Jméno nese po francouzském venerologovi Jeanu Alfredu Fournierovi, který v roce 1883 popsal tento klinický syndrom jako idiopatickou gangrénu skrota. Jde o formu nekrotizující fasciitidy, vzniká náhle, probíhá velmi rychle a má vysokou úmrtnost, která se udává okolo 30 – 50 procent. Fournierova gangréna může postihovat všechny věkové skupiny a obě pohlaví, přičemž muži jsou postiženi častěji (ve více než 80 %). Hojněji se vyskytuje v rozvojových zemích. Příčina onemocnění může být urogenitální (močové infekce, poranění genitálu, periuretrální absces, orchitida, traumatická katetrizace), gastrointestinální (hemorrhoidy, ischiorektální absces, rektoskopie, kolonoskopie), gynekologická (absces vulvy, septický potrat, hysterektomie, epiziotomie).
Kazuistika
Náš pacient, 55 let, diabetik, byl v srpnu hospitalizován na chirurgickém oddělení v Šumperku pro Fournierovu gangrénu skrota, perinea a třísla. V září byl přeložen do nemocnice v Ostravě, kde absolvoval jedenáct sezení v hyperbarické komoře. V den přijetí se objevila zřetelná progrese fl egmóny z původní levé i do pravé poloviny třísla. Znovu provedena incize postižených částí a celé poloviny skrota. Pro zvýšené teploty a vysoké zánětlivé parametry podána trojkombinace antibiotik: Gentamicin, Taxcef a Avrazor. V kultivačním vyšetření sputa, které bylo odebráno již v Šumperku, byla prokázána MRSA. Celkový stav pacienta se podařilo stabilizovat a již nedochází k rozšiřování zánětu. Také v lokálním nálezu dochází k regresi poškození. Pacient je schopen transportu, a proto je počátkem listopadu přeložen k další léčbě do nemocnice v místě svého bydliště, na chirurgické oddělení FTN. Po náročné cestě se objevují febrilie do 39 stupňů Celsia, zimnice, třesavka. Pacientovi byl extubován centrální žilní katétr a odeslán na bakteriologické vyšetření stejně jako stěry z ran, sputa, hemokultura a moč.
Vzhledem k nálezu MRSA byla po konzultaci s mikrobiologickou laboratoří podána kombinace antibiotik: Klion, Edicin. Pro nutnost zavedení bariérového ochranného režimu je přeložen na infekční oddělení. V lokálním nálezu jsou rozsáhlé incize třísel, postupující až k rektu. Levé varle je celé obnažené, bez hnisavého povlaku. Po celou dobu hospitalizace u nás přikládáme sterilní obklady s Betadine, střídavě s obklady Ringerovým roztokem. Z důvodu zamezení kontaminace postižených míst je provedena na chirurgickém oddělení odlehčovací sigmoideostomie. Začátkem října, po provedení kontrolních stěrů, které jsou již negativní, překládáme pacienta na urologické oddělení k operačnímu dořešení ve smyslu částečné plastiky. Zde pokračuje lokální léčba – Ringerův roztok a TenderWet, a defekt se natolik zlepšil, že není třeba zamýšlený chirurgický zákrok. Pacient je koncem října propuštěn do domácího ošetřování a dochází ambulantně na kontroly, na již zmíněné oddělení. K terapii rány je používán Nu-Gel krytý folií, později Mepilex v kombinaci s Nu-Gelem, Mepitelem a v konečné fázi koupele v dubové kůře a dubová kůra-gel. Na konci února je pacient zhojen a objednán k zanoření stomie. Je nutno ještě připomenout nezanedbatelný aspekt, a to optimizmus pacienta, který jistě přispěl v nemalé míře k úspěšnému zakončení léčby.
Jaká opatření jsou nutná při ošetřování pacienta s MRSA?
Základním opatřením je přerušení infekčního řetězce pomocí správně prováděné dezinfekce rukou, informovaností všech dotčených osob a izolací pacientů.
1. Izolace pacienta
Pacient se izoluje na samostatném pokoji, který je označen nápisem – infekční pokoj, chorobopis je také označen výrazným nápisem MRSA. Pro chodící pacienty musí být vyčleněno samostatné WC a sprcha.
2. Individualizace pomůcek
Je nutné individualizovat všechny pomůcky včetně teploměru, fonendoskopu, tonometru. Převazový materiál, který zůstává na pokoji se používá pouze pro pacienta s MRSA. Individualizace všech pomůcek pro osobní hygienu – podložní mísa, „bažant“ atd.
3. Osobní hygiena pacienta
Je nutno provádět důkladnou celkovou koupel 1 – 3krát denně, včetně mytí vlasů za použití speciálního dezinfekčního mýdla (např. Skinman) a ošetření všech tělních dutin – výtěr uší a nosu, výplach úst (Octenisept). Po každé koupeli se pacient ukládá v čistém pyžamu do čistě povlečeného lůžka. Ideální je prádlo k jednomu použití.
4. Mikrobiologické monitorování
Jednou týdně se provádí série odběrů, která zahrnuje výtěr z nosu, krku, z ran a kožních lézí. Všechny žádanky a zkumavky s biologickým materiálem musí být označeny výrazným nápisem MRSA. Jestliže všechny výsledky z jedné série odběrů budou negativní, je možné provést další dva série odběrů v následujících dnech. Jsou-li výsledky odběrů ze všech uvedených lokalit 3krát po sobě negativní, lze u pacienta zrušit izolační opatření. Rušení ochranného opatření musí schválit nemocniční hygienik.
5. Hygienický režim
Do pokoje vstupuje jen určený personál a povolené návštěvy. Zdravotnický personál je povinen si vždy před vstupem do pokoje pacienta obléknout ochranný oděv: empír, čepici, ústenku a rukavice. Při činnostech prováděných na oddělení (lékařská vizita, sesterské výkony, úklid, roznášení jídla) se pokoj s MRSA navštěvuje jako poslední. Před odchodem z pokoje se odkládá oděv, rukavice do kontejneru na jednorázový odpad, který je umístěn u východu z pokoje. Ruce se dezinfi kují alkoholovým dezinfekčními prostředkem s prokázanou účinností na MRSA, například Promanum N, Soft a Man. Jednorázové pomůcky jsou ukládány do označené odpadové nádoby s víkem a likvidovány. Osobní prádlo a lůžkoviny se ukládají do označených nepropustných obalů. Nádobí se před vynesením dezinfi kuje speciálním dezinfekčním prostředkem. Průběžný úklid a dezinfekce povrchů se provádí 3krát denně přípravky účinnými proti MRSA.
6. Všeobecné pokyny
Vyšetření pacienta je ideální provádět přímo na pokoji, podobně jako menší lékařské výkony. Je-li nutné pacienta transportovat, je třeba provést opatření k minimalizaci přenosu infekce (zakrytí zdroje MRSA, ústenka pro pacienta, čisté prádlo, ochranný plášť pro pracovníky převozu). Předem informovat pracovníky, kteří budou vyšetření nebo výkon provádět.
7. Propouštění
Po propuštění pacienta se provede dekontaminace veškerých pomůcek a celého pokoje příslušnými dezinfekčními prostředky. Místnost se nechá 24 hodin uzavřena a provedou se kontrolní stěry na přítomnost stafylokoků.
O autorovi: Taťjana Ježková, (tatjana.jezkova@ftn.cz) Infekční oddělení, FTNsP, Praha