etika

Souhrn

Článek se zabývá problematikou nezahájení a odstoupení od život udržující/ prodlužující léčby. Na tuto problematiku je nahlíženo jednak z pohledu právního, kdy demonstrací na jednoduchých případech je poukázáno na to, že rozlišování nezahájení léčby a odstoupení od léčby v rovině kauzality postrádá v praxi smysl.
Zároveň je nabídnut i pohled lékařsko-etický, který se zabývá otázkou povinnosti lékaře být partnerem nevyléčitelně nemocným pacientům a zamýšlí se nad tím, do jaké míry jsou lékaři povinni „stavět most přes propast nevyléčitelné nemoci“.

Klíčová slova

nezahájení život udržující/ prodlužující léčby • odstoupení od život udržující/prodlužující léčby • kauzalita • konání • opomenutí • paliativní péče • eutanázie

Summary

Vrablova, B., Kabelka, L. Withholding and withdrawing life sustaining/prolonging treatment – causality, palliative care and euthanasia The subject of the article the issue challenge of withholding and withdrawing life sustaining/prolonging treatment. The issue is considered from both legal point of view and the point of view of medicine and ethics. By demonstration on simple examples, it is shown that in practice there is no point in distinguishing between withholding and withdrawing medical treatment. At the same time, an obligation of a medical doctor to accompany terminal patients is examined and it is also considered to what extent the medical doctors are obligated to „build a bridge over the gulf of an incurable disease“.

Key words

withholding/withdrawing life-sustaining/prolonging treatment • kausality • commission • comission • palliative care • euthanasia „Život není to, co chceme, ale to, co máme a dokážeme nést.“ (Arnošt Lustig) V lékařské praxi došlo za období od druhé světové války k nespočtu převratných změn, otevírajících dveře k dříve nevídaným možnostem. Lékařská etika se ze všech sil snaží nezůstávat pozadu, ve snaze zaručit, že ne všechno, co je v lékařské praxi možné, by vždy mělo být i dovolené.
Autoři Miller a Truog ve své knize Death, Dying and Organ Transplantation: Reconstruction Medical Ethics at the End of Life argumentují, že dnes již tradiční představa lékařské etiky a práva, že odstoupení od poskytování život udržující léčby (withdrawing life-sustaining treatment) je pouze ponecháním pacienta zemřít (letting die), je mylná.
Podle autorů takové tvrzení znamená popření normy lékařské vědy, že lékaři nesmějí zabíjet své pacienty. Taková představa je podle nich pouhý sebeklam, morální předsudek založený na obavách z obvinění, že odstoupením od poskytování život udržující péče pouze neponecháváme pacienta zemřít, ve skutečnosti ho ale zabíjíme. Jinými slovy řečeno, lékaři si dle Millera a Truoga odmítají přiznat, že zabíjí své pacienty, a proto byla vynalezena fikce, která jejich jednání zbavuje této pachuti, a to jednoduše tak, že odstoupení od poskytování života udržující péče „sprostě“ označuje za pouhé opomenutí. Tím je vymezena hranice mezi zabitím způsobeným aktivním konáním a ponecháním zemřít jakožto opomenutím jednat.
Tento článek má snahu ukázat, že ve skutečnosti existují validní argumenty, pro které odstoupení od poskytování život zachraňující péče může být chápáno jako nechání pacienta zemřít, a ne zabití pacienta, a že argumentace Millera a Truoga není z pohledu klinické praxe udržitelná. Nebudeme se pro tuto chvíli pouštět do žádných rozsáhlých právně-etických analýz, zůstaneme (stejně jako Miller a Truog) výhradně v rovině otázky kauzality a pomocí demonstrace na jednoduchých případech se pokusíme vyvrátit základní tezi autorů, že: „Whereas withholding mechanical ventilation from a patient who has refused it merely allows the patient to die, this is not true of the act of turning off the ventilator. Withdrawing mechanical ventilation from a patient is a deliberate act causing the patient’s death.“1

