1MUDr. Dušan Urgošík, CSc., 2doc. MUDr. Evžen Růžička, DrSc.,
2As. MUDr. Robert Jech, PhD.
1Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie Nemocnice Na Homolce, Praha
2Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Neurologická klinika, Centrum extrapyramidových onemocnění
Klíčová slova
stereotaxe • chronická mozková stimulace • indikační kritéria • ekonomické aspekty
Úvod
Extrapyramidová onemocnění patří mezi tzv. funkční poruchy nervové soustavy, u nichž je klinicky patrná porucha dané funkce, která však nemívá jasný strukturální korelát, i když byla patologie na molekulární úrovni v mnohých případech objasněna. Neuro chirurgické postupy, které na základě znalosti neuro fyziologických a anatomických vztahů dokáží tyto funkční poruchy příznivě ovlivňovat, se označují jako funkční neurochirurgické metody, nejčastěji využívající stereotaktické techniky.
Stereotaxe
Stereotaxe je způsob, kterým pomocí zobrazovacích metod a speciálního stereotaktického zařízení dokážeme stanovit souřadnice (koordináty) jakéhokoli bodu v intrakraniálním prostoru ležícího uvnitř zmíněného zařízