přežívá názor, že úrazy jsou výsledkem náhodných nekontrolovatelných faktorů, které jsou mimo sféru lidského vlivu, a proto jsou nazývány neštěstí nebo nehody. V důsledku toho se zdá, že veřejnost nazírá na úrazy klidněji a vyrovnaněji než na ostatní osobní „katastrofy“ z hlediska zdraví, jako jsou třeba infarkt myokardu či karcinom plic. Všeobecný nedostatek informací a zájmu o problematiku prevence úrazů není typický jenom pro laickou veřejnost, ale bohužel také pro zdravotnické profesionály, kteří prevenci jakéhokoli druhu nepovažují za prioritu.
Ve druhé polovině 20. století zaznamenal vědecký přístup k epidemiologii a prevenci úrazů odklon od vysoce individualistického pojetí a stal se přístupnější celospolečenským intervencím. Epidemiologické metody práce, dříve používané pouze u přenosných onemocnění, se začaly čím dál tím více uplatňovat v úrazové problematice. Na úrazy se začalo nahlížet jako na výsledek působení faktorů nejméně 3–4 článků: hostitele, etiologického agens, případně vektoru a zevního prostředí, ve kterém se hostitel, agens a vektor nacházejí(1). Také definice úrazu jako takového se vyvíjela postupně s koncepcí úrazové epidemiologie a prevence a dnes bývá úraz definován jako „jakékoliv neúmyslné nebo úmyslné poškození organismu, ke kterému došlo následkem akutní expozice termální, mechanické, elektrické nebo chemické energie a z nedostatku životně nezbytných energetických prvků či veličin, jako jsou kyslík nebo teplo“ (2).
Každý den umírá ve světě na následky úrazů více než 14 000 osob(3). Na každou zemřelou osobu připadá několik tisíc osob poraněných, z nichž mnohým zůstávají trvalé následky. Úrazy se vyskytují na všech kontinentech, ve všech státech a postihují lidi všech věkových skupin a socioekonomických úrovní.
Závažnost tohoto problému ovšem významně kolísá s věkem, pohlavím, oblastí výskytu a socioekonomickou úrovní. Např. v zemích s nižší socioekonomickou úrovní jsou hlavními příčinami úmrtnosti na úrazy dopravní nehody, interpersonální násilí, sebevraždy a utonutí, zatímco v nejrozvinutějších zemích amerického kontinentu je na prvním místě úmrtnost následkem dopravních nehod. V Evropě tradičně dominuje úmrtnost na sebevraždy před dopravními nehodami.
Z historického hlediska se sbíraní dat o úrazech soustřeďovalo hlavně na úrazovou mortalitu. Je nezbytné si uvědomit, že úmrtnost je pouze vrcholkem příslovečného ledovce či pyramidy (Obr. 1).
Důležitá je ovšem skutečnost, že to, zda jedinec vyhledá zařízení neodkladné péče, rodinného lékaře nebo vůbec zdravotnické zařízení, je často závislé více na podmínkách socioekonomických a kulturních než na závažnosti poranění. Proto se úrazová pyramida liší v jednotlivých geografických regionech světa a nelze ji dost dobře použít ke srovnávání mezi jednotlivými státy.
Úrazy bývají často rozdělovány na úmyslné a neúmyslné. Většina dopravních nehod, pádů, utonutí, otrav a úrazů následkem požáru je klasifikována jako úrazy neúmyslné a vraždy, sebevraždy, násilí a války jako úrazy úmyslné.
Ročenka Světové zdravotnické organizace pro rok 2003 odhaduje, že v roce 2002 zemřelo ve světě na úrazy 5 188 000 osob (2/3 muži a 1/3 ženy), což reprezentuje 9,1 % všech odhadovaných úmrtí v tomto roce, z nichž nejvíce, téměř jedna čtvrtina, zemřelo následkem dopravních nehod. (Obr. 2).
V Evropě zemřelo v roce 2002 na úrazy a otravy více než 800 000 osob, nejvíce na následky úmyslného sebepoškození – sebevraždy a na dopravní nehody. (Obr. 3).
Úrazy a jejich následky jsou závažným problémem z hlediska zdravotního, sociálního a ekonomického. Mezi příčinami úmrtí v České republice jsou úrazy v populaci na třetím místě, u dětí a dospělých do 44 let věku dokonce na místě prvním. Denně zemře v důsledku úrazů téměř 20 lidí. Záchranné práce, léčení, rehabilitace a sociální dávky pro postižené jsou spojeny s finančními náklady ve výši desítek miliard korun ročně.
To, že prakticky neexistuje jednotný systém monitorování a surveillance úrazů a údaje týkající se zejména ambulantně ošetřených pacientů nejsou do značné míry dostupné, výrazně ztěžuje argumentaci o samotné existenci problému úrazovosti, pochopení tohoto problému a vytvoření účinných preventivních programů.
