Prof. MUDr. Petr Goetz, CSc., prof. MUDr. Eva Seemanová, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Ústav biologie a lékařské genetiky
Klíčová slova
eugenika • rasová hygiena • lysenkismus • genetické poradenství • genetické testování prenatální, postnatální, presymptomatické • genová terapie • patentování genů
Genetika a potažmo lidská genetika je od samého vzniku spojena s etickými a morálními problémy. Je to dáno samou podstatou zákonitostí a možnostmi lékařské genetiky včetně společenského dopadu, které neustále značně předcházejí úrovni připravenosti společnosti etické problémy genetiky řešit a legislativně podložit. Je také zákonité, že společnosti různých států přistupovaly a přistupují k řešení uvedených problémů odlišně, v závislosti na politickém státním uspořádání. Historie lékařské genetiky je dokladem, často tragickým, možností zneužití genetiky totalitními státními systémy, a tedy i mementem pro naši současnost.
Znalosti o významném podílu genetických faktorů na projevu normálních tělesných a duševních znaků, stejně jako genetické determinace duševního opoždění, vývojových vad, alkoholismu, kriminality apod., podnítily v Evropě na začátku minulého století vznik eugenických teorií. Zakladatelem eugeniky byl Darwinův bratranec Galton, pokračovatelem Darwinův syn. Eugeniku charakterizovali jako snahu o zušlechtění lidstva dokonalejším křížením. Představou pozitivní eugeniky bylo podporovat sňatky a reprodukci jedinců se žádoucími vlastnostmi, negativní eugenika naopak bránila reprodukci jedinců duševně opožděných, tělesně postižených apod.
V totalitním fašistickém Německu byly eugenické teorie zneužity a přeměněny v tzv. rasovou hygienu, vycházející z předpokladu o nadřazenosti nordické rasy. Vše, co mohlo způsobovat degeneraci nordické rasy, konkrétně německého národa, jako alkoholismus, syfilida, zvýšená reprodukce jedinců postižených nebo z nízkých vrstev společnosti, bylo považováno za škodlivé, ohrožující nadřazenost nordické rasy. Vyvrcholením těchto názorů, resp. ideologie, byl antisemitismus, varující před kontaminací tzv. německé krve škodlivými židovskými vlivy – geny. Tragické z hlediska genetiky je to, že řada předních německých genetiků sama nebo ze strachu podporovala a zdůvodňovala ideologii nacistické rasové hygieny. Příkladem je kniha ředitele nově založeného Ústavu pro antropologii, lidskou genetiku a eugeniku prof. Fishera (jedním z jeho asistentů byl dr. Mengele) – Principy lidské dědičnosti a rasové hygieny. Čerpal z ní i Adolf Hitler, některé myšlenky převzal do knihy Mein Kampf.
V roce 1933 byly v Německu nařízeny povinné sterilizace z eugenických příčin (provedeno 400 000 sterilizací, a to i tajně ozářením jedinců při vyplňování eugenických dotazníků), později se prováděla fyzická likvidace postižených jedinců. Zrůdný proces vyvrcholil tzv. konečným řešením židovské otázky – vyvražděním 6 miliónů Židů v koncentračních táborech v časných 40. letech minulého století.
Přestože nejsou přímé důkazy, že němečtí lékařští genetici podporovali holocaust, jejich tzv. vědecké zdůvodnění německého antisemitismu pomohlo vytvořit atmosféru, ve které byly masové vraždy možné.
V roce 1936 byla v Německu založena Společnost pro rasovou hygienu, která měla na 60 poboček na německých univerzitách.
Také ve Spojených státech měla eugenika před druhou světovou válkou velký ohlas. Byl založen Eugenický úřad s 200 pracovníky, kde byli registrováni jedinci, jejichž geny byly nežádoucí k přenosu do dalších generací. I ve Spojených státech bylo sterilizováno 25 000 osob a proklamováno, že obecné blaho stojí výše než práva jedinců.
