Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc.
Univerzita Karlovav Praze, Husitská teologická fakulta
Klíčová slova
eutanázie • distanázie • asistovaná sebevražda • eugenika
V posledních letech se odborná i laická veřejnost intermitentně a velmi emotivně zabývá problémem eutanázie a lze důvodně předpokládat, že tomu tak bude i v budoucnosti. Bezprostřední důvody pro zjitřené diskuse bývají různé, dominují však buď aktuální agenturní zprávy o tom, že v některých zemích je eutanázie legislativně řešena, nebo k tomu vedou opakované zkušenosti s důsledky distanázie, neboli zadržené smrti, a to jak u odborníků (problematika tzv. marné léčby, bezmoc profesionálů, ekonomická náročnost závěru života atd.), tak i laiků (zklamání, že vítězná medicína nezachránila jejich příbuzného, pocit zahanbení, že nezvládli situaci, strach z bolesti a tzv. nesnesitelného utrpení v případě vlastní smrti atd.). V souvislosti s tak citlivou problematikou, jakou je závěr života a eutanázie zvlášť, je třeba zdůraznit dvě skutečnosti:
l. Samozřejmě, že každý člověk má právo na svůj osobní názor. Měl by ho však formulovat odpovědně a respektovat obsahy odborných pojmů i základní faktografii. Tyto požadavky musí bezpodmínečně splnit profesionálové (zejména lékaři), a to mimo jiné proto, aby ve vzedmuté vlně emotivních diskusí uměli laikům sdělit kvalifikované stanovisko. Škoda, že zatím u nás neexistují konsenzuální stanoviska jednotlivých odborných společností k celospolečensky závažným zdravotnickým problémům.
2. Odborně i lidsky lze pochopit obavy a strach moderního člověka z bolesti a utrpení. V patetickém zápalu a horování pro zavedení určité formy eutanázie je však třeba mít na zřeteli, že se vždy jedná o čin, na kterém se podílí a s nímž musí souhlasit dva lidé:tedy ten, který případně o eutanázii žádá, a ten, který ji provádí. Tato okolnost je ostatně nejvážnějším argumentem odpůrců eutanázie a faktickou překážkou jejího „klasického“ legislativního uzákonění.
Aby v budoucnosti byly diskuse o eutanázii skutečně na odborné výši, je třeba zvládnout základní terminologii a seznámit se s reprezentativními názory na eutanázii, a to ve smyslu historickém i aktuálním.
V současné době panuje odborná shoda v tom, že pojem eutanázie je souhrnné označení celé řady různých situací. Zopakujme si, že slovo eutanázie je řeckého původu a znamená dobrou smrt. Jejím ekvivalentem je smrt lehká, tedy taková, která stihne člověka rychle, bez bolesti, nejlépe ve spánku a po dlouhém a relativně spokojeném životě. Uvedený ideální způsob odchodu ze života nebyl nikdy pravidlem, i když v minulosti lidé „rychle stonali“ a „rychle umírali“. Pokud jejich skon provázely bolesti, měl lékař za úkol je odstraňovat. V každém případě však měl do poslední chvíle a s využitím všech dostupných prostředků bojovat o záchranu života a ochraňovat život. Tyto deontologické (povinnostní) požadavky byly kodifikovány v morálních kodexech lékařské profese a zcela pochopitelně se někdy „křížily“. Vzhledem ke skutečnosti, že paleta terapeutických zásahů byla v minulosti nesrovnatelně nižší než dnes, musel lékař, který chtěl dostát své roli moudrého průvodce nemocného cestou jeho strastí, zahajovat paliativní (útěšné) postupy mnohem dříve než dnes. Je věcí diskuse a úhlu pohledu, zda nejúčinnější, nejpoužívanější a „velkorysý“ prostředek pomoci proti nesnesitelným bolestem, tedy morfium, lze zpětně a v moderním slova smyslu klasifikovat jako eutanatický.