Jsme architekti mostu přes propast

85letý muž, pan Petr, přijíždí do hospice sanitou RZP BL (bez lékaře) z lůžka neurologické JIP. Je kategorizován z neurologické kliniky ve spolupráci s anesteziology DNR (do not resuscitate) a withhold therapy (zadržená terapie) poté, co před třemi týdny prodělal těžkou cévní mozkovou příhodu s následnou smíšenou fatickou poruchou a jednostrannou hemiplegií. V předchorobí měl projevy syndromu vaskulární demence P-PA-IA 2/3 (dle klasifikace České alzheimerovské společnosti). Má chronické srdeční selhání ve stadiu C/D.
Poté, co jej přivítají ošetřující lékař a staniční sestra, je uložen na lůžko a pečovatelky jdou pro polohovací pomůcky. Než se do asi jedné minuty vrátí, pacient je již bez předtím zavedené nazogastrické sondy. Ošetřující lékařka v hospici prochází dokumentaci, kde je uvedeno, že pacient si sondu na předchozím pracovišti intenzívní péče vytrhl 4krát a vždy byla zavedena znovu. Zároveň vidí komentář o prakticky nulové schopnosti perorálního příjmu, v dokumentaci uvedenou posouzenou infaustní prognózu, o které byla informována rodina, ale také hodnoty albumin 24 a celková bílkovina 48 při normální hydrataci – tedy projevy výrazné ztráty kosterní svalové hmoty a těžkou proteino-kalorickou malnutrici. Vnímá také krátkost doby od dané události a to, že vůbec aktuálně neví, jak se staví k vývoji rodina a jaké jsou její priority. Respektuje ovšem, že rodina je nyní důležitá. Že medicínský vývoj u pacienta je zdá se jasný, ale také to, že také vnímání celé situace rodinou se promítne do celkového výsledku péče, a to i péče o budoucí pozůstalé. A při tom všem pociťuje, že skutečnost, že si nemocný vytrhl sondu, může být signál odmítání péče – i přes předchozí projevy syndromu demence relevantní indikátor pro naše další rozhodování.
V týmu tvoříme plán péče – setkat se s rodinou, vysvětlit jim současný stav a také to, jak významně do něj zasáhne i výživa. Rodina při rozhovoru hned na počátku (přítomen syn s manželkou) pokládá emočně vypjaté dotazy: „A jak to bude s výživou?“, „Nenecháte ho hladem?“. Lékařka, primář a psycholožka jsou přítomni u rozhovoru: „Rozumíme, jak je pro Vás toto téma citlivé – a ano, je spojené s prognózou dalšího vývoje tatínka. Dle našeho postoje Váš otec prodělal poměrně těžkou mozkovou příhodu, při současné pokročilé demenci bez šance na výraznější zlepšení stavu. My se domníváme, že jsme nyní na křižovatce. Medicínsky je možné a) respektovat pokročilou demenci a těžkou mozkovou příhodu a vnímat je jako vstup do závěru života s prognózou v týdnech až 1–2 měsících; b) snažit se aktivně stav ovlivnit, a tedy i zasahovat do všech nastupujících komplikací (kam patří významně i výživa). My se z naší zkušenosti přikláníme k variantě a) – nastavit kvalitní ošetřovatelskou péči a léčbu příznaků stavu a ponechat přirozený vývoj. Tato varianta nicméně znamená, že nebude zajištěn dostatečný příjem živin a vývoj do závěru života bude jasně dán (zlepšení perorálního příjmu není pravděpodobné, byly poruchy již před mozkovou příhodou, a výživu nitrožilně nepovažujeme v tuto chvíli za benefit pro nemocného – znamenala by i nutnost intenzívní péče).