Obor ošetřovatelství v posledních dvou dekádách zažil velký rozvoj. Vysokoškolské vzdělávání vede všeobecné sestry k jinému chápání vlastní role. Tradiční jednostranné pojetí role sestry jako asistentky lékaře se mění. Sestry se samozřejmě uplatňují v plnění diagnosticko-terapeutického plánu stanoveného lékařem, ale tuto roli rozšiřují o samostatné posuzování potřeb nemocných. Ve spolupráci s pacienty a jejich příbuznými své působení dále rozšiřují o řešení problémů, které přináší nemoc pacientům a jejich blízkým do jejich života. Sestry se snaží vyjádřit a popsat i svou roli v péči o zdraví jednotlivců, rodin i komunity, tedy v preventivně zaměřeném působení (1). Nezpochybnitelná je samostatná role sester v péči o nevyléčitelně nemocné a umírající. Ve všech těchto rolích se sestry v rámci svého působení setkávají s problémy, v jejichž řešení jim etika založená na abstraktních principech může pomoci jen částečně (2).
Role sestry a její přínos je jednoznačně definován vztahem sestry k nemocnému. Odkazujeme na mezinárodně akceptovanou definici tohoto vztahu: „Jedinečná funkce sestry spočívá v pomoci zdravému nebo nemocnému jedinci vykonávat činnosti, které přispívají ke zdraví nebo k uzdravení (či k pokojné smrti) a které by jedinec vykonával bez pomoci, kdyby měl potřebnou sílu, vůli nebo znalost. Je třeba tuto funkci vykonávat takovým způsobem, který jedinci pokud možno co nejrychleji pomůže získat nezávislost.“ (3) Neschopnost sester tento vztah naplňovat s sebou nese specifické problémy – především etické problémy péče.
Co brání našim sestrám tento vztah s nemocným naplnit? Sestry jednoznačně poukazují na nedostatek času, na nadměrnou časovou zátěž, kterou vytváří práce se zdravotnickou, resp. ošetřovatelskou dokumentací, na nedostatečné technické a personální vybavení.
Virginie Avenel Henderson ve své publikaci Basic Principles of Nursing Care zdůrazňuje, že by nikdo neměl sestře bránit v tom, aby mohla o nemocného pečovat, resp. sestra by neměla být pověřována úkoly, které by jí bránily v tom, aby mohla svůj čas věnovat nemocnému (4). Pokud sestra takovými úkoly pověřována je, znamená to, že tyto úkoly plní v čase, který by měla věnovat nemocnému. Nedostatek času pro nemocného pak znamená, že sestra nepečuje tak, jak by si představovala a jak jí velí její profesionální přesvědčení.
Sestry přitom jasně cítí odpovědnost za své pacienty. Sestra z dětského oddělení vyjádřila svou roli takto: „Abych ulevila svým pacientům a rodičům od trápení a bolesti, musím být dostupná a přítomná. Musím být jejich obhájkyní, musím znát dostupné zdroje a vědět, jak je mohu využít, musím umět naslouchat a najít pomoc pro pacienta a jeho rodiče, když vidím, že ji potřebují.“ (5)
Etika založená na vztahu
Být svědkem utrpení je součástí každodenní práce sester. Sestra se tak stává důvěrníkem pacienta, který zakouší osobní ohrožení kvůli vážnému poranění či vážné nemoci. Skrze poskytovanou péči zaměřenou na bolest a jiné symptomy provázející nemoc pacienta a také skrze ulehčení od fyzických problémů mohou sestry zmírňovat psychickou, sociální a spirituální tíseň nemocného člověka. Sestry odpovídají na utrpení nemocného především svojí přítomností. Musí s pacientem být. Často „pouhé“ naslouchání pacientům jim pomáhá překlenout nevyslovené utrpení způsobené emocionální tísní – ta se projevuje smutkem, osamocením, strachem, pocitem bezmocnosti a beznaděje. Prostřednictvím lidského kontaktu mohou právě sestry zmírnit tyto tíživé pocity a pomoci tak pacientovi překlenout období nejistoty a bezbrannosti (6). To, že sestra nemá dostatek času takovým způsobem na pacienta působit, znamená, že sestra nemůže – tak, jak by měla – dostatečně reagovat na utrpení druhého člověka – pacienta. Takový stav sestry přirozeně vnímají jako etický problém.
V současných podmínkách zdravotnických zařízení se sestrám nedaří dostatečně artikulovat svůj přínos v péči o nemocné. I přes vysokoškolské vzdělání nejsou chápány jako rovnocenné členky zdravotnických týmů. Nejen lékaři, ale i jiní nelékařští zdravotničtí pracovníci považují sestry spíše za praktické vykonavatelky rozhodnutí – ordinací někoho jiného – než za samostatně pracující odborníky, kteří by se měli rovnocenně, partnersky vyjadřovat k rozhodování a plánování péče o nemocné a podílet se na tom. Od sester se očekává poslušnost a loajalita, o jejich názory se v souvislosti s rozhodováním např. o nasazení nebo vysazení léčby lékaři obvykle nezajímají (7). „Sestry jsou přitom ty, které u nemocných zůstávají, když všichni ostatní odejdou“ (8), a s problémy nemocných i reakcemi jejich blízkých se musí vyrovnávat. Eticky nejtěžší jsou situace, kdy sestry se neztotožňují s rozhodnutím lékařů a musí tato rozhodnutí uposlechnout. Samostatnou kapitolu etické problematiky péče představují vztahy mezi sestrami v ošetřovatelských týmech. Vysokoškolské nebo specializované vzdělání řada sester chápe jako příležitost uvolnit se z přímé péče o nemocné anebo provádět pouze tzv. odborné výkony. Odbornými výkony rozumí specializované technické výkony, např. zavádění kanyl, katétrů, apod., nikoli celkovou péči o nemocné v těžkém stavu. Tuto péči přenechávají pracovníkům pracujícím pod odborným dohledem nebo přímým vedením. Vzdávají se tak příležitosti pečovat o nemocného ve chvílích, kdy potřebuje pomoc a podporu v tom, co by si rád udělal sám, kdyby toho byl schopen. Pro tyto sestry platí výrok, který se často užívá v anglosaské odborné ošetřovatelské literatuře s upozorněním na rizika, která hrozí sestrám v současné době, „too posh to wash“, tedy že jsou příliš nóbl, příliš dobré na to, aby prováděly tak obyčejnou práci, jako je hygienická péče o nemocné, pomoc s jídlem a pitím, oblékáním, vyprazdňováním, pohybem. Přenechání této činnosti pracovníkům s nižší kvalifikací do té míry, že sestry často ani nevědí, kolik toho nemocný vypil, kolik toho snědl, kolikrát se prošel kolem lůžka, ohrožuje nejen postavení sester jako samostatných odborníků ve zdravotnickém týmu, ale také je zdrojem napětí a problémů v rámci ošetřovatelských týmů. Článek zdaleka nevyčerpal seznam situací, které sestry považují za morálně problematické. Etika ošetřovatelské péče tak, jak ji představuje publikace, jež je výstupem výzkumného projektu Zdravotnická etika v kontextu poskytování ošetřovatelské péče, který byl realizován v letech 2008–2011, by mohla sestrám pomoci formulovat problémy, které zatím spíše intuitivně tuší, než o nich cíleně přemýšlejí.
**
Souhrn
Problematika ošetřovatelské etiky, resp. etiky ošetřovatelské péče se liší od problematiky, kterou se zabývá lékařská etika. K tomuto závěru došli autoři připravované publikace, která je výsledkem práce výzkumného týmu Ústavu ošetřovatelství a Ústavu etiky 3. LF UK v Praze. Zatímco hlavními tématy, kterými se zabývá obor lékařská etika, jsou etické principy autonomie, činění dobra, nepoškozování a spravedlnosti, ošetřovatelská etika, resp. etika ošetřovatelské péče se zaměřuje na tzv. ethics of care – etiku péče. Vnímá etické problémy zejména v rovině chování zdravotníků a pacientů, vztahů a komunikace ve zdravotnickém prostředí, podmínek, ve kterých péče o pacienty probíhá, a odpovědnosti zdravotníků a pacientů. Klíčová slova: ošetřovatelství, etika, etika péče, odpovědnost
Literatura
1. Koncepce ošetřovatelství. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR. MZ ČR, 2004, č. 9. 2. KUŘE, J. a kol. Kapitoly z lékařské etiky. Brno: LF MU Brno, 2010. 3. HENDERSON, A. V. Základní principy ošetřovatelské péče. ICN. Místo a rok vydání neuvedeny. 4. HENDERSON, A. V. Základní principy ošetřovatelské péče. ICN. Místo a rok vydání neuvedeny. 5. Z individuálního rozhovoru, který proběhl v rámci výzkumu, jehož výstupem bude připravovaná publikace Zdravotnická etika v kontextu poskytování ošetřovatelské péče. 6. ZVONÍČKOVÁ, M.; SLOVÁK, J. Problematika utrpení a soucitu v ošetřovatelské péči. Sborník z konference Jihlavské zdravotnické dny 2012. II. ročník. 19. 4. 2012. Jihlava, s. 1039–1043. ISBN 978-80-87035-8. 7. HEŘMANOVÁ, J.; ZVONÍČKOVÁ, M.; SVOBODOVÁ, H. Morální tíseň – nové téma etiky v ošetřovatelství. Sestra. 2010, 20(2):16–17. 8. HENDERSON, A. V. Základní principy ošetřovatelské péče. ICN. Místo a rok vydání neuvedeny.
O autorovi| Zpracováno s podporou grantu IGA MZ ČR NS99682/2008 219088. PhDr. Marie Zvoníčková, Mgr. Jana Heřmanová, Mgr. Hana Svobodová Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK v Praze