Historie eutanázie jako fenoménu, který je ekvivalentem usmrcení ze soucitu, z útrpnosti či milosrdenství, je mnohem mladšího data. Do „hry“ totiž vstoupily mnohé faktory, dříve neexistující nebo nereflektované. Jmenujme alespoň netušený rozvoj terapeutických metod a v důsledku toho i vznik distanázie (zadržené smrti), přeměnu paternalistického modelu v přístupu lékaře k nemocnému v model partnerský a obecné zdůraznění práva každého občana na sebeurčení a problém kvality života. Po mnoha desetiletích převládl názor, že kvalitu života zhodnotí nejlépe každý sám. Nikdo jiný nemá právo říci, že život toho druhého je marný a zbytečný. Ani situace tzv. nesnesitelného utrpení, kterou takto hodnotí „ten druhý“ (zpravidla lékař), dnes neopravňuje paternalistické použití metod, které kdysi spolehlivě urychlily „vstup smrti“, a tedy minimalizovaly “nesnesitelné utrpení”. Kabinetní medicína je minulostí a hra s otevřenými kartami, kdy každý, tedy i umírající, vyjadřuje své názory (lépe: má právo je vyjádřit), má mnoho předností, ale také nesnází, které plynou z rozdílných interpretací pojmů autonomie a kvality života.
Většina lidí asociuje pojem smrti z útrpnosti (soucitu, milosrdenství) s aktivní eutanázií, tedy s aktem, který vykoná lékař u nevyléčitelně nemocného trpícího nesnesitelnými bolestmi na jeho vlastní žádost. Vzhledem k důrazu na aktivní roli lékaře bývá tato forma eutanázie někdy označována jako strategie přeplněné stříkačky.
Pasívní eutanázie koresponduje s odnětím nebo přerušením léčby a bývá analogicky označována jako strategie odkloněné stříkačky. Někdy bývá pasívní eutanázie vnímána také jako korelát práva na tzv. přirozenou smrt. Toto právo by perspektivně mohlo být naplňováno buď se souhlasem nemocného, nebo bez něj. V odborné zahraniční literatuře se v této souvislosti hovoří o programech DNR (do not resuscitate), v českém písemnictví je frekventovaným pojmem NR(neresuscitovat). Souvislosti s programy, za jakých podmínek by bylo možné, vhodné a žádoucí ukončit marnou léčbu a uchránit umírajícího nesnesitelného utrpení v důsledku zadržené smrti (distanázie), jsou v kontextu celé medicíny zjevné. Klíčovým problémem je systém kritérií, který by umožňoval „přirozenou smrt“ a zabránil zneužití.
Eutanázie nevyžádaná je takovou variantou aktivní eutanázie, kdy pacient není schopen validním způsobem požádat o eutanázii, ale předpokládá se, že by s takovým postupem souhlasil. Jedná se tedy o eutanázii nevyžádanou, ale v zásadě chtěnou.
Eutanázie nedobrovolná je nejen nevyžádaná, ale dokonce i nechtěná. Problémem je samozřejmě rozlišit (a verifikovat) chtěnou a nechtěnou eutanázii v případech, kdy verbální vyjádření umírajícího chybí.
Asistovaná sebevražda reprezentuje zvláštní formu eutanázie (bývá zaměňována za aktivní eutanázii). Pacient si přeje zemřít, protože je nevyléčitelně nemocný, strádá nesnesitelnými bolestmi a onemocnění má zlou prognózu. Žádá lékaře o pomoc, resp. o metodickou radu, popřípadě konkrétní prostředek, jak realizovat svůj odchod ze života. V této souvislosti se někdy hovoří o „návodu k vysvobození“. Akt ukončení života však nevykonává lékař, nýbrž za jeho asistence tak činí pa cient sám. V tomto „oboru“ vynikl Američan Jack Kevorkian. Jeho činnost byla výrazně medializována a glorifikována, současně bývá pravidelně zamlčováno, že pomohl k odchodu ze života i lidem, jejichž stav nebyl zdaleka beznadějný.
Prenatální eutanázie je diskutabilní pojem označující interrupce ze sociálních důvodů. Mnozí odborníci právem namítají, že nechtěné dítě není nemocné, netrpí nesnesitelnými bolestmi a o ukončení svého nenarozeného života nežádá a žádat nemůže. Příznivci uvedeného označení uvádějí, že pojem prenatální eutanázie má vysoce emotivní náboj, a proto ho lze účinně používat a nezřídka tím docílit u řady žen změnu původního interrupčního rozhodnutí.
