Doc. MUDr. Vladimír Komárek, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika dětské neurologie a Centrum pro epilepsii
Věnováno památce profesora MUDr. Ivana Lesného (1914–2002)
Klíčová slova
epileptické syndromy • věkově vázané epilepsie • EEG u dětí
Dětská epileptologie –
úskalí a naděje
Epileptologie je vědou o epilepsii a jako taková zahrnuje problematiku jak dětí, tak dospělých. Nicméně dětská epileptologie se vzhledem k celé řadě specifik vyčleňuje jako samostatná oblast. Zatímco semiologie záchvatů u dětí je relativně chudší, spektrum dětských epileptických syndromů je neobyčejně rozsáhlé a barvité.
V současnosti je známo ke třiceti svébytným syndromům, které se odlišují nejen charakteristickou semiologií a EEG obrazy, ale zejména rozdílnou prognózou.
Poznání rozmanitosti dětských syndromů je zásluhou především evropských škol, a to jak francouzské (marseillské) profesora Gastauta či německé profesora Dooseho, tak i české profesora Lesného. Ruku v ruce s pokrokem v klinické diagnostice i terapii se rozvíjel i základní výzkum vedoucí k poznání specifik vyvíjejícího se mozku – v tomto smyslu stojí za zmínku např. práce Avanziniho, Heinemanna, Wasterlaina či u nás Mareše a jeho spolupracovníků. Je škoda, že znalost např. odlišného chování gabaergního systému (excitační místo inhibiční) v časné neuroontogenezi se dostatečně neodrazila v terapeutických přístupech.
Epileptické záchvaty se objevují až u 5 % dětí do 6 let, chronickou epilepsií ve školním věku trpí asi 1 % a po 15. roce počet pacientů s epilepsií dále klesá. Výskyt epileptických záchvatů se znovu zvyšuje u seniorů. Zdá se tedy, že epileptické záchvaty postihují především vyvíjející se mozek a pak mozek involující v důsledku nejrůznějších inzultů (především cévních mozkových příhod). Hlavní rozdíl mezi záchvaty dětského a dospělého věku tkví především v tom, že u dětí jsou časté idiopatické věkově vázané syndromy s příznivou prognozóu, zatímco u dospělých a u seniorů se převážně jedná o sekundární symptomatické epilepsie.
Mezi nejčastější věkově vázané benigní syndromy patří febrilní záchvaty, které tvoří více jak polovinu všech dětských epileptických záchvatů. Více než 20 % dětských epilepsií představují benigní epilepsie s rolandickými hroty (BERS). Kromě těchto prognosticky příznivých epileptických syndromů se u dětí vyskytují i závažné epileptické encefalopatie s nezvladatelnými záchvaty a dezintegrací psychomotorického vývoje jako Westův a Lennoxův-Gastautův syndrom.
===== Etiopatogeneze =====
===== dětské epilepsie =====
Klíčovou roli hraje genetická dispozice – současný koncept předpokládá jeden vedoucí gen zvyšující náchylnost k záchvatům (seizures susceptibility gen) lokalizovaný nejspíše na 15. chromosomu s tím, že u jednotlivých syndromů je výsledný elektroklinický fenotyp důsledkem kombinace vlivu dalších genů s epigenetickými vlivy (inzulty, provokačními faktory aj.). Konkrétní genetické defekty byly prokázány u tzv. kanálopatií (channelopathies – poruchy funkce iontových kanálů). U familiárních novorozeneckých křečí (benign familiar neonatal convulsions) se jedná o draslíkový kanál s lokalizací na 20q (KCNQ2) a 8q (KCNQ3), u febrilních křečí přecházejících do afebrilních záchvatů a generalizované epilepsie (GEFS+) jde o postižení sodíkových kanálů, a sice SCN1B na 19q a SCN1A na 2q. K dalším genetickým syndromům patří juvenilní myoklonická epilepsie (15q, 6q), rolandické epilepsie (15q), febrilní záchvaty (8q, 19p, 5q) a další idiopatické generalizované epilepsie (8q, 3p, 1p).
Kromě těchto „čistých“ epileptických syndromů se genetický faktor uplatňuje u syndromů, kde epileptické záchvaty jsou jen jedním z mnoha projevů genetické poruchy a dominantní je spíše porucha psychomotorického vývoje a charakteristické behaviorální projevy, jako např. u Rettova syndromu, Angelmannova syndromu, Praderova- -Willyho syndromu a syndromu fragilního chromosomu X.