“ Syn souhlasí, vyjadřuje vděčnost za citlivé vysvětlení a osobní přístup. Je zajištěna perfektní ošetřovatelská péče, pacientovi podána analgetika (náplast 17,5 mikrogramů buprenorfinu) pro projevy bolesti v PAINAD škále, ošetřována dutina ústní, podána subkutánně infúze fyziologického roztoku a sippingovou výživou učiněn pokus intervenovat malnutrici – daří se jen na úrovni asi 300 kcal/den. Pacient je výrazně klidnější. Druhý den přichází syn a hovoří o změně postoje. „Je nás v rodině několik, co do toho mluvíme, ostatní nesouhlasí a chtějí aktivní přístup.“ Z naší strany: „Bereme Vás jako důležité partnery v rozhodování, nicméně aktivní přístup sami neschvalujeme. Budeme ale respektovat Váš názor a zkusíme dohodnout péči o pacienta na předchozím pracovišti – interní oddělení dle spádu.“ To se – ve zkratce popisuji – i následně stalo, pacient byl přeložen a proveden PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie. Připouštím, že takto postavená situace, kdy bychom nebyli úspěšní v komunikaci špatných zpráv s rodinou, je spíše výjimečná a stává se v několika případech z asi 500 hospitalizací za rok. Pacient se dostal mimo naši péči, ale nyní víme, že rodina jej do péče nepřevzala a zůstal v nemocniční, a posléze následné péči, nyní již s rozvinutým imobilizačním syndromem a počínajícími dekubity. Průběh závěrečné fáze života bude v řádu měsíců delší, utrpení se nepodařilo předcházet.
Otázky: • Co je vlastně naše odpovědnost za nemocného? S jakou důsledností máme „stavět most přes propast nevyléčitelné nemoci“?
• Je partnerství s rodinou o stejné odpovědnosti v rozhodování?
Náš postoj v tomto případě byl výrazně motivován tím, že rodina v dané fázi byla hluboce nevyrovnána s vývojem stavu a také na to měla poměrně krátký čas. Vlastně jsme na rodinu pohlíželi jako na budoucí pozůstalé v prognóze v řádu měsíců. I proto naše citlivost v komunikaci, i proto možná – nyní nahlíženo – ne zcela vhodný ústupek z našeho plánu péče. Můžeme se jen domnívat, jak by vše probíhalo, pokud by praktický lékař u pacienta s demencí v pozdní fázi včas – minimálně v řádu měsíců před mozkovou příhodou to již bylo jasné – komunikoval komplikace v příjmu stravy, očekávaný vývoj u demence, řešil průlomové bolesti, které byly přítomny v péči doma před CMP. Jak by vše probíhalo, kdyby s rodinou nemocného v akutní péči byla důrazněji komunikována takto zásadní rozhodnutí. Možná by pak rodina snáze přijala pokročilost stavu a vnímala mozkovou příhodu, nasedající na původní stav, jako logické vyústění již předtím negativního vývoje stavu. Možná ano a možná potřebovala svůj čas; ten jim byl na jich vlastní cestě s nemocí blízkého takto dán.