V dalším totalitním státě – komunistickém Rusku – byly eugenické přístupy zavrženy na začátku 20. let. Eugenika byla později prohlášena za nacistickou vědu, eugenické principy byly používány pouze při šlechtění zvířat a rostlin. Ve 30. až 50. letech však došlo v sovětské vědě ke katastrofickému procesu, který se označuje jako lysenkismus (podle zakladatele Lysenka). Lysenkovská biologie odmítala zákony dědičnosti objevené Mendlem a potvrzené dalším vývojem vědy, byla odmítnuta Weismanova teorie, která popírala dědičnost získaných vlastností. Byla popřena Morganova chromosomová teorie dědičnosti, byl popírán přírodní výběr, existence genů. Proklamovalo se, že dědičnost je možno výhradně ovlivnit vnějšími vlivy. Lysenko rychle získal monopolní postavení ve vědě a neomezenou moc. Systematicky byly ve Stalinových gulazích likvidovány celé vědní obory, ale i nekonformní vědci (prof. Vavilov). Lysenkismus měl zákonitě neblahé důsledky i u nás. V dobách útlaku a pronásledování v 50. letech si mimořádně vážíme prof. Sekly, jediného našeho významného genetika, zakladatele lékařské genetiky, který ani slovně nepřijal lysenkismus, i přes perzekuce, kterým byl vystaven (byl zbaven vedení Biologického ústavu, nesměl přednášet medikům).
Tento historický odstrašující úvod zařazujeme proto, abychom zejména mladé lékařské veřejnosti připomněli, jak je možné tragicky zneužít vědy v totalitních systémech a s jakou opatrností a citlivostí je nutno v současnosti etické problémy klinické genetiky řešit.
Etické problémy lékařské genetiky jsou tématem četných mezinárodních kongresů a konferencí, většinou placených z prostředků mezinárodního Projektu lidského genomu, kde celých 5 % rozpočtu je vyhrazeno pro řešení etických problémů genomiky.
WHO dokument(1) charakterizuje základní etické principy lékařské genetiky:
Genetické poznatky musejí být v medicíně aplikovány s ohledem na obecné principy lékařské etiky, musejí být prospěšné, nikoli škodlivé pro jedince a rodiny, musejí umožňovat svobodu volby po sdělení informace a zajišťovat osobní a společenská práva.
Od tohoto principu se odvíjí etická problematika všech oblastí lékařské genetiky i následná legislativní opatření různých států.
Světový kongres o bioetice(2) doporučuje kromě etických a legislativních principů, které diskutujeme dále, i zákonnou podporu následujících závěrů:
lidský genom je vlastnictví celého lidstva, není patentovatelný;
obchodování s lidskými orgány je zakázáno;
výuka bioetiky a genetiky má být zařazena do výukových programů všech úrovní;
všechny klinické studie (i s genetickým zaměřením) podléhají schválení etických komisí.
Z řady významných dokumentů uvádíme jen některé(3, 4, 5) včetně doporučení UNESCO 1997 – Všeobecná deklarace o lidském genomu a lidských právech, který podepsala i naše vláda a ze kterého uvádíme:
Źádný výzkum nebo jeho aplikace, týkající se lidského genomu, zejména v oboru biologie, genetiky a medicíny, nesmí mít přednost před respektováním lidských práv, základních svobod a lidské důstojnosti jednotlivců a/nebo, pokud to přichází v úvahu, skupin lidí.
Praktiky, které jsou v rozporu s lidskou důstojností, jako je reproduktivní klonování lidských bytostí, nesmějí být povolovány.
S etickou problematikou se konkrétně setkáváme ve všech oblastech klinické genetiky:
preklinická diagnostika;
rozpoznávání přenašečů genových a chromosomálních mutací pro potřeby genetické prognostiky a genetické prevence;
genetické poradenství;
prenatální diagnostika a ukončení těhotenství z genetických příčin;
preimplantační genetická diagnostika;
asistovaná reprodukce;
genetické testování - diagnostické, prognostické, terapeutické, presymptomatické;
uchovávání, důvěrnost a ochrana genetických dat;
zásahy do lidského genomu, genová terapie;
přenos jader.