Zvláštní formu epilepsie představují vrozené mozkové dysplazie a migrační poruchy, jako je např. X vázaná lisencefalie (q21–24), izolovaná lisencefalie (17 p), Millerův-Diekerův syndrom (17 q), tzv. zdvojený kortex (double cortex – Xq21–24) a periventrikulární heterotopie (Xq28).
Sekundárně se nezvladatelné epileptické záchvaty objevují v rámci progresívní myoklonické epilepsie (Unvericht Lundborg, Lafora), u řady mitochondriálních onemocnění, neuronální ceroidlipofuscinózy, tuberózní sklerózy a dětského autismu. Z patofyziologického hlediska je vznik epileptických záchvatů i chronické epilepsie obdobný jako u dospělých s tím, že je třeba mít na paměti odlišnosti chování mozku v závislosti na jeho aktuální zralosti. V prvních týdnech života je náchylnost k záchvatům a zejména k epileptogenezi poměrně nízká, vzhledem k přechodné převaze excitačních neurotransmiterových systémů se zvyšuje v období kojeneckém a batolecím, v mladším školním věku jsou excitační a inhibiční mechanismy v relativní rovnováze a v pubescenci se u dívek záchvatový práh vlivem estrogenů snižuje. Po 15. roce, zejména u chlapců, záchvatová pohotovost výrazně klesá a některé syndromy – jako např. BERS – zcela vyhasínají.
Základní diagnostické
postupy
V diferenciální diagnostice epileptických záchvatů je nepochybně na prvním místě klinická úvaha o pravděpodobné povaze záchvatu. Ta má vycházet z věrohodného popisu semiologie záchvatu (začátek – provokující faktor, charakter poruchy vědomí a/nebo křečí, pozáchvatové chování). Každá informace, jakákoliv pochybnost by neměla být opomenuta. Vždy je třeba nejprve uvažovat o diferenciaci mezi epileptickým a neepileptickým (méně přesně pseudoepileptickým) záchvatem.
Na druhém místě v diagnostice je opakované EEG vyšetření. Jednorázové EEG bývá u dětí málo výtěžné – jednak může být falešně pozitivní při chybné interpretaci pohybových artefaktů či nejednoznačných změnách i při ospalosti, a jednak falešně negativní při nedostatečně vyzrálých epileptických ohniscích či nedokonalé interiktální synchronizaci. Neiktální (interiktální) EEG je třeba hodnotit s velkou obezřetností a teprve iktální záznam (zachycení záchvatu i EEG) při dlouhodobé video-EEG monitoraci může být dostatečným podkladem pro definitivní diagnózu toho kterého epileptického syndromu.
Je známým paradoxem, že výrazný nález epileptiformních výbojů (vysokovoltážní komplexy hrotů a vln) bývá u prognosticky příznivých syndromů (dětské absence, rolandické epilepsie), kde je současně normální základní aktivita, a na druhé straně nevýrazné epileptiformní grafoelementy na abnormálním nedokonalém pozadí nalézáme u některých epileptických encefalopatií (Lennoxův-Gastautův syndrom).
V dětské encefalografii se vyskytuje vysoké procento fyziologických „nepravidelností”, které mohou být chybně považovány za abnormitu. Týká se to především četných projevů ospalosti (vertexové ostré vlny), často popisované jako ostré vlny nebo hroty se zvratem fáze či vysokovoltážní hypnagogické synchronizované pomalé vlny až rázu výboje.
Rovněž reakce na hyperventilaci je u mladších školních dětí výrazná a běžnou odpovědí mohou být vysokovoltážní synchronizované théta vlny kontinuálně nebo i v epizodách.
Třetím diagnostickým „sloupem“, o kte-rý se opírá diagnóza dětské epilepsie, je zobrazovací vyšetření. U dětí zcela jednoznačně dáváme přednost magnetické rezonanci zacílené na odhalení jemných korových vývojových dysplazií a dalších příčin refrakterních epileptických záchvatů. Zejména u malých dětí, kde je třeba zobrazovací vyšetření provádět v celkové anestézii, je zbytečné zatěžovat dítě z epileptologického hlediska málo přínosným CT. Specializované zobrazovací metody jako protonovou magnetickou rezonanční spektroskopii (1HMRS), pozitronovou emisní tomografii (PET) či SPECT (jednofotonovou emisní počítačovou tomografii) provádíme jen v rámci předoperačního epileptochirurgického vyšetřování.