Nezahájení a odstoupení od léčby

Z hlediska medicínského, právního a etického není rozdíl mezi nezahájením léčby (withholding) a odstoupením od léčby (withdrawing). Nezahájení léčby nebo odstoupení od marné a neúčelné léčby jsou při správném odborném posouzení postupy, které nelze zaměňovat za eutanázii. V obou případech totiž lékaři nechávají pacienta zemřít přirozenou smrtí. Lékaři kauzálně nepůsobí smrt pa cienta, pacient umírá, protože pod-léhá své nemoci. Takto lze shrnout obecně přejímanou představu.
Veliký omyl, řekli by Miller a Truog. Jejich kritika začíná právě na tomto bodě. Zatímco lze souhlasit s tvrzením, že nezahájení léčby (pokud ji pacient odmítne) je opomenutím v pravém slova smyslu, případ odstoupení od léčby takto chápán být nemůže. Jednoduše proto, že lékař v takové situaci musí aktivně konat, např. ukončí dialýzu, vysadí umělou plicní ventilaci (ono známé odpojení od přístrojů), vysadí parenterální hydrataci a výživu apod. V těchto případech je konání příčinou smrti pacienta, lékař spouští slovy autorů „fatální kauzální sekvenci“. V tomto ohledu je odstoupení od léčby blíže eutanázii než nezahájení léčby.
Jádrem sporu je otázka kauzality, vztahu mezi příčinou a následkem, klasicky chápaného jako: X je příčinou následku Y, např. X způsobil smrt Y. Pokud X způsobil smrt Y, pak provedl X určitou činnost, jejíž kauzální působení na Y způsobilo, že Y zemřel. Mnozí autoři budou tvrdit, že v případě odstoupení od poskytování život udržující péče takovou přímou kauzalitu vysledovat nelze a že lékař není jedinou příčinou smrti pacienta. Lékař je spíše chápán jako příčina X1, která společně s příčinou X2 (nemocí pacienta) způsobí následek Y, tedy smrt. A přesně toto chápání Miller s Truogem odmítají, když tvrdí, že poskytnutím život udržující léčby dochází buď k pozastavení přirozeného procesu umírání, nebo alespoň k jeho zpomalení. Pokud je od léčby odstoupeno, pak její ukončení „uvede do pohybu“ zcela nový kauzální řetězec, kdy příčinou X je odstoupení od léčby, následkem Y smrt. Jinými slovy, jakmile odstoupíme od jednou započaté léčby, pak nastartujeme zcela nový proces dění – spíše než necháme pokračovat již jednou započatý běh událostí, ačkoliv na určitou dobu pozastavený či zpomalený poskytnutím léčby. Oproti tomu v případě nezahájení péče je zřejmou příčinou X nemoc pacienta, následkem Y smrt, bez přerušení řetězce poskytnutím péče. Zdá se, že celá argumentace se tedy láme na tradičním dělení právního jednání na konání a opomenutí. Nenapojení pacienta na umělou plicní ventilaci je opomenutím, zatímco napojení a následné odpojení je konáním, tedy úmyslným zásahem vedoucím k ukončení léčby. „Vypnutí umělé plicní ventilace je aktivním zásahem do pokračujícího procesu umělé plicní ventilace udržujícího pacienta naživu. Vypnutí ventilátoru není o nic víc opomenutím než zhasnutí světla zmáčknutím vypínače.“2 Podstata odmítnutí etické a právní rovnosti nezahájení péče a odstoupení od péče tedy vyplývá z faktu, že odstoupení od péče je aktivním konáním, zhasnutí světla lze totiž jen těžko považovat za opomenutí. Ian Kennedy užívá jiné analogie. Představme si provazochodce balancujícího vysoko nad zemí. Pád z takové výšky by měl jisté fatální následky. Kdokoliv, kdo by přišel a lano přeřezal, by byl obviněn z vraždy provazochodce a neexistuje nic, co by nás přesvědčilo, že takový člověk jen „umožnil provazochodcův pád.“ Doktor, který odpojí pacienta od přístroje, není o nic méně vinen než takový člověk.3 Zdá se vám taková analogie absurdní?
Podívejme se na jinou situaci. Pacientovi je zavedena kanyla, která umožňuje nitrožilní podávání léků. Kritickým bodem je skutečnost, že plastová láhev s obsahem intravenózního roztoku musí být v pravidelných periodách vyměněna. Rozhodnutí o ukončení života zachraňující péče pak může být realizováno v zásadě dvěma formami. Buď lékař vyndá zavedenou kanylu, nebo v okamžiku, kdy je láhev prázdná, rozhodne, že už nebude vyměněna. Dle logiky Millera a Truoga v prvním případě pacienta zabíjí, neboť koná, v druhém případě nechává pacienta umřít, neboť jen opomíná. Obdobná situace nastane v případě vysazení sondové nebo parenterální hydratace a výživy. Lékař buď aktivním konáním vyjme zavedený katétr, nebo rozhodne o nenahrazení prázdné nádoby s výživou, pacient zemře a lékař katétr vyjme až poté. Opět – v prvním případě působí smrt pacienta, ve druhém případě nechává pacienta umřít.4 Vraťme se nyní ještě k případu, kdy je pacient napojen na umělou plicní ventilaci. Zásadní rozdíl mezi takovou situací a situací, kdy jsou pacientovi nitrožilně podávány léky, spočívá v tom, že v prvním případě se jedná o pokračující proces. Mechanická plicní ventilace pracuje bez přestání, pokud tedy chce lékař odstoupit od léčby, nezbývá mu než „zmáčknout vypínač.“ Nemůže se tudíž aktivnímu konání vyhnout tak, jako v případě intravenózní terapie. Co když ale namísto mechanické ventilace bude použita ventilace manuální, tj. když kyslík bude pacientovi podáván skrz ambuvak připojený k obličejové masce? Ventilace pak bude probíhat pravidelným stlačováním ručního křísícího vaku. Pokud tedy máme obavu, že odpojením od mechanické ventilace pacienta zabíjíme, pak můžeme mechanickou ventilaci nahradit ventilací manuální a v určitém okamžiku jednoduše přestat vak stlačovat. Tím, obdobně jako u situace s podáváním výživy nebo léků, vlastně opomineme konat a pacienta ponecháme

