Euro: Holcátova bulharská konstanta

Když David Rath šéfoval resortu zdravotnictví, proslul svým drancovacím koeficientem. Cílem jeho eskamotérství s čísly bylo vybrakovat přebytky zaměstnaneckých pojišťoven. Naštětí měli legislativci tentokrát rozum, a přestože se Rathova idea dostala opět na přetřes, její recyklaci nepřipustili. Současný ministr Martin Holcát přesto dělá vše pro to, aby „flexibilní“ přístup ke zdravotnictví v České republice nezapadl.

Byť křeslo obsadil jen na několik měsíců a už nějaký ten pátek slouží v demisi, vstoupí do dějin jako ten, kdo vzkřísil z dob plánovaného hospodářství známou bulharskou konstantu. Užitečně proměnlivý koeficient, s jehož pomocí vycházejí v účetnictví přesně ty výsledky, které jsou z nějakého důvodu žádoucí. Tolik rozhořčení snad ještě úhradová vyhláška nevyvolala, přestože do systému přidává přes deset miliard korun.

Nespokojení jsou kromě Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) a většiny fakultních nemocnic všichni zúčastnění. Přitom by si oproti loňskému roku měl přilepšit téměř každý zdravotnický segment, výjimkami jsou praktičtí lékaři a ambulantní péče poskytovaná v nemocnicích (viz Akutní péče roste skokem). A to čistě díky skutečnosti, že tentokrát se pro úhradovou vyhlášku stal základem rok 2012, který byl růstový téměř ve všech směrech.

Ode zdi ke zdi

Nejzávažnější výtky se týkají ekonomické chatrnosti konstrukce. Příjmovou stránku ministerstvo zdravotnictví postavilo na těžko splnitelných a nadmíru optimistických predikcích o rostoucím výběru pojistného o 3,4 procenta. „V reálu hrozí, že vyhláška může příští rok vytvořit deficit tři až čtyři miliardy korun,“ uznává sociálnědemokratický kandidát na příštího ministra zdravotnictví Svatopluk Němeček. A to se ještě nepočítá s dopadem intervencí České národní banky vůči koruně, které zdraží velkou část spotřebního materiálu, léků či přístrojů.

Základní principy úhradové vyhlášky jsou navíc oproti předchozím letům radikálně pootočeny. Jasně se tak ukazuje, že českému zdravotnictví chybí jakákoliv dlouhodobá koncepce a nejlépe ho charakterizuje heslo ode zdi ke zdi. Dokazují to mimo jiné údaje o akutní lůžkové péči, která letos meziročně spadla podle ministerských odhadů o více než tři procenta, kdežto příští rok nabobtná o třináct procentních bodů. Nový Holcátův předpis měl však jiné cíle: zastavit deficitní hospodaření VZP, kompenzovat výpadek regulačního poplatku za den hospitalizace a umožnit ostatním segmentům přiměřený růst proti roku 2013.

Ministerstvo zdravotnictví se kvůli bulharské konstantě nevyhne podezření ze střetu zájmů. Na jedné straně je tatínkem fakultních a dalších nemocnic, na straně druhé má poslední slovo v tom, jak se bude za zdravotní služby platit. I proto se čím dál intenzivněji ukazuje, že koncept úhradové vyhlášky se přežil. A stejně tak se historicky znemožnilo dohadovací řízení, jak v polovině listopadu na konferenci Inmed zdůraznil ředitel pro strategii České průmyslové zdravotní pojišťovny Pavel Frňka. Je na čase, aby se konečně přešlo na smluvní zajištění úhrad zdravotní péče.