===== Genetické poradenství =====
Genetické poradenství je komunikativní proces lékaře-genetika s pacientem, případně s jeho rodinnými příslušníky. Cílem je poskytnutí přesné a srozumitelné informace o diagnóze geneticky podmíněného postižení, jeho prognóze a léčebných možnostech, o dědičnosti postižení, o event. o rizicích postižení pro členy rodiny a o preventivních opatřeních, jak je rizikům možno čelit. Lékař- -genetik nabízí na profesionální úrovni pomoc pacientům a rodinám v řešení situací spojených s uvedenými fakty. Rodiny by měly samy dospět k řešení dilematických situací vyvstávajících v geneticky rizikové rodině, ale lékař jim ponechává naprostou volnost dospět ke svým vlastním rozhodnutím.
Genetické poradenství musí být přístupné všem jedincům a rodinám, kteří jej potřebují (minimálně 10 % populace).
Genetické poradenství musí být nedirektivní, musí jedinci i rodinám poskytnout natolik jasné informace o genetické prognóze, výhodách i omezeních jednotlivých preventivních metod, riziku spojeném s prováděním metody, aby z nabídky řešení dospěl sám a svobodně k volbě nabízených možností.
Genetické poradenství prosazuje zájmy a rozhodnutí jedinců a jejich rodin, nikoli zájmy společnosti (nemůže zlepšit genofond, ale situaci konkrétní rodiny).
Musí být zajištěna důvěrnost získaných informací (podléhá lékařskému tajemství) a zajištěna jejich ochrana vhodným způsobem před neopodstatněným zasahováním ze strany zaměstnanců, pojišťoven a škol.
Je nezbytné informovat vyšetřovaného jedince, že je jeho etickou povinností oznámit nebo nechat oznámit svým příbuzným, že mají genetické riziko pro dané postižení, je-li stanoveno.
Rovněž je třeba informovat vyšetřovaného jedince, že je jeho morální povinností zveřejnit svůj genetický nález, jestliže by mohl ohrozit veřejnou bezpečnost.
Jakmile je to možné, mají být děti a adolescenti účastni rozhodování, pokud se jich týkají genetická rizika.
Je nezbytné zajistit opakovaný kontakt s rodinou, je-li to vhodné a žádoucí pro usmíření s traumatizující prognózou a pro podporu při realizaci preventivních opatření, pro které se rodina rozhodla.
Genetické testování
Dříve bylo chápáno úzce – jako diagnostika zdraví a nemoci na úrovni DNA. V poslední době je genetické testování chápáno šířeji, a to jako přenos informace, získané testováním, k pacientovi. Zahrnuje nejen DNA diagnostiku prei postnatální, včetně presymptomatické, ale i analýzu genových produktů, chromosomů i genealogické vyšetření (rodinná anamnéza). Údaje o ní některé pojišťovny ve svých dotaznících vyžadují.
Je zřejmé, že během genetického poradenství se vyšetřovaná osoba a priori rozhoduje zda chce, nebo nechce znát výsledek testování, na což má plné právo. Uvědomuje si jak výsledek případně ovlivní kvalitu dalšího života, reprodukční úvahy, širší rodinu.
Byly vypracovány zásady, které se namnoze obecně dodržují, v některých státech jsou legislativně podloženy:
Diskriminace, stigmatizace na podkladě genotypu vyšetřované osoby je nepřípustná.
Pro provádění cytogenetických a molekulárně genetických vyšetření je požadováno udělení akreditace příslušné laboratoři určenou akreditační komisí na podkladě kontroly kvality vyšetření.
Genetická vyšetření smějí být prováděna pouze tehdy, pokud slouží diagnostickému, preventivnímu nebo terapeutickému účelu nebo jako podklad pro plánované rodičovství
Před molekulárně genetickým i prenatálním vyšetřením musí dotyčný jedinec poskytnout podepsaný informovaný souhlas. Musí dostat informace o účelu, druhu a výstižnosti vyšetření, případných rizicích, která jsou spojena s vyšetřením, možnostech neočekávaného výsledku, možných psychických a fyzických zátěžích, možnostech podpory dotčené osoby v souvislosti s výsledkem vyšetřením, o významu zjištěných výsledků i o možných terapeutických opatřeních. U nezletilých, duševně nemocných a nesvéprávných rozhoduje zákonný zástupce.
Genetické vyšetření nesmí být prováděno pod nátlakem (zaměstnavatelem, partnerem ani zdravotnickým nebo sociálním aparátem), nesmí být stanovovány předběžné podmínky ani finanční úhrady.
Je nezbytné vymezit situace, kdy je genetické vyšetření povinné.
Presymptomatické a prenatální vyšetření, jakož i vyšetření sloužící jako podklad pro plánování rodiny musí být před, během a po svém provedení doprovázeno nedirektivním genetickým poradenstvím.
Prenatální vyšetření je dobrovolné a nesmí mít v žádném případě za cíl zjistit u plodu charakteristiky, které neohrožují zdraví, nebo určení pohlaví z jiných než z lékařských důvodů.
Zapojení partnera těhotné ženy do genetického poradenství je nanejvýše vhodné, pokud s tím žena souhlasí.
Pokud je prenatálně zjištěna závažná porucha plodu, o ukončení těhotenství do 24. týdne těhotenství svobodně rozhodují oba partneři, po předchozím genetickém poradenství.
Prodej výsledků genetických vyšetření je zakázán.
===== Genetická vyšetření v pracovní oblasti =====
Během zahájení nebo trvání pracovního poměru nesmějí zaměstnavatel ani lékař pojišťovny požadovat presymptomatická vyšetření ani užívat genetické údaje, které pocházejí z presymptomatických vyšetření k lékařským účelům.
Genetická vyšetření v pojišťovnictví
Pojišťovny nesmějí od žadatele požadovat presymptomatické nebo prenatální vyšetření jako předpoklad pro vznik pojistného vztahu.
Při vzniku pojistného vztahu nesmějí od žadatele požadovat zveřejnění výsledků dřívějších presymptomatických nebo prenatálních vyšetření nebo vyšetření sloužících k plánování rodiny, ani takové výsledky vyhodnocovat.
===== Genová terapie a zásahy do lidského genomu =====
Genovou terapii v užším slova smyslu rozumíme přenos genetického materiálu, který má léčebný účinek, a to buď proto, že buňce skýtá chybějící funkci, nebo proto, že nějakou nenormální funkci potlačuje. Genová terapie je jedním z hlavních vyústění molekulární biologie a genového inženýrství v medicíně, je technicky nejnáročnější a z hlediska lékařské etiky nejproblematičtější. Potenciální prospěch genové terapie je enormní (nádorová onemocnění, monogenní onemocnění), i když dosavadní výsledky jsou zatím velmi omezené.
V některých státech jsou zakládány Komise pro etiku genové terapie, Poradní komise pro genovou terapii (Spojené království), které posuzují etickou i terapeutickou problematiku jednotlivých protokolů, monitorují výsledky a komplikace. Komise shodně doporučují, že genová terapie somatických buněk může být použita pouze k léčbě závažných onemocnění, a nikoli ke změnám takových lidských znaků, jako je např. inteligence nebo sportovní schopnosti. Obecně je kritický a v zásadě odmítavý postoj ke genové terapii na úrovni zárodečných buněk, kdy vnesené genetické informace mohou být přenášeny na potomstvo. V širším slova smyslu lze pod genovou terapii zahrnout i geneticky produkované léky, které zlevňují výrobu a odbourávají dilema rozhodování, pro koho nejmodernější účinné léky ještě mohou být dostupné (růstový hormon, interleukin, inzulín apod.).
Nezmiňujeme se o etické problematice přenosu jader, nesprávně označovaném jako klonování. Jedná se o specifickou oblast klinické genetiky, která je v současné době předmětem diskusí o efektivitě přenosu jader a jeho negativních následcích.