umřít.5

Přiznáváme, že takové konstrukce jsou již poněkud absurdní. Ukazují nicméně, v čem podle našeho názoru spočívá největší slabina argumentace Millera a Truoga. Domníváme se, že jejich tvrzení, že konáním lékaře je přerušen kauzální řetězec a takové konání se stává jedinou příčinou smrti pacienta, a naopak opomenutím řetězec přerušen není a jedinou příčinou smrti je nemoc samotná, jsou lichá. Takové úvahy mohou do určité míry obstát v rovině ryze teoretické. V rovině praktické ovšem postrádají smysl. Hrozba smrti totiž v případě poskytnutí život udržující/prodlužující péče přetrvává. Smrt je spíše jen oddálena na určitou dobu, po kterou je poskytována léčba. Ta ale nemá potenciál pacienta vyléčit. Miller a Truog tvrdí, že „vypnutí umělé plicní ventilace kauzálně přispívá ke smrti.“ Ve skutečnosti však již před započetím léčby existuje dostatečná příčina, která způsobí smrt pacienta. Pokud je léčba zahájena, smrt je dočasně oddálena, v okamžiku odstoupení od léčby nicméně dojde k obnově dostatečnosti příčiny způsobující smrt. Tato symetrie podmínek před zahájením léčby a po odstoupení od léčby nám umožňuje vidět pokračování původně započatého kauzálního řetězce. Odstoupení od léčby je spíše než samotným způsobením smrti pacienta pouhým ovlivněním jejího načasování. Podle Jeffa McMahana „(…) withdrawing one’s own previous aid or protection simply nullifies one’s initial intervention: the net effect is tantamount to non-intervention.“6 Je to, jako když vložíte určitou sumu peněz do banky, a pak stejnou sumu opět vyberete. Stav účtu před vložením peněz a po výběru peněz zůstává stejný. Na závěr ještě poslední scénář. Představme si situaci, kdy je pacientovi implantován kardiostimulátor. Po nějakém čase pacient požádá lékaře, aby byl kardiostimulátor odstraněn. Jedná se v tomto případě o odstoupení od život udržující/prodlužující léčby, nebo byste takovou situaci vnímali spíše jako žádost o eutanázii? Pokud bychom se zabývali otázkou nezahájení léčby na základě odmítnutí pacienta, pak situace nezahájení umělé plicní ventilace, nezahájení poskytování umělé hydratace a výživy a neimplantování kardiostimulátoru budou obdobné jednoduše proto, že pacient může život prodlužující léčbu vždy odmítnout, tudíž odmítnutí umělé výživy a odmítnutí kardiostimulátoru jsou identické. Situace se však změní v okamžiku, kdy je kardiostimulátor implantován. V případě umělé plicní ventilace nebo umělé hydratace a výživy se totiž jedná o pokračující léčbu, ke které pacient nepřetržitě dává souhlas, nebo přesněji, může kdykoliv vzít svůj souhlas zpět. Případ kardiostimulátoru se ale liší v tom, že pacient dá souhlas k implantaci, lékař implantaci provede, a tím je činnost lékaře ukončena, a to i navzdory faktu, že kardiostimulátor sám o sobě vlastně figuruje jako léčba prodlužující život pacienta. Pacient tudíž může vzít svůj souhlas zpět při poskytování léčby, která má pokračující charakter, ne však v případě jednorázového poskytnutí. Jakmile je léčba poskytnuta, je přliš pozdě na to vzít souhlas zpět. V tomto ohledu se tudíž implantace kardiostimulátoru liší od situací, které byly doposud analyzovány. Na rozdíl od vysazení umělé hydratace a výživy se v případě kardiostimulátoru nejedná o léčbu poskytovanou periodicky. Na rozdíl od umělé plicní ventilace nejde o nepřetržitě probíhající, neukončený proces léčby. Na druhou stranu si lze představit, že implantace kardiostimulátoru se uvedeným formám léčby podobá v tom smyslu, že i přesto, že samotná implantace je jednorázový úkon, vykonává lékař nad kardiostimulátorem určitou kontrolu, stejně jako vykonává kontrolu nad umělou plicní ventilací. Pokud má tudíž pacient možnost dát souhlas k implantaci kardiostimulátoru, mělo by automaticky platit, že může kdykoliv souhlas odvolat a požádat lékaře, aby kardiostimulátor „vypnul“. Necháváme nyní na každém čtenáři, ať zváží, na kterou stranu pomyslných vah by se přiklonil. Naše zamyšlení uzavíráme s tím, že argumentace Millera a Truoga není podle našeho názoru přesvědčivá. Domníváme se, že autoři ve své snaze vymezit rozdíl mezi nezahájením léčby a odstoupením od léčby v rovině kauzality lpí na jeho vymezení v rovině ryze teoretické a uniká jim reflexe jejich tvrzení v rovině praktické. Je totiž nabíledni, že praxe se potýká s nejrůznějšími extrémně komplexními případy, kdy není možné jednoduše narýsovat linku mezi situací, kdy lékař ještě nechává umřít a kdy už zabíjí. Jistě není možné tuto hranici určit jen vyřešením otázky kauzality, neboť ta zůstává jen jedním z mnoha aspektů, které je třeba brát v úvahu.