Kouzlo specializace

Největší povyk vyvolává oblast lůžkové péče, za niž se každoročně utratí zhruba polovina celého zdravotnického rozpočtu. Úhradová vyhláška pro příští rok se totiž zcela odklání od léta kultivovaného systému DRG, tedy způsobu hrazení akutní lůžkové péče formou platby za diagnózu. Nejenže úroveň základní technické sazby, jež má srovnávat platby za konkrétní výkon napříč nemocnicemi, nastavila na 22 tisíc korun, tedy o sedm tisíc níže než loni. Zároveň zavádí jakýsi koeficient specializace v mezních hodnotách 1,1 až 3,9, tedy onu zmiňovanou bulharskou konstantu.

„Pokud se budou do systému vnášet takové prvky, nemá smysl DRG dále kultivovat,“ upozorňuje Frňka.
Jak ve svém komentáři Bulharizace zdravotnictví na postupu na webu týdeníku Euro nedávno poznamenal ekonomický analytik listu Miroslav Zámečník, „největší předností bulharské konstanty je, že hodnotu stanovíte vždy přesně v té výši, která je potřeba pro dosažení cíle“. A není až tak podstatné, že se Holcátova bulharská konstanta zdá být menším zlem než původně uvažovaný „drancovací“ koeficient zavedený Rathem.

Nejen kritici úhradové vyhlášky na příští rok jízlivě poznamenávají, že cílem koeficientu specializace je přilepšit ministerstvem přímo řízeným špitálům, které produkují specializovanou péči. Modely dopadu na české zdravotnictví se ovšem u konkurenčních skupin rozcházejí. Jedna za budoucí královny trhu označuje fakultní nemocnice v čele s Holcátovou „domovskou“ nemocnicí Motol, kde byl od roku 2006 náměstkem ředitele.

Ostatně na tvorbě předpisu měl podle mnoha zdrojů participovat i ekonomický náměstek tohoto špitálu Jiří Čihař. Druhá parta naopak odhaduje, že nejvíce profitovat má jeden vysoce specializovaný pražský ústav následovaný skupinou menších soukromých a krajských špitálů, které by si měly v příštím roce přilepšit o čtvrtinu až polovinu rozpočtu oproti roku 2012. A přilepšení pro pranýřovaný Motol dokonce zaostává za tempem celého trhu.

Jiná tabulka, jiný dopad Předpokládané dopady nové úhradové vyhlášky nabízejí oba modely natolik rozdílné, že je vhodné vzít v potaz slova nejmenovaného odborníka z prostředí pojišťoven. Ten poznamenává, že nemocnice nyní dokážou jen s obtížemi predikovat, na jakou výši úhrad v příštím roce dosáhnou. Cenový předpis na rok 2014 sliboval srovnání sazeb za základní úkony mezi nemocnicemi navzájem. To se však podle mínění zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven nestalo. Plní ho jen v jedné části, totiž skokově rovná historické nesrovnalosti, kdy některé malé nemocnice profitovaly z neodůvodněně vysokých individuálních sazeb. Napřesrok o tyto benefity přijdou. Nicméně nebude to masová záležitost.

Všeobecná zdravotní pojišťovna uvádí, že z celkového počtu 149 nemocnic by měla nižší příjmy než letos inkasovat v příštím roce jen třináctka. Podle nepotvrzených informací se z výhledu neraduje například ani zatím stále samostatná brněnská fakultní nemocnice u sv. Anny, její plzeňská kolegyně a jedna nezanedbatelná pražská nemocnice. Některé velké špitály doplácejí na to, že nenabízejí vysoce specializovanou medicínu.

Vše pro cash flow VZP

Celkově mají náklady na zdravotní péči oproti loňskému hubenějšímu roku vyskočit o třináct miliard korun a vzhledem k referenčnímu roku 2012 o osm miliard. Z meziročního přídavku mají ovšem nemocnice spolknout plné dvě třetiny, tedy skoro devět miliard, z nichž naprostá většina míří na akutní služby. A to ani trochu neodpovídá výroku resortu zdravotnictví, podle něhož si mají přilepšit o pět miliard.