Sociální eutanázie je zatím v kontextu českých odborných diskusí málo používaný pojem. Jedná se o hraniční vyjádření omezenosti zdrojů, které jsou využitelné ve zdravotnických systémech. V důsledku jejich nedostatku nemohou nikdy a nikde na světě dostat všichni lidé takovou péči, která odpovídá nejnovějším poznatkům vědy a techniky. Sociální eutanázie je závažná proto, že „upírá“ kvalitní péči těm nemocným, jejichž stav je plně kurabilní. Shoda panuje v názoru, že problematika alokace zdrojů je ekonomickým i etickým problémem číslo jedna. Připomeňme pouze, že se mají na mysli zdroje nejen finanční, ale také lidské (edukované) a geografické.
Ve výčtu základních pojmů, které se týkají náročné problematiky eutanázie, je třeba zmínit a důrazně odlišit kategorii tzv. nesnesitelných a nezvladatelných bolestí. Záměna obou fenoménů je častá a laici nezřídka ani netuší, že většina tzv. nesnesitelných bolestí je terapeuticky zvladatelná. Samostatnou kapitolou jsou pak strategie paliativní medicíny, která zažívá značnou renesanci, a to přesto, že bývá “zamlčována” jako jediná reálná a dostupná alternativa (zejména aktivní) eutanázie.
Dramatická historie moderního pojetí eutanázie bývá datována do roku 1895, kdy vyšla v Německu kniha Adolfa Jorsta s názvemPrávo zemřít. Ačkoliv se jedná o konkretizovaný návrh jistých forem usmrcení z milosrdenství, nevyvolal text žádný větší ohlas. V roce 1920 se však, rovněž v Německu, objevil spis, který se stal populárním a který posloužil ideologům fašistického Německa k teoretickému zdůvodnění cílených vyhlazovacích akcí určitých skupin obyvatelstva. Pod názvem Poskytnutí souhlasu ke zničení života, který žití není hoden jej napsali právník Karl Binding a lékař Alfred Hoche. Tragédie, která následovala, se opírala o „vědecké“ a „nezvratné“ argumenty, že lze bezpečně určit, kdy život konkrétního člověka „není hoden žití“, prostě proto, že je marný, zbytečný, bezcenný. První lidé, kteří se stali obětmi neodpovědně a autoritativně používaného „objektivního“ kritéria kvality života, byli duševně nemocní. Akce pokračovala a následovalo svévolné zabíjení homo sexuálů a Židů. Homosexualita byla v té době totiž pokládána za nevyléčitelnou duševní nemoc. Židé byli v tomto kontextu hodnoceni jako neplnohodnotní lidé. Dodejme ještě, že ve dvacátých a třicátých letech 20. století byly vysoce populární také teorie tzv. eugeniky (tedy dobré genetiky), které myšlenky usmrcování lidí pro jejich „neplnohodnotu“ potencovaly. Vztahy eutanázie a eugeniky jsou mimořádně zajímavé, a to nejen historicky, ale i aktuálně, neboť oživený zájem o eutanázii je vždy ve vztahu ke zvýšené popularitě eugenických teorií. Zrádnost naznačených, a žel i realizovaných teorií spočívá mimo jiné v tom, že každou z nich je možné „eticky zdůvodnit“. Argument soucitu s lidmi, jejichž život nemá cenu a jejichž ošetřování vyžaduje nesmírnou námahu spojenou s ne malými finančními prostředky, zpravidla dominuje.
Po druhé světové válce vyšlo teprve v plné šíři najevo, co vlastně znamenala německá eutanatická akce (nazývaná T 44) a kolik utrpení přinesla. V návaznosti na Norimberský proces byla uvedená činnost odsouzena a eutanázie (jakéhokoliv druhu) byla prohlášena za neetickou. Téměř dvacet let se pak o eutanázii prakticky nehovořilo a eutanázie se stala odsunutým, nikoliv tabuizovaným tématem. Traumatizující historická zkušenost i poválečný optimismus, že „všechny nemoci světa bude možné léčit, případně i vyléčit“, přesunuly eutanázii na druhou kolej. Odborníci plně podlehli koncepci „vítězné medicíny“ a laici uvěřili, že „zázraky se dějí“.
Koncem šedesátých let, kdy je zjevné, že bezbřehý optimismus je nutno korigovat (mnoho lidí bylo na rozdíl od minulosti zachráněno, avšak nikoliv zcela vyléčeno, proto nárůst dlouhodobě a chronicky nemocných a zájem o medicínu chronických stavů atd.). Objevují se nesmělé a časem sílící úvahy o tom, jak se prakticky vyrovnat se stále častějšími případy distanázie. Je preferována teorie pasívní eutanázie, později je zdůrazňována jednak aktivní (nebo alespoň aktivnější) role laiků, jejich právo na sebeurčení v každé situaci (tedy i situaci nemoci a umírání), a jednak nezbytnost omezit nákladnou a neefektivní tzv. marnou léčbu.