Etika práce ve zdravotnictví je etikou lidí a procesů

Hospicová, resp. paliativní péče nabízí poznání, že etika a etické rozhodování musí stavět na lidech a procesech, ve kterých lidé pracují. Budování lidské etiky musí zvláště ve zdravotnictví zásadně vycházet z etiky vůči respektování nemocného, postavených cílů a vizí celého týmu. Tato premisa se zase musí promítat do postojů jednotlivce, každého člena týmu. Významně k tomu pomáhají setkávání multidisciplinárního týmu. Jak k poznávání cílů péče, tak rolí i postojů (často i osobních) mých kolegů. Takto se v každodenní hospicové praxi buduje „respektovat a být respektován“. Přímý kontakt s životní bilancí tváří v tvář umírání ukazuje, že bolest fyzická je jen jednou ze součástí (a často ne hlavní) tzv. totální, celkové bolesti. Té bolesti, o které píše Cicely Saundersová. Té bolesti, jejíž „bolestivost“ naši nemocní mnohdy neumí vyjádřit slovy, popsat srozumitelně, na kterou většinou nestačí diagnostické škály. Té bolesti, které se nejvíce bojíme, protože máme často dojem, že ji neumíme „léčit“.
Zkušenost paliativní péče tak profesionálům ve zdravotnictví ukazuje, že „potřebujeme moudrost těch, kterým pomáhá učinit konec jejich životní cesty snesitelným, někdy také smysluplným“. Snáze pak chápeme, že „schopnost převzít zodpovědnost a být nevyléčitelně nemocnému partnerem (a oporou) není v medicíně možností, ale povinností a výsadou“.