Základním problémem při sledování úrazovosti a rozvoji preventivních opatření je tedy dostatek informací. Centrální registr úrazů neexistuje, proto celkový obraz o stavu a vývoji úrazovosti lze vytvořit až na základě propojení informací z řady různých zdrojů. K nejvýznamnějším patří publikace „Ukončené případy pracovní neschopnosti pro nemoc a úraz“ a „Sebevraždy“ Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), „Pohyb obyvatelstva v ČR“ vydávaný Českým statistickým úřadem (ČSÚ), dále „Přehled nehodovosti v silničním provozu na území ČR“, který vydává každoročně Ředitelství služby dopravní policie Policejního prezidia a údaje Českého úřadu bezpečnosti práce.
Na druhé straně ovšem existují rozsáhlé znalosti, bohužel dosud nedostatečně využívané, o tom, jak a kde úrazy vznikají a jak jim lze účinně předcházet.
V České republice zemřelo na následky úrazů v roce 2002 6838 osob (4593 mužů a 2245 žen), což představuje 6,3 % (8,4 % u mužů a 4,2 % u žen) všech úmrtí v roce 2002(4) . Ambulantní chirurgická oddělení v České republice poskytla v roce 2002 více než 1,7 miliónu prvních ošetření úrazů. Zlomeniny (445 000) tvořily čtvrtinu všech případů(5).
Na téměř 45 % ze všech úmrtí na úrazy a otravy se v České republice v roce 2002 podílely dokonané sebevraždy a následky dopravních nehod, což jsou dlouhodobě vedoucí příčiny úmrtí v kategorii zevních příčin úmrtnosti v našich zemích (Obr. 4).
V roce 2002 bylo v ČR evidováno 1534 dokonaných sebevražd(6), přičemž míra sebevražednosti u mužů byla 4krát vyšší než u žen (79 % u mužů a 21 % u žen). Od roku 1970 je patrný trend soustavného snižování počtu dokonaných sebevražd v ČR. Nejvyšší podíl sebevražd (25 %), připadá u obou pohlaví na věkovou skupinu osob 45až 54letých. Nejčastější způsob provedení je oběšení (56 %), skok z výše (12 %) a téměř výhradně mužský způsob provedení sebevraždy – střelnou zbraní (12 %). Nejčastějším zjištěným motivem sebevraždy bývají zdravotní problémy, duševní onemocnění a pak rodinné konflikty a jiné osobní problémy. Měsícem s nejvyšším počtem sebevražd připadajících na jeden den je opakovaně duben. Nejnižší sebevražednost z hlediska počtu na den v týdnu byla opakovaně zaznamenána během víkendových dnů. Pozitivním rysem je nízký počet sebevražd dětí mladších 15 let spáchaných v roce 2002 – pouze 4.
Při dopravních nehodách bylo v roce 2002 usmrceno 1314 osob (do 24 h po nehodě)(7). Podle doporučení IRTAD (International Road Traffic Accidence Database) se preferuje v zemích EU uvádět počty zemřelých následkem dopravních nehod do 30 dnů po nehodě, což prakticky znamená připočítat k tomuto počtu ještě asi 100–150 následně zemřelých osob. V roce 2002 to bylo 117 osob, což představuje počet 1431 usmrcených osob do 30 dnů po nehodě. Od začátku 90. let tedy počet zemřelých včetně následně zemřelých 6krát překročil hranici 1500 osob (Obr. 5). Tyto rozdíly v počtech zemřelých následkem dopravních nehod se zatím v médiích neobjevují a uvádí se pouze počty zemřelých do 24 hodin po nehodě.
Počet zraněných osob přesáhl v roce 2002 číslo 34 500. Proporce zemřelých účastníků silničního provozu je dlouhodobě stabilní. Jednu třetinu tvoří řidiči osobních automobilů, kolem 20 % spolujezdci a přibližně stejně chodci. Nejrychleji se v posledních letech zvyšuje proporce usmrcených cyklistů – asi 10 % a motocyklistů s 8 % (Obr. 6).
Z hlediska věku jsou v největším riziku dopravní nehody děti, senioři a mladí řidiči.
Z rizikových faktorů dopravní nehodovosti dětského věku se uplatňují zejména:
časový faktor – zvýšená únavav odpoledních a večerních hodinách, během víkendů, letních, zejména prázdninových měsíců, a specifita psychomotorického vývoje dítěte, kdy ještě není ukončen vývoj binokulárního, stereoskopického vidění, dítě má užší zorné pole (až o 30 %), prodloužený reakční čas (až o 50 %) a nevyvinutou kognitivní schopnost spojení vidění velikosti, formy pohybu a času. Faktory zvyšující riziko nehody v silničním provozu u seniorů souvisejí s jejich problémy s chůzí a rovnováhou, neurologickými poruchami (Parkinsonova nemoc, epilepsie), poruchami motorického systému (artrózy, svalová atrofie), demencí (Alzheimerova nemoc), poruchami zraku a sluchu (glaukom, katarakta, diabetická retinopatie) a s terapií psychoaktivními látkami (benzodiazepiny, opiáty, neuroleptika).