Čtvrtý diagnostický sloup sestává z doplňujících vyšetření, která indikujeme na míru tomu kterému dítěti či problému. Biochemické a základní metabolické vyšetření indikujeme vždy, podrobnější metabolické vyšetření při podezření na vrozenou metabolickou vadu. Mozkomíšní mok nevyšetřujeme obligatorně, ale jen u podezření na neuroinfekci či neurodegenerativní onemocnění. Častou příčinou refrakterních záchvatů jsou např. mitochondriální onemocnění, která by vždy měla být uvažována v diferenciální diagnostice. Součástí diagnostiky u epilepsií jsou opakovaná psychologická, případně neuropsychologická vyšetření.
===== Léčebné strategie =====
Rozhodování o nasazení dlouhodobé antiepileptické léčby u dětí je obtížnější než u dospělých. V dospělé epileptologii dominuje více méně „konfekční“ podávání karbamazepinu na parciální záchvaty a valproátu na záchvaty generalizované, zatímco u dětí by terapie měla být „šitá na míru“ konkrétnímu epileptickému syndromu (např. vigabatrin u Westova syndromu, sulthiam u BERS, sukcinimidy u dětských absencí apod.) s přihlédnutím k aktuální zralosti mozku (např. fenytoin je vhodný u novorozenců a méně účinný je u kojenců či batolat).
Taktiku zahájení antiepileptické terapie lze přizpůsobit předpokládané míře agresivity epileptického onemocnění. U Westova či LGS syndromu je nezbytná včasná intenzívní terapie v maximálních dávkách, a naopak u rolandických epilepsií je vhodnější odložená umírněná a relativně krátkodobá terapie. Je třeba mít na mysli, že většina antiepileptik působí jako profylaxe iktogeneze (objevení dalších záchvatů) a obvykle neovlivní tzv. epileptogenezi (chronický proces zrání primárního epileptického ohniska či vytváření ohnisek sekundárních, tzv. zrcadlových). To je problémem např. u tzv. meziotemporální epilepsie, kdy v důsledku časného inzultu dochází k hipokampální skleróze s následnou pomalou progresívní epileptogenezí v meziotemporálních strukturách (amygdalo-hipokampální komplex, parahipokampální – entorhinální a pyriformní struktury).
Obecně lze i u dětí doporučit jako první volbu léky 2. generace (retardované formy valproátu či karbamazepinu). Vzhledem k rizikům negativního ovlivnění kognitivního a behaviorálního vývoje se nejstarší – klasická antiepileptika 1. generace (fenobarbital a fenytoin) – u dětí pokud možno nepodávají a jsou vhodná pouze k léčbě novorozeneckých záchvatů či v intravenózní formě při status epilepticus. Ze stejných důvodů až na výjimky nedoporučujeme dětem dlouhodobě benzodiazepinové preparáty. Diazepam je lékem volby u akutních křečí či epileptického statu (rektálně nebo intravenózně). Terapeuticky obtížně zvládnutelné syndromy vyžadují jak podávání nových antiepileptik 3. generace, mezi která v současnosti patří felbamát, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, tiagabin, topiramat a vigabatrin, tak trpělivé hledání nejvhodnějších lékových kombinací antiepileptik všech tří generací.
Asi u 20 % nezvladatelných epilepsií je třeba zvážit epileptochirurgické řešení.
Urgentní epileptochirurgie přichází v úvahu u tzv. katastrofických epilepsií kojeneckého věku. Jedná se zejména o hemimegalencefalie a Sturgeův- -Weberův syndrom, kde se provádí včasná totální či parciální hemisferektomie s relativně dobrou šancí na trvalé vyléčení nebo alespoň podstatné zlepšení stavu.
Z hlediska dlouhodobého efektu jsou problematické paliativní výkony charakteru přetětí corpus callosum (callosotomie) u bilaterálně synchronních výbojů spojených s četnými astatickými záchvaty u pacientů s Lennoxovým- -Gastautovým syndromem.
Dále jsou prováděny cílené resekce u dysplazií a poměrně málo jsou u dětí indikovány klasické meziotemporální resekce pro hipokampální sklerózu, i když právě u této diagnózy je nejvyšší naděje na pooperační vymizení záchvatů.
Věkově vázané epileptické syndromy
Podle mezinárodní klasifikace se chronické epilepsie člení na idiopatické a symptomatické podle etiologie a na parciální a generalizované podle klinické semiologie a EEG. Obdobně bývají rozlišovány i věkově vázané syndromy.
Přehlednější a praktičtější je členění na syndromy podle věkového období, ve kterém se objeví s přihlédnutím k jejich prognóze, a to bez ohledu na výše uvedené rozlišování (např. Lennoxův-Gastautův syndrom může mít jak generalizované, tak parciální záchvaty a Westův syndrom může být jak idiopatický, tak generalizovaný). Prognóza epilepsie závisí na příčině, charakteru záchvatů a věku dítěte.
Podle Aicardiho existují čtyři základní vývojové periody, které se liší zralostí jednotlivých mozkových struktur a tomu odpovídající odlišnou náchylností k vzniku epileptických záchvatů. Z epileptologického hlediska je nejvýznamnější období druhé (mezi 4. měsícem až 4. rokem věku), kdy je záchvatový práh nízký a riziko iktogeneze i epileptogeneze vysoké. Naopak relativně stabilní je období první a třetí. Čtvrté – juvenilní – období je vzhledem k hormonálním změnám zejména u dívek poznamenáno zvýšenou náchylností k fotosenzitivitě a k záchvatům v rámci tzv. „Janzovy skupiny“ (juvenilní absence, juvenilní myoklonické epilepsie a tzv. grand mal awakening).
V současnosti je popsáno více než 30 věkově vázaných epileptických syndromů, které se liší nejen typem záchvatů a charakteristickými EEG vzorci, ale i zcela rozdílnou prognózou. Ta je velmi příznivá např. u parciální rolandické epilepsie, a naopak zcela nepříznivá u Lennoxova-Gastautova syndromu. Dobrá znalost zvláštností toho kterého syndromu je nezbytná při rozhodování o léčebném postupu, posuzování a poradenství rodině. Na Obr. 1 jsou uvedeny hlavní syndromy, které jsou schematicky umístěny podle věku výskytu (osa x) a prognózy (osa y). Toto schéma sice nepostihuje překrývání syndromů (např. tzv. rolandických) či přechody mezi syndromy (např. z Westova do Lennoxova-Gastautova syndromu), ale může napomoci k rychlé orientaci v nepřehledném množství syndromů.
===== Epileptické syndromy v prvním období (do 3. měsíce věku) =====
Křeče v prvních dnech života (novorozenecké záchvaty) lze rozdělit na symptomatické (např. intrauterinní infekce – CMV, toxoplazmóza, dále malformace mozku, perinatální hypoxicko- -ischemická encefalopatie, hypokalcémie, hypoglykémie, metabolické vady aj.) a benigní idiopatické novorozenecké záchvaty, které se dále dělí na benigní idiopatické novorozenecké křeče (benign idiopathic neonatal convulsions – BINC) a na benigní familiární novorozenecké křeče (benign familial neonatal convulsions – BFNC).
BINC tvoří cca 7 % všech novorozeneckých křečí, nepatrně častěji se vyskytují u chlapců (v 62 %) a většina (až 90 %) křečí se objevuje mezi 4. až 6. dnem po narození. Křeče jsou převážně klonické, někdy spojené s apnoí, nebývají tonické.
BFNC byly popsány u 140 dětí z 24 rodin. V osmdesáti procentech se objevují časněji než BINC, a to mezi 2. až 3. dnem po narození, obvykle u donošených dětí bez perinatálních rizik. Křeče jsou rovněž klonické či apnoické, není typický EEG nález. Přestože další psychomotorický vývoj bývá normální, epilepsie se později objeví až v 11 procentech (u BINC jen u 0,5 procenta).
BFNC je autosomálně dominantně dědičné onemocnění s poruchou napěťově řízených draslíkových kanálů s lokalizací genu na dlouhém raménku 20. chromosomu (EBN1 – KCNQ2) nebo na 8. chromosomu (EBN2 – KCNQ3).
V prvních třech měsících života se objevují dvě formy časných epileptických encefalopatií – jednak tzv. časná myoklonická encefalopatie (early myoclonic encephalopathy – EME) popsaná Aicardim a Goutierem v roce 1978, a jednak časná infantilní epileptická encefalopatie s útlumem EEG aktivity a výboji (early infantile epileptic encephalopathy with suppression bursts – EIEE). Pro EME jsou typické parciální bloudivé (erratic) nebo generalizované (masívní) myoklonie, vzácněji parciální jednoduché záchvaty nebo ojediněle i tonické záchvaty. Pro EIEE jsou naopak typické tonické záchvaty, nebývají myoklonické záchvaty, mohou se vyskytnout parciální motorické záchvaty. Diferenciálně diagnosticky je třeba myslet na Aicardiho syndrom který zahrnuje agenezi corpus callosum, chorioretinální abnormality, infantilní spazmy a bilaterálně nezávislé výboje na EEG vykazující některé rysy „supression burst” (Obr. 2).
