Epidurální analgezie je jednou z možností léčby chronické bolesti u pacientů, pro které podávání silných analgetik perorálně, transdermálně, intramuskulárně a intravenózně není příliš efektivní, nebo jsou pro pacienta vedlejší nežádoucí účinky takto podávaných analgetik neúnosné. Epidurální znecitlivění funguje na bázi dočasného přerušení vedení nervových vzruchů, vyvolané injekcí lokálního anestetika, opioidu do epidurálního prostoru (mezi tvrdou míšní plenou a skeletem páteřního kanálu). Tato metoda je velmi účinná jak v léčbě akutní bolesti (operační i pooperační), tak i v léčbě chronické bolesti. Jelikož bolusové podání lokálních anestetik vyvolá analgezii jen po dobu několika hodin, je k léčbě chronické bolesti nutno zavést epidurální katétr, aby bylo možno podávat kontinuální infúzi anebo opakované dávky. Možnosti zavedení epidurálního katétru:
* Epidurální katétr - katétr je vyveden místem vpichu v meziobratlovém prostoru, k tělu je fixován náplastí, na konci je umístěn bakteriální filtr.
* Tunelizovaný epidurální katétr - z epidurálního prostoru je katétr 20 - 30 cm dlouhý, podkožně protažen (tunelizován) a vyveden na povrch těla, obvykle v oblasti spodní části žeber, na konci je umístěn bakteriální filtr.
* Epidurální port - epidurální katétr je podkožně protažen a připojen k podkožnímu portu, který se obyčejně nachází v oblasti spodní části žeber. Do portu lze aplikovat pouze speciální jehlou. Port je vhodný pro pacienty, u kterých se předpokládá účinnost epidurální analgézie a je plánovaná dlouhodobá terapie. Tento způsob epidurální analgezie je také výhodný pro nemocné v domácí péči, jelikož port pacient může obsluhovat sám. Většinou je péče o kontinuální podání zajištěna sprinkfuzorem, eventuálně pumpou umístěnou extrakorporálně. Její plnění analgetickou směsí vykonává sestra domácí péče.
Léčba bolesti epidurální analgezií je postup zatížený určitým rizikem, které vyžaduje pečlivý výběr nemocných, dobře stanovenou indikaci a dostatečný dozor nad nemocným.
Rizika léčby epidurální analgezií jsou: pokles krevního tlaku, toxická hladina aplikovaných lokálních anestetik, útlum dýchání po aplikaci opioidů, perforace tvrdé pleny s následnou subarachnoidální anestezií, poškození cév katétrem s následným epidurálním hematomem a nitrožilní podání lokálního anastetika, retence moči, svědění.
Kontraindikace: Porucha srážlivosti, léčba protisrážlivými preparáty, hypovolémie, infekce v okolí vpichu, úrazy hlavy a mozku, těžká srdeční nedostatečnost, metastatický proces v místě zamýšlené punkce epidurálního prostoru, nesouhlas pacienta.
Příprava pacienta na výkon spočívá v provedení anamnézy se zaměřením na kontraindikace, dále je nezbytné somatické vyšetření, zhodnocení výsledků laboratorních vyšetření, rozhovor s pacientem a jeho souhlas s výkonem, změření fyziologických funkcí, zajištění periferní kanyly a zahájení infúze elektrolytem. Poloha nemocného může být vsedě nebo na boku vleže.
Pomůcky k zavedení epidurálního katétru: dezinfekční prostředky, ústenka, čepice, sterilní rukavice, obvazový materiál k ošetření rány a fixaci katétru. Sterilní stolek: rouška s centrálním otvorem, tampony, jehla + stříkačka k infi ltrační anestezii, lokální anestetikum, fyziologický roztok, Tuohyo jehla + 10 ml stříkačka (metoda visící kapky), epidurální katétr, bakteriální filtr. Při zavedení tunelizovaného epidurálního katétru nebo epidurálního portu navíc: čepelka, nůžky, pinzeta, jehelec, šití.
Péče o pacienta po zahájení léčby
Pacient by měl být po zahájení léčby epidurální analgezií dostatečně sledován kvůli žádoucím i nežádoucím účinkům léčby. Kontrola vitálních funkcí, diurézy a krvácení je zde velmi důležitá. Sestra monitoruje bolest, sleduje účinnost léčby, informuje lékaře, který ordinuje dávky a způsob podání analgetik (intermitentní nebo kontinuální). K vytitrování dávky je třeba krátkodobá hospitalizace.
Součástí analgetické směsi je: Opioid (Morphin, Sufentanil, Fentanyl), dávka je menší než u jiného způsobu podání, a tudíž nežádoucí účinky jsou menší. Lokální anestetikum (nejčastěji Bupivacaine). Katétr fixujeme tak, aby nedocházelo k jeho zalomení. Při manipulaci s ním, i při aplikaci do něj, je nezbytné dodržování aseptických zásad. Po implantaci portu, zejména u pacientů s rizikem špatného hojení ran, je třeba zvolit vhodný typ obvazu a ránu sledovat. Nezbytné je pacienta důkladně poučit a seznámit ho s obsluhou a uložením katétru nebo portu.
Závěr
Léčbou chronické bolesti umožňujeme pacientům návrat do života, kde pro ně každý nový den neznamená jen utrpení. Z velké části záleží na nich samých a jejich blízkých, jaký k léčbě zaujmou postoj. Se svým omezením a závislostí na druhých se pacienti potřebují vypořádat a to může být pro některé z nich obzvláště náročné. V tomto smyslu se na našem pracovišti setkáváme s mnoha úspěchy. Ve výjimečných případech jsme se setkali i s neúspěchem.
Jedním z nich byla pacientka, která po zavedení tunelizovaného epidurálního katétru a úspěšném zahájení epidurální analgezie tuto léčbu odmítla. Důvodem jejího odmítnutí byl nesouhlas s návštěvami sestry domácí péče, které jí připadly nevhodné, narušující její soukromí. Vždy je třeba vědět, že to, co pro pacienty děláme, je maximum a ostatní záleží i na nich.
O autorovi: Klára Žambochová, Karolína Řeháková, (klaris.klaris@volny.cz), Ambulance pro léčbu bolesti, VFN, Praha