Rizikové faktory spojené s nehodovostí mladých řidičů dělíme na behaviorální, přímo související s jejich chováním (nadměrné riskování, požívání alkoholu a drog, nepřiměřená rychlost, únava, ospalost, nezkušenost), a strukturální, související většinou se slabší ekonomickou sílou mladých řidičů – vlastní často starší automobil v nedostatečném technickém stavu (sjeté pneumatiky, brzdové obložení), bez moderních prvků pasivní bezpečnosti (ABS a airbagy).
Úrazová problematika se z pohledu rizika z hlediska věku zcela zásadně promítá u dětí, kdy ve věkové skupině 1–14 let přesahuje proporce úmrtí na úrazy 40 % celkové úmrtnosti, a to ve všech rozvinutých zemích světa. K 31. 12. 2002 bylo v ČR 1 604 977 dětí do 14 let. Z toho 454 831 dětí (28,3 %) utrpělo v tomto roce úraz s následným chirurgickým ošetřením a více než 30 000 dětských úrazů si vyžádalo hospitalizaci. 125 dětí (75 chlapců a 50 dívek) na následky úrazů zemřelo, nejčastěji následkem dopravních nehod. Z těchto dat jednoznačně vyplývá, že každé 4. dítě do 14 let bylo v ČR v roce 2002 ambulantně ošetřeno pro úraz či otravu, což v podstatě koresponduje s průkopnickými pracemi epidemiologie úrazovosti v České republice, publikovanými v posledních deseti letech(8, 9). Daleko nejčastějším je ovšem úraz, jehož ošetření nevyžaduje lékařskou odbornost a je tedy ošetřen mimo zdravotnické zařízení. V dlouhodobém trendu se od roku 1996 o pětinu zvýšil počet všech druhů dětských úrazů. Zejména je alarmující vzestup úrazů školních (o 67 %), a to se projevil významně negativní populační trend u dětí do 14 let, kterých bylo v roce 2002 o 11,5 % méně (- 205 266) než v roce 1996. Kromě školních úrazů převládají v dětské populaci úrazy spojené s aktivitami sportovními, v naprosté většině neorganizovanými (kolo, kolečkové brusle, skateboard) (Obr. 7).
Problematika úrazů se také mimořádně tíživě dotýká nejstarší generace. V roce 2002 bylo hospitalizováno s následky úrazů 42 559 osob ve věku nad 65 let. Od roku 1996 se počet hospitalizovaných seniorů v důsledku úrazu zvýšil zhruba o 4000.
Pro kategorii seniorů je typické, že je v absolutních číslech téměř dvakrát více zraněných žen než mužů. V roce 2002 zemřelo na následky úrazů a otrav 2661 seniorů, což představuje úmrtnost 188/100 000 osob starších 65 let. Nejčastější příčinou smrtelných úrazů seniorů byly pády (57 %), úmyslné sebepoškození (14 %) a dopravní nehody (9 %). Úrazová mortalita seniorů (na 100 000 osob starších 65 let) se výrazně zvyšuje s přibývajícím věkem a v nejvyšších věkových skupinách dosahuje hodnot 1000 u mužů, resp. 800/100 000 osob u žen (Obr. 8).
U dospělé populace byl za stejné 7leté období pozorován největší nárůst u úrazů sportovních (44 %) a dopravních (34 %). Dominují ovšem úrazy ostatní, mezi které se řadí zejména úrazy v domácnostech a jiných obytných prostorách (chaty, chalupy), na volných prostranstvích a při rekreačních aktivitách.
Délka pobytu pacientů v nemocnici po úrazu je přímo úměrná věku: čím vyšší věková kategorie, tím delší doba pobytu v nemocnici. U dětí trvala hospitalizace v r. 2002 v průměru 3,9 dne, u dospělé populace do 65 let věku 6,6 dne a u seniorů nad 65 let již 13,3 dne. Nejčastějšími vnějšími příčinami úrazu, které si vyžádaly nemocniční léčbu, byly v roce 2002 pády (53 %) a dopravní nehody (18 %). Z hlediska diagnóz byly v roce 2002 nejčastějšími úrazy spojenými s pobytem v nemocnici zlomeniny končetin, nitrolební poranění a jiná poranění více částí těla. Nejvyšší hospitalizační letalitu (počet zemřelých na 1000 hospitalizovaných osob) z vnějších příčin mělo tonutí – 57,6, z diagnóz zlomenina kosti stehenní – 48,7.