Problém patentování
Jedním ze závěrů Světového kongresu o bioetice konaném v roce 2001 ve Španělsku je prohlášení, že lidský genom je vlastnictví celého lidstva, není patentovatelný. Informace vycházející z Projektu lidského genomu a dalšího molekulárně genetického výzkumu by měly být volně použitelné ku prospěchu všech. Tento vysoce etický a altruistický přístup je sdílen valnou většinou lékařských genetiků. Je třeba si také uvědomit, že výsledky byly získány vstřícným a ušlechtilým přístupem řady společenství a pacientů, kteří poskytli svou krev pro výzkum a nebyli si v nejmenším vědomi, že jejich velkorysý počin by mohl být využit jako zdroj zisku.
Na druhé straně některé biotechnologické společnosti, které do molekulárně genetického výzkumu investovaly značné prostředky, argumentují, že jejich podílníci mají nárok na zisk pocházející z práce společnosti.
Je pochopitelné, že se mezinárodní instituce snaží najít přijatelné řešení této zásadní otázky, zejména z pohledu budoucích pokroků v identifikaci dalších lidských genů. S výjimkou Spojených států, většina mezinárodních organizací zakazuje placení za získávání a využívání lidského genetického materiálu. Existují volně přístupné genetické databáze využitelné pro výzkum i diagnostiku geneticky podmíněných postižení. V otázce patentování jednotlivých genů však není jednota. Je bohužel faktem, že mnoho důležitých lidských genů bylo patentováno a společnosti, jako např. Myriad Genetics ve Spojených státech, rozhodně hodlají využít svou exkluzívní licenci pro genetické testování genů BRCA1 a BRCA2. V krátké době budou nepochybně následovat patenty genů zejména monogenních chorob a vysoké ceny za jejich využití se dostanou do rozporu s etickou proklamací všeobecné dostupnosti genetických testů a podnítí další zásadní debaty a opatření v tomto směru. V dalším výhledu se dá očekávat patentování genů odpovědných za frek ventní polygenní onemocnění a patentování léčebných postupů genetických i negenetických faktorů jako např. u holohlavosti nebo obezity za použití genové terapie. Za zmínku stojí, že za patentová práva jednoho genu spojeného s obezitou bylo zaplaceno v roce 1995 70 miliónů dolarů, v roce 1997 islandská genomická společnost DeCODE za kontroverzního schvalovacího řízení islandského státu prodala práva 12 genů pravděpodobně asociovaných s populačně frekventními komplexními onemocněními společnosti Hoffman-La Roche za 200 miliónů dolarů(6).
Řada států má již etické principy klinické genetiky zabudovány v legislativních dokumentech nebo na nich intenzívně pracuje (Belgie, Dánsko, Francie, Rakousko, Velká Británie, Německo, Norsko, Holandsko, Švýcarsko), v našem státě podobné dokumenty dosud neexistují. Lékařští genetici, na nichž zejména spočívají přístupy a řešení etických problémů pacientů, oprávněně požadují urychlený postup a vytvoření podmínek ke zpracování a legislativní finalizaci uvedených problémů.
1. WHO: International guidelines on ethical issues in medical genetics and genetic services. Ženeva 1997.
2. World Congress on Bioethics. Gijon, Španělsko, 2000.
3. EUOROPEAN PARLIAMENT: Draft Report on the social, legal, ethical and economic implications of human genetics, 2001.
4. RADA EVROPY: Úmluva o lidských právech a biomedicíně, doporučení pro genetické testování a screeningové testování v prenatální diagnostice, 1997.
5. Spolkový zákon o genetických vyšetřeních u člověka - předběžný návrh, Švýcarsko, září 1998.
6. MUELLER, RF., YOUNG, ID. Emery´s Elements of Medical Genetics. Edinburgh : Churchill Livingstone, Hartcourt Publishers Ltd., 2001.
e-mail: petr.goetz@lfmotol.cuni.cz
**