Literatura:

BEYNON, H. Doctors as Murderers. Criminal Law Review, 1982 DOYLE, D., HANKS, G., CHERNY N. (Eds). Oxford Textbook of palliative medicine. Oxford : Oxford University Press, 2005, 1280 p.
Doporučení představenstva ČLK č.1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. Praha : Česká lékařská komora. 2010.
KENNEDY, I. Switching off Life Support Machines: The Legal Implications. Criminal Law Review, 1977.
McMAHAN, J. Killing, Letting Die, and Withdrawing Aid. Ethics, 1993, 130, p. 2.
MILLER, F., TRUOG, R. Death, Dying and Organ Transplantation. Oxford : Oxford University Press, 2012, 208 p.
SLÁMA, O., KABELKA, L, VORLÍČEK, J. (Eds). Paliativní medicína pro praxi. Praha : Galén, 2007, 362 s.
VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y. (Eds). Paliativní medicína. Druhé vydání. Praha : Grada Publishing, 2004, 544 s.
WALSH, D., CARACENI, A., FAINSINGER, R., et al (Eds). Palliative Medicine. Philadelphia : Saunders, 2009, 1475 p.
e-mail: baravrablova@seznam.cz

1 „Zatímco nezahájení mechanické ventilace pacienta, který ji odmítá, je pouhým necháním pacienta zemřít, totéž neplatí v případě vypnutí ventilace. Odstoupení od mechanické ventilace pacienta je úmyslným jednáním způsobujícím pacientovu smrt.“ Miller, F., Truog, R. Death, Dying and Organ Transplantation. Oxford : Oxford University Press. 2012. 2 Miller, F., Truog, R. Death, Dying and Organ Transplantation. Oxford : Oxford University Press, 2012. 3 Kennedy, I. Switching off Life Support Machines: The Legal Implications. Criminal Law Review, 1977, s. 443–452 4 Beynon, H. Doctors as Murderers. Criminal Law Review, 1982, s. 17–28. 5 Podívejme se na zajímavé srovnání přístupu v souvislosti s odpojením od přístrojů v ČR, Izraeli a UK. Důvodová zpráva k §36 zák. č. 372/2011 Sb., o poskytování zdravotních služeb, v platném znění, říká: Dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud nabádá k činnostem, které vedou k aktivnímu ukončení života pacienta, nebo byly započaty již takové služby, jejichž ukončení by způsobilo aktivní smrt pacienta. Aktivním ukončením života se rozumí např. odpojení od přístrojů, podání smrtelné dávky léku. Doporučení ČLK č. 1/2010: čl. 4 odst. i) Z hlediska medicínského, právního a etického není rozdíl mezi nezahájením nebo nepokračováním daného léčebného postupu. Čl. 3 odst. f) Nepokračováním léčby se rozumí např. vysazení farmakologické podpory oběhu, ukončení hemodialýzy, ukončení ventilační podpory). Izraelský autor Varvid Ravitsky ve své knize Timers on Ventilators (2005) píše: „Timers have been in use for decades as a technical solution to reconcile centuries of Halakhic law with the use of modern technologies. For example, according to orthodox Halakha, turning electric devices on and off is forbidden during the Jewish Sabbath. Orthodox Jews use timers to regulate operation of electric devices in advance, thus preventing the need for active intervention.“ Ve Spojeném království v souladu s rozhodnutím ve věci Airedale NHS Trust v Bland (1993) platí: „An omission to act that (intentionally) results in the patient’s death is permissible where it is not in the patient’s interests to continue treatment. Withholding and withdrawing treatment are both considered omission to act.“ 6 Viz McMahan, J. Killing, Letting Die, and Withdrawing Aid. Ethics, 1993, s. 250–279.

O autorovi| 1Barbora Vráblová, 1, 2MUDr. Ladislav Kabelka, Ph. D. 1Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP 2Nemocnice Milosrdných bratří Brno – Léčebna dlouhodobě nemocných