Terapie těchto syndromů je svízelná, u několika našich pacientů se osvědčil chloralhydrát.
Epileptické syndromy u kojenců a batolat (od 4. měsíce do 4. roku)
Nejčastějším, i když specifickým syndromem sporně epileptickým jsou febrilní záchvaty. Febrilní záchvaty (FZ) jsou příležitostné věkově vázané poruchy vědomí a/nebo křeče vyskytující se v iniciální fázi infekčního onemocnění při horečce. Nezbytnou podmínkou pro stanovení diagnózy FZ je nepřítomnost intrakraniální infekce nebo jiných zjevných příčin záchvatu. Výskyt u 4 % a až u 8 % japonské populace.
Nejčastěji se FZ vyskytují mezi 6. a 36. měsícem, horní hranicí je 5 let. Nekomplikované FZ mají krátké trvání, jsou klonické, symetrické, komplikované febrilní záchvaty trvají patnáct minut a déle, bývají lateralizované s případnou pozáchvatovou hemiparézou.
V těchto případech je riziko pozdějšího rozvoje temporální epilepsie, jinak je prognóza u více než 80 % příznivá a křeče se v pozdějším věku neopakují. Výjimkou je familiární syndrom, v rámci kterého se vyskytují febrilní křeče plus generalizovaná epilepsie (GEFS+). Podkladem je mutace genu pro podjednotky napěťově řízených sodíkových kanálů lokalizovaná na 2. nebo 19. chromosomu.
V diferenciální diagnostice FZ je třeba odlišit na jedné straně tzv. febrilníkolapsycharakterizované krátkým stavem ochabnutí či propnutí při teplotě nebo třesavku, „zimnici“ při vysoké horečce, a na straně druhé skutečný epileptický záchvat při teplotě. Terapie při záchvatu je shodná s léčbou epileptických záchvatů, tj. podání diazepamu nejlépe i. v. nebo per rectum v roztoku pomocí speciálního dávkovače. Dětem do 15 kg podáváme 5 mg, u dětí nad 15 kg podáváme 10 mg. Trvalé podávání antiepileptik po febrilním záchvatu není indikováno. Febrilní záchvaty se opakují přibližně u jedné třetiny dětí. Ukázalo se, že zavedení preventivních opatření spočívající v podávání diazepamu (cca 0,7 mg/kg/d) současně s antipyretiky (paracetamol, brufen) sníží výskyt opakovaných křečí z cca 30 % na 5–10 %.
Westův syndrom patří mezi časné epileptické encefalopatie a svou incidencí je srovnatelný s dětskou mozkovou obrnou – tj. postihuje cca tři promile dětí. Devadesát sedm procent případů se objeví do 1. roku věku, maximum výskytu je mezi 3. až 7. měsícem.
Pro diagnózu Westova syndromu je nutná přítomnost dvou příznaků z následujících tří: 1. infantilní spazmy – obvykle flekční záškuby v sériích, 2. hypsarytmie (hypsós = velká, arytmie = neuspořádanost), na EEG (Obr. 3) jsou jsou typické generalizované asynchronní výboje vysokovoltážních hrotů a pomalých vln, 3. riziko zástavy až regresu mentálního vývoje. Proto je nezbytné co nejvčasnější zahájení adekvátní léčby na specializovaném pracovišti.
Častou příčinou Westova syndromu je tuberózní skleróza, případně různé vývojové dysplazie mozku. Léčba je svízelná, doporučují se vyšší dávky valproátu (40–80 mg/kg/d), vigabatrin (60–120 mg/kg/d), při neúspěchu kortikoidy (prednizon nebo ACTH).
Lennoxův-Gastautův syndrom (LGS) je nejobtížněji léčitelnou epilepsií, a to především vzhledem k současnému výskytu rozličných typů epileptických záchvatů. U plně rozvinutého syndromu dominují tonické axiální spazmy (zejména ve spánku), časté jsou atypické absence s pomalými komplexy hrot vlna (2–2,5/s), objevují se i nebezpečné astatické záchvaty s rizikem zranění při pádu a někdy i myoklonie. Na EEG kromě zpomalené základní aktivity a zmíněných pomalých komplexů hrot vlna lze zachytit i rychlé rytmické výboje ostrých vln ve spánku (o frekvenci kolem 10/s).
Terapie se musí řídit vedoucím typem záchvatu. Tonické lze ovlivnit felbamátem, vhodný je topiramát, lamotrigin a valproát – tyto léky jsou efektivní u atypických absencí, myoklonií a někdy i u astatických záchvatů. Benzodiazepiny a sukcinimidy se nedoporučují vzhledem k riziku aktivace tonických záchvatů, karbamazepin, vigabatrin a tiagabin mohou naopak aktivovat myoklonické záchvaty a absence. Fenobarbital i fenytoin bývají obvykle bez efektu, zkouší se i tzv. ketogenní dieta. Epileptochirurgie je u LGS málo přínosná, přechodný efekt může přinést kalosotomie u některých forem astatických záchvatů.
Myoklonicko-astatická epilepsie – MAE (Dooseho syndrom) může být zaměněna za iniciální stadia LGS, nikdy však nebývají tonické záchvaty a prognóza je příznivá. Na EEG jsou výboje nepravidelných vícečetných hrotů s následnou pomalou vlnou, které mohou být vystřídány vysokovoltážními synchronními vlnami. Častá je fotoparoxyzmální odpověď, základní aktivita je převážně z pásma théta. V terapii se osvědčil valproát, někdy je vhodná kombinace valproátu s malými dávkami klonazepamu, lze doporučit lamotrigin, v některých případech i ACTH.
===== Epileptické syndromy u dětí mezi 4. až 12. rokem =====
Benigní epilepsie s rolandickými hroty (BERS – benign epilepsy with rolandic spikes)
Častý (až 20 % dětských epilepsií) syndrom, který bývá mnohdy mylně diagnostikován a léčen jako temporální nebo Jacksonská epilepsie. Záchvaty jsou převážně ve spánku a jejich semiologie odpovídá lokalizaci výbojů – konvexní korová oblast perirolandická (tj. precentrální primárně motorická a postcentrální primární senzorická area) – tedy oblast obličeje, hltanu, hrtanu, ruky a ramene. Jde o krátké klonické křeče jednotlivých svalových skupin v obličeji – obvykle ústního koutku (hemifaciální), někdy v kombinaci se záškuby na horní končetině (brachiofaciální), časté je chrčení, polykání, dysartrie, slinění, někdy předchází nebo následují parestézie v oblasti jazyka, poloviny obličeje, ruky.
Záchvaty nejsou striktně jen na jedné straně, další záchvat může být druhostranný. Bývá tendence k nakupení, nebývá porucha vědomí a ve spánku (vzácněji ve dne) přechod do generalizovaného tonicko-klonického záchvatu. Charakteristický je EEG nález vysokovoltážních biaž trifázických hrotů v centrotemporální oblasti na pozadí věku odpovídající základní aktivity (Obr. 4). Ve spánku jsou výboje výrazně četnější. Léčba bývá úspěšná (sultiam, karbamazepin, valproát), záchvaty po pubertě vymizí a léčbu lze ukončit.
Problematická je léčba atypické benigní parciální epilepsie (ABPE), která vykazuje společné rysy s rolandickou epilepsií (lokalizace výbojů a aktivace spánkem) a s MAE (absence, poklesy). Karbamazepin může u této formy zhoršit EEG, aktivovat klinické absence i myoklonie a navodit až nonkonvulzívní status.
Landauův-Kleffnerův syndrom (LKS) nebo též syndrom získané afázie s epilepsií se objevuje obvykle kolem 4. až 8. roku. Prvním příznakem jsou obtíže porozumět mluvenému slovu, postupně se rozpadá řeč postiženého dítěte, které se stává neklidné, hyperaktivní až agresívní. Epileptické záchvaty nejsou četné a dominujícím problémem je porucha verbální komunikace. Na EEG jsou hroty a pomalé vlny s centrotemporálním maximem, s výraznou tendencí ke generalizaci v synchronním spánku. V léčbě se uplatňuje valproát, vigabatrin, sultiam a kortikoidy.
Dětské absence (CAE – childhood absence epilepsy) – pyknolepsie (pyknos = hustý). Tento termín byl užíván pro vysokou četnost – „nahuštěnost” záchvatů. První popis je podle Loiseaua (1992) od Pouparta z roku 1705. Termín absence použil prvně Calmeil (1824) a Gowers (1881), známý je též pojem „petit mal”. Charakteristický je náhlý krátkodobý (5–15 vteřin) výpadek kontaktu s okolím, obvykle bez výraznějších motorických projevů (simplexní – prostá absence). Dále lze rozlišit absence s klonickou komponentou (např. záškuby víček v rytmu 3/s), s atonickou komponentou (nepatrné poklesnutí hlavy někdy v rytmu 3/s), vzácněji s tonickou komponentou (tonické stočení očí vzhůru až záklon hlavy), případně i s autonomní komponentou (rozšíření zornic, zblednutí či zrudnutí, tachykardie). Velmi dobrým aktivátorem dětských absencí je hyperventilace nebo ospalost. Patognomický je EEG nález se synchronním výskytem hrotů a vln 3/s, obvykle s centrálním a frontálním maximem.
Diferenciálně diagnosticky je obtížné odlišení tzv. frontálních absencí (ty mohou mít téměř identický EEG korelát, je však třeba rozpoznat iniciaci výbojů z frontopolární meziální oblasti a sekundární bilaterální synchronii) a iniciální fáze parciálního komplexní záchvatu (tzv. pseudoabsence). Někteří autoři doporučují užívat termín atypické absence pro všechny kromě těch, které patří do syndromu dětských nebo juvenilních absencí, v německé literatuře je termín atypické absence synonymem pro Lennoxův-Gastautův syndrom.
V léčbě absencí je na prvním místě valproát, případně sukcinimidy, které však mohou aktivovat velké tonicko-klonické záchvaty. Prognóza CAE je velmi dobrá, záchvaty obvykle po pubertě vymizí, léčbu lze ukončit a je pouze třeba mít na paměti riziko recidivy velkých záchvatů při porušení životosprávy (např. noční bdění v kombinaci s alkoholem).
===== Epileptické syndromy u dospívajících (12–18 let) =====
Juvenilní absence (juvenile absence epilepsy – JAE) se objevují kolem dvanáctého roku, častěji, i když ne statisticky významně, u děvčat. Záchvaty nejsou pyknoleptické, spíše méně časté (spanioleptické) a v porovnání s dětskými absencemi se více kombinují s tonicko-klonickými i myoklonickými záchvaty. Bez prodromů přichází náhlá porucha vědomí, oči v sloup, zčervenání nebo bledost, mydriáza, apnoe, tachykardie. V EEG jsou přítomny komplexy hrotvlna 3–4 Hz, hroty jsou někdy zdvojeny. Fotosenzitivita je nízká.
Juvenilní myoklonická epilepsie (JME). Mutace genu zodpovědná za JME byla lokalizována na 6. chromosomu. V literatuře též označována jako impulzívní petit mal, „jerk epilepsy”, intermitentní (sporadická) myoklonická epilepsie či myoklonický petit mal. Typickým projevem jsou prudké („impulzívní”) klonické záškuby převážně extenzorů horních končetin, obvykle oboustranné, ale ne zcela symetrické. Trvání je několik sekund a opakují se v nepravidelných intervalech. Objevují se mezi 12. až 19. rokem s maximem kolem 16. roku.
Charakteristický je jejich výskyt po probuzení – u snídaně, v koupelně, aktivují se předchozí spánkovou deprivací a mohou být někdy „spuštěny“ prudkou změnou osvětlení. Myoklonické záchvaty se mohou kombinovat s velkými tonicko-klonickými záchvaty po probuzení. Na EEG je iktálně typický nález krátkých výbojů charakteru mnohočetných hrotů s následnou pomalou vlnou (polyspike and wave komplex – PSW), které jsou někdy doprovázeny klinickým záškubem.
Interiktálně jsou PSW kratšího trvání (maximálně dva až tři hroty před pomalou vlnou). Při podezření na JME je třeba vždy vyšetřovat fotostimulací, někdy i po předchozí spánkové deprivaci. Pozitivní odpověď na intermitentní fotostimulaci bývá u 30 % chlapců a 40 % dívek. V terapii je na prvním místě valproát, na druhém místě je lamotrigin nebo primidon.
Epilepsie s tonicko-klonickými záchvaty při probouzení (grand mal on awakening – GMA)
GMA se nejčastěji vyskytuje krátce (maximálně do 2 hodin) po ranním probuzení (často po předchozí spánkové deprivaci a/nebo abúzu alkoholu), ve dne se mohou záchvaty objevit při odpolední či večerní relaxaci („šlofíku”) a náhlém probrání. U alkoholiků může tento typ záchvatu vyvolat náhlá abstinence. O požití alkoholu v anamnéze (až týden před vyšetřením) nás mohou informovat zvýšené hodnoty CDT (carbohydrate-deficient transferin). Obje-vují se častěji u pacientů mužského pohlaví, a to mezi 10. až 20. rokem. Velmi často se kombinují s jinými juvenilními formami epilepsie – zejména s absencemi (v polovině případů) a s JME (ve třetině případů).
Nejčastějším EEG nálezem je hůře organizovaná základní aktivita s větší příměsí pomalých vln (u 3/4 pacientů) a spánkových transientů (u 2/3 pacientů), u poloviny pacientů lze nalézt komplexy hrot vlna.
V léčbě GMA byly dříve doporučovány barbituráty a primidon, v současné době je vhodným lékem večerní maximální dávka retardovaného valproátu, dobré zkušenosti jsou i s lamotriginem. Důležitá je úprava životosprávy, vyvarovat se jakékoliv deprivace spánku a „nacvičit” správný stereotyp probouzení.
Uvedený přehled je třeba chápat jako orientační pohled do barevného spektra věkově vázaných epileptických syndromů s tím, že vždy je třeba mít na mysli jedinečnost každého pacienta z hlediska jeho reaktivity na terapii a brát v úvahu složitou interakci genetických dispozicí s aktuálními vnitřními i zevními faktory
===== Literatura =====
AVANZINI, G., REGESTA, G., TANGANELLI, P., AVOLI, M. Molecular and cellular targets for anti-epileptic drugs. John Libbey, 1997, 263 p.
BERKOVIC, SF., GENTON, P., HIRSCH, E., PICARD, F. Genetics of focal epilepsies. John Libbey, 1999.
CAMPOS-CASTELLO, J. Epilepsies and language disorders. Rev Neurol, 2000, 30, p. 89–94.
DOLANSKÝ, J. Současná epileptologie. Praha : Triton, 2000, 164 s.
KOMÁREK, V., ŠTĚRBOVÁ, K., FALADOVÁ, L. Evolution of EEG and seizures in childhood. In AMBLER, Z., NEVŠÍMALOVÁ, S., KADAŇKA, Z. (Eds), Clinical Neurophysiology at the Beginning of the 21st century. Amsterdam : Elsevier, 2000, p. 250–258.
KOMÁREK, V., ZUMROVÁ, A., et al. Dětská neurologie. Vybrané kapitoly. Praha : Galén, Karolinum, 2000, 195 s.
KOMÁREK, V. Epileptické záchvaty a syndromy. Praha : Galén, 1997, 183 s.
KOMÁREK, V. Tailored therapy of epileptic seizures and syndromes in childhood. In KORCZYN, AD. (Ed.), 4th Congress of the European Society for Clinical Neuropharmacology. Bologna : Monduzzi Editore, 1997, p. 65–69.
NEHLIG, A., MOTTE, J., MOSHE, S., PLOUIN, P. Childhood epilepsies and brain development. John Libbey, 1999, 312 p.
OHTAHARA, S , YAMATOGI, Y. Evolution of Seizures and EEG Abnormalities in Childhood Onset Epilepsy. In WADA, JA., ELLINGTON, R. Clinical Neurophysiology of Epilepsy Handbook. Elsevier Science Publishers, 1990.
ROGER, J., MUREAU, M., DRAVET, CH, et al. Epileptic syndromes in infancy , childhood and adolescence. John Libbey, 1992, 418 p.
SPREAFICO, R., AVANZINI, R., ANDERMAN, F. Abnormal cortical development and epilepsy. John Libbey, 1999, 324 p.
ŠTĚRBOVÁ, K., KOMÁREK, V. Neepileptické paroxysmy u dětí – naše zkušenosti s video-EEG monitorováním. Čes Slov Neurol Neurochir, 2002, 65/98, č. 3, s. 187–193.
e-mail: vladimir.komarek@lfmotol.cuni.cz
Obr. 1 – Epileptické syndromy
ABPE – atypická benigní parciální epilepsie, BERS – benigní epilepsie s rolandickými hroty, BFNC – benign familial neonatal convulsions, BME – benign myoclonic epilepsy, CAE – childhood absence epilepsy, EIEE – early infantile epileptic encephalopathy with suppression bursts, EME – early myoclonic encephalopathy, FZ – febrilní záchvaty, GMA – epilepsie s tonicko-klonickými záchvaty při probouzení (grand mal on awakening), JAE – juvenilní absence, JME – juvenilní myoklonická epilepsie, LGS – Lennoxův-Gastautův syndrom, LKS – Landauův-Kleffnerův syndrom, MIFS – multiple independent focal spikes, MTLE – mesiotemporal lobe epilepsy, SME – severe myoclonic epilepsy
Obr. 2 – Burst-supression
Obr. 3 – Hypsarytmie
Obr. 4 – Centrotemporální (rolandické) výboje
**