Rozdíl mezi uvedenými částkami by do systému měly přidat zaměstnanecké pojišťovny z toho, co ušetřily v letech hojnosti a dosud nestihly rozpustit v deficitech krizového období. Tím je podle výroku resortu zdravotnictví splněna zásada rovnosti: „Jedním ze zásadních rozhodnutí vedení ministerstva bylo sbližování základních sazeb mezi pojišťovnami. Na tomto rozhodnutí trváme.

V konkrétní nemocnici budou za stejnou péči všechny zdravotní pojišťovny platit stejně.“ Přínosem postupu má být vyrovnané cash flow VZP, jež by se měla příští rok dostat po letech propadů na nulu.
Navýšení úhrad ale pochopitelně vyvolává nelibost postižených pojišťoven. Zvlášť když není splněna druhá podmínka rovnosti. Jak i lidé z VZP neoficiálně přiznávají, vyhláška ani pro příští rok neplní požadavek, aby se za bazální péči platilo stejně, ať už je poskytnuta v Horní Dolní či v nejprestižnějším špitálu. Do hry totiž vstoupila bulharská konstanta.

„Použitím koeficientu specializace se výrazně zvyšují rozdíly mezi úhradami za stejné typy případů léčených ve fakultních nemocnicích a nemocnicích ostatních,“ upozorňuje ve svých připomínkách k návrhu vyhlášky Svaz zdravotních pojišťoven (SZP). Bulharská konstanta dráždí také Asociaci českých a moravských nemocnic, která sdružuje hlavně nemocnice menšího a středního typu včetně zařízení následné a dlouhodobé péče. Ty se navrch budou muset vyrovnat s výpadkem hospitalizačního poplatku, jenž některým z nich dosud přinášel až desetinu obratu.

Slibuji další peníze

Bouři odporu vyvolává v nové úhradové vyhlášce ledacos, třeba parametry pro platby ambulancím. Všechny dohromady si mají z desetimiliardového přídavku uloupnout jen pár stovek milionů, což Koalice soukromých lékařů bryskně odsoudila.

„Návrh vyhlášky dále prohlubuje nespravedlivou ekonomickou disproporci mezi lůžkovou péčí a ambulantním sektorem. I přes všechna předchozí prohlášení o nezbytnosti restrukturalizovat český systém nemocnic a přiblížit se tak zvyklostem vyspělého světa, jsme opět svědky „nalévání“ miliard z kapes daňových poplatníků do pravděpodobně bezedného systému lůžkové péče,“ uvedla koalice ve svém prohlášení.

Rozhořčení soukromých lékařů s odkazem na disproporci v rozdělování přídavků je relevantní. Podle tvůrců vyhlášky je však nutné vzít v potaz, že tento segment na rozdíl od jiných léta plynule rostl a že většinou jsou ordinace honorovány lépe, než jak diktuje vyhláška. Ambulance se však šikují hlavně z toho důvodu, že se obávají zrušení třicetikorunového poplatku, jak slibuje vládní koalice. Nejsou to zanedbatelné peníze. Za rok takto mohou ordinace přijít o nikoli výjimečných 360 tisíc korun. Je proto pravděpodobné, že nějaké kompenzace si vydobudou.

Ať už je větší díl pravdy v kterékoli skupině, zjevně nikdo nepochybuje o tom, že ani v příštím roce se českému zdravotnictví nevyhne deficit, který bude muset řešit příští vládce resortu, nejspíše společne s ministrem financí. A stejně tak v České republice nezavládne transparentní systém, který by tuzemskému zdravotnictví udal jasný směr.

Další navýšení odvodů za státní pojištěnce každopádně hrozí nejdříve od roku 2015, jak říká zatím nejvážnější kandidát na ministra Svatopluk Němeček. Minimálně mají přijít kompenzace, pokud budou zrušeny regulační poplatky v ordinacích.

„Systém si tahá kumulativní deficit a s ním bude třeba se vyrovnat. Například odkupem pohledávek pojišťoven, jak původně navrhovalo i současné vedení resortu,“ slibuje Němeček.