Od počátku osmdesátých let minulého století pak vzbuzuje pozornost zvláštnípraxe v Holandsku, o které je však ke škodě věci soustavně nesprávně referováno. Je třeba důrazně a odpovědně konstatovat, že v současné době není zákonem povolena aktivní eutanázie NIKDE na světě. Dočasnou výjimkou tvořilo severní teritorium Austrálie, kde byl na základě plebiscitu přijat zákon umožňující aktivní eutanázii. Zákon platil od června 1996 do března 1997, kdy byl pozastaven a následně zrušen. Zemřeli podle něj pouze dva lidé.
Řada států legislativně upravuje pasívní eutanázii a asistovanou sebevraždu. Výjimečnost Holandska je dána uzákoněním tzv. beztrestnosti eutanázie. Rozdíl mezi uzákoněním aktivní eutanázie a uzákoněním její beztrestnosti je propastný. V laické rovině můžeme hovořit o tom, že nizozemská společnost je k eutanatické praxi vysoce tolerantní, odborně však musíme zdůraznit skutečnost, že v Holandsku je eutanázie nadále trestným činem, a to s vysokou trestní sazbou (až 12 let vězení).
Praxe je taková, že kdykoliv provede lékař eutanázii, je zahájeno vyšetřování a posuzováno, zda dodržel předepsaná pravidla. Jestliže byla splněna všechna kritéria pro eutanatický výkon, je trestní stíhání zastaveno. Jelikož byl tento postup vyšetřování velmi zdlouhavý a časově náročný, byl poslední právní úpravou „zkrácen“. Současná nizozemské legislativa umožňuje za určitých, jasně artikulovaných podmínek umožnit provedení eutanázie i u nezletilých. Princip odepření z důvodu svědomí lékaře je i nadále zachován(i když jsou splněny všechny předepsané podmínky pro provedení eutanázie, může mít lékař jakoukoliv pochybnost, a proto má právo odmítnout provedení výkonu).
Vzhledem k tomu, že bývá jednostranně referováno o kladech holandské praxe, je třeba zdůraznit, že i tam je řada odpůrců eutanázie a jejich hlasy sílí. Čísla dokumentující počet provedených eutanázií v Holandsku velmi kolísají. Je skutečností, že mnozí lékaři nehlásí, že provedli eutanázii. Množí se také případy nechtěných a nedobrovolných eutanázií a odborníci hovoří o tzv. kluzkém svahu, který považují za mimořádně nebezpečný. Řešením je koncept paliativní medicíny, postavený především na konsenzuálním odborném i celospolečenském názoru, že v některých situacích je nejlepším řešením ukončit marnou léčbu. Kauzální léčba dokonce v určitém okamžiku musí skončit, ale nikdy nesmí skončit péče o umírajícího.
Jisté je, že i důslední odpůrci eutanázie si uvědomují, že distanázie je traumatizujícím stavem pro všechny zúčastněné (pro umírajícího, jeho rodinu, lékaře a další ošetřující) a vyžaduje řešení. V této souvislosti se hovoří nejen o systému bezpečných kritérií programů DNR (resp. NR), ale také o novém ars moriendi.
Zbývá dodat, že v České republice je eutanázie i asistovaná sebevražda trestným činem. Ukončení nebo nezahájení metod vítězné medicíny může být i v případě umírajících klasifikováno z právního hlediska jako trestné konání. Proto je vrcholně aktuální reflektovat praktické problémy medicíny (opravdu nelze donekonečna a za každou cenu zachraňovat nezachranitelné) a pro konsenzuální stanovisko najít náležitý právní výraz. Tím ovšem zdaleka nemusí být pouze holandský model tolerované aktivní eutanázie.
Literatura
HAŠKOVCOVÁ, H. Thanatologie, nauka o umírání a smrt. Praha : Galén, 2000.
Posudek případů, kdy chce pacient za pomoci lékaře ukončit život na svou vlastní žádost. Materiály Nizozemského velvyslanectví, Praha 2000 a 2001.
e-mail: haskovcova@htf.cuni.cz
Literatura