Dvě třetiny zemřelých tvoří muži, jednu třetinu ženy. Počet úmrtí na následky zevních příčin se za posledních 7 let snížil o 12 %, ale počet hospitalizovaných stoupl téměř o 2 %.
I když průměrná doba hospitalizace během sledovaného období klesla, průměrná doba pracovní neschopnosti asi o 3,5 dne stoupla a byla v r. 2002 40,9 dní, což je zhruba o 10,5 dne více, než je průměr při všech diagnózách celkem. Ženy jsou v neschopnosti pro poranění a otravy průměrně o 1,5 dne déle než muži(5).
Mezinárodní srovnání úmrtnosti na zevní příčiny se zeměmi srovnatelného geografického, socioekonomického a kulturního hlediska nám ukazuje, že v problematice prevence úrazů výrazně zaostáváme za zeměmi Evropské unie. Hodnoty standardizované úmrtnosti jak u mužů, tak i u žen jsou zhruba o třetinu vyšší, než je průměr zemí EU(3) (Obr. 9).
Epidemiologické studie nemocnosti jsou nezbytným požadavkem efektivní profylaxe úrazů. Jednak proto, že každá studovaná populace má své charakteristické zvláštnosti, ale hlavně proto, že znalosti epidemiologie příslušného druhu úrazu jsou nezbytné k výběru vhodných cílových skupin, na které se mají zaměřit preventivní opatření.
Veřejně zdravotnický přístup k prevenci je založený na:
– měření závažnosti nemoci nebo úrazu (surveillance),
– identifikaci důležitých rizikových faktorů (epidemiologická analýza),
– zjištění skutečné podstaty problému,
– intervenci směřující ke snížení počtu nebo závažnosti případů,
– vyhodnocení výsledků.
Tento přístup, který byl již mnohokrát použit při snižování závažnosti jiných veřejně zdravotnických problémů, jako jsou dětská přenosná onemocnění nebo eradikace neštovic, lze rozložit do 4 konkrétních kroků: (Obr. 10)
Strategie preventivních intervenčních opatření ke snižování incidence úrazů:
Pasivní preventivní opatření – legislativní úpravy formou zákonů, vyhlášek a nařízení (dopravní zákony, zákoník práce, bezpečnost spotřebního zboží).
Aktivní preventivní opatření – namířena ke změně chování, postojů, stereotypů lidí (vzdělávací intervenční programy, audiovizuální pořady a osvětové materiály).
Cílené preventivní programy na lokální i celospolečenské úrovni využívající znalosti frekvence a mechanismu vzniku nejčastějších a nejzávažnějších úrazů, aplikované v některých zemích (Skandinávie, Austrálie), jednoznačně potvrzují účinnost této strategie. Dokladem je trvale sestupný trend incidence úrazů v těchto zemích.
Pouze vypracováním a realizací celonárodního plánu prevence úrazů včetně zavedení jednotného systému monitorování úrazů, jejich léčby a rehabilitace, zvýšením úrovně preventivních aktivit v této oblasti a zvýšením povědomí závažnosti problematiky prevence úrazů v populaci lze uskutečnit Usnesení vlády ČR k dlouhodobému programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva z r. 2002, které předpokládá do r. 2020 snížit počty smrtelných a vážných zranění v důsledku úrazů minimálně o 25–50 %.
e-mail: Martin.Celko@lf3.cuni.cz
Literatura
1. GORDON, JE. The epidemiology of accidents. Am J Public Health, 1949, 39, p. 504–505.
2. HADDON, WJ., jr., BAKER, SP. Injury control. In CLARK, D., MacMAHON, B. (Eds), Preventive and Community Medicine. Boston : Little Brown & Co., 1981, p. 109–140.
3. WHO Report 2003 – Shaping the future. WHO, Switzerland, 2003.
4. Zemřelí 2002. Zdravotnická statistika, ÚZIS Praha, 2003.
5. Úrazy a úrazovost v ČR v letech 1995–2002. Aktuální informace č. 4/2004, ÚZIS Praha, 2004.
6. Sebevraždy 2002. Zdravotnická statistika, ÚZIS Praha, 2003.
7. Přehled nehodovosti v silničním provozu na území ČR. Ředitelství služby dopravní policie policejního prezidia ČR, Praha, 2003.
8. PELECH, L., ROTH, Z., ZVADOVÁ, Z., et al. Úrazovost dětí mladšího školního věku. Čs Pediat, 1996, 51, s. 715–724.
9. PELECH, L., ROTH, Z., TOŠOVSKÝ, V., et al. Úrazová incidence u starších dětí. Čs Pediat, 1998, 53, s. 156–163.
