Fraktury lebky u dětí do jednoho roku věku představují jedno z nejčetnějších poranění této věkové skupiny. Nejčastější fraktury v tomto věku jsou: fisura kalvy (prasklina lebky), impresivní fraktura typu ping-pong, rostoucí fraktura kalvy a traumatická diastáza lebečního švu. Většinou bývají způsobeny pády z postele, z přebalovacího pultu, z jídelní židličky či vlastními pády nebo při autonehodě.
Děti do jednoho roku věku mají určitá specifika fyziologie lebky, proto u nich dochází ke specifickým frakturám. Z fyziologického hlediska je hlava v poměru k tělu větší, těžší a v důsledku toho dochází k častějším pádům právě na hlavičku. Lebka je tenká, slabá, a proto dojde snadno k porušení její celistvosti. Významnou roli hraje též výrazná elasticita lebky, což má za následek specifické fraktury, jako jsou např. fraktury typu „pingpongového míčku“. Další zvláštností jsou slabé krční svaly, a tedy špatné držení hlavičky, v důsledku toho dochází k častým poraněním. Důležitou roli v poranění hrají také neuzavřené lebeční švy, kdy při těžkém traumatu hlavy může dojít k jejich rozestupu. Bohatě cévně zásobené podkoží může způsobit výrazné komplikace, jako je krvácení do podkoží, tzv. subgaleální hematom, který je typickou častou komplikací u fraktury lebky (fisura kalvy neboli prasklina lebky).
Fisura kalvy
Fisura kalvy je nejčastější a zároveň nejjednodušší frakturou lebky u dětí. Vzniká v důsledku pádu na hlavičku nebo úderem do hlavičky. Protože je lebka velmi tenká, nemusí být zřetelné poškození kůže ani hematom, a přesto se může jednat o fisuru. Ve většině případů je ale poranění na hlavičce viditelné v podobě lokálního edému nebo hematomu přilehlých měkkých částí.
Diagnostikuje se pomocí rtg vyšetření, kdy je na snímku patrná tenká rovná linie (viz obr. 1), popř. UZ přes velkou fontanelu ke zjištění případného nitrolebního poranění. U fraktur kalvy musí být vždy provedeno i neurologické vyšetření.
Léčba spočívá v klidovém režimu a sledování na standardním lůžkovém oddělení (většinou 3–5 dní) kvůli možným pozdějším komplikacím, jakým je nejčastěji subgaleální hematom, popř. epidurální krvácení, které ale není tak časté. Z průzkumu, který jsem prováděla u dětí do jednoho roku věku hospitalizovaných ve FN Brno v letech 2010–2012 s fisurou kalvy, bylo zjištěno epidurální krvácení pouze jedenkrát. Subgaleální hematom, což je hematom, který vzniká mezi fisurou a podkožím, se léčí buď konzervativně (hematom se sám vstřebá), nebo punkcí a evakuací hematomu za přísně sterilních podmínek (viz obr. 2). Punkce bývá provedena ve většině případů jednou, ale pokud je to nutné, i opakovaně. Punktované místo se překryje sterilním krytím a převáže kompresním obvazem. Pacienti bývají po zhojení propuštěni domů a měli by ještě asi 14 dní dodržovat klidový režim.
Nejčastější příčiny fisury kalvy u dětí do pěti měsíců věku jsou pád z dětské sedačky či nosičky, jídelní židličky, z náruče či z přebalovacího pultu. Impresivní fraktura typu ping-pong
Jedná se o frakturu tzv. vpáčenou, která bývá způsobena buď úderem do hlavy tvrdým předmětem, nebo tlakem porodních kleští při komplikovaném klešťovém porodu. Vzniká v důsledku právě výše zmíněné vysoké elasticity lebky u malých dětí (viz obr. 3 až 5).
Diagnostikuje se pomocí rtg nebo CT vyšetření, popř. magnetickou rezonancí (MR). Důležité je opět neurologické vyšetření. Léčba probíhá ve většině případů konzervativně. Chirurgické řešení je indikováno v případě, že se jedná o rozsáhlejší impresi nebo impresi s úlomky.
Rostoucí fraktura kalvy
V případě, že je pod fisurou poškozena i přiléhající tvrdá plena, může dojít u malých dětí do tří let k tzv. rostoucí lebeční zlomenině (leptomeningeální cysta). Znamená to, že defektem vyhřezne arachnoidea, vznikne likvorem vyplněná leptomeningeální cysta a po několika týdnech se fisura výrazně dilatuje. Rostoucí fraktura bývá vzácná a vždy vyžaduje chirurgickou léčbu spojenou s plastikou kalvy (viz obr. 6 až 9).
Traumatická diastáza lebečního švu
K traumatické diastáze lebečního švu dochází při velmi těžkých traumatech (např. autonehody). Jedná se o rozestup lebečního švu v důsledku těžkého poranění (viz obr. 10).
První pomoc při podezření na frakturu lebky
Těžké poranění hlavy s podezřením na frakturu lebky je velice závažný stav, který může dítě přímo ohrožovat na životě. Je proto velmi důležité stabilizované dítě co nejrychleji dopravit na specializované pracoviště, popřípadě zavolat RZP. Pokud je dítě v bezvědomí a nedýchá, zahájíme resuscitaci a provádíme ji až do příjezdu RZP. Dítěti do jednoho roku nikdy nezakláníme hlavičku, protože hrozí poranění krční páteře! Jestliže je dítě při vědomí a má zachované základní životní funkce, dopravíme je neprodleně na příslušné odborné pracoviště k dalšímu došetření.
Většina pacientů do jednoho roku věku s frakturou kalvy bez jiného přidruženého poranění mozku zůstává po zhojení bez trvalých následků a bez neurologického deficitu. U dětí do jednoho roku věku je obzvláště důležité dbát na prevenci. Nenechávat dítě samotné na přebalovacím pultíku, což se mnohdy děje, nenechávat děti v jídelních židličkách bez dozoru atd. Samozřejmostí je důkladné poutání v dětských autosedačkách.
Literatura u autorky
Tab. 1 Počet dětí do jednoho roku věku s fisurou kalvy hospitalizovaných
na KDCHOT FN Brno v letech 2010–2012 (rozlišení podle
pohlaví dětí)
2010 2011 2012
Dívky 14 8 14
Chlapci 17 21 16
Celkem 31 29 30
Tab. 2 Počet dětí do jednoho roku věku s fisurou kalvy hospitalizovaných
na KDCHOT FN Brno v letech 2010–2012 (rozlišení podle
věku dětí – mladší/starší 5 měsíců)
2010 2011 2012
Mladší 5 měsíců 13 10 6
5 až 12 měsíců 18 19 24
Celkem 31 29 30
O autorovi| Silvie Packová, KDCHOT, FN BRNO, silviepackova@seznam.cz
Obr. 1 Rtg snímek fisury kalvy
Obr. 2 Punkce a evakuace hematomu při fraktuře kalvy
Obr. 3 Impresivní fraktura kalvy typu ping-pong
Obr. 4 CT 3D zobrazení impresivní fraktury kalvy typu ping-pong
Obr. 5 Peroperační foto im presivní fraktury kalvy typu ping-pong
Obr. 6 Rostoucí fraktura kalvy
Obr. 7 CT 3D zobrazení rostoucí fraktury kalvy
Obr. 8 Peroperační foto rostoucí fraktury kalvy
Obr. 9 Pooperační foto rostoucí fraktury kalvy
Obr. 10 CT 3D zobrazení diastázy lebečních švů při těžkém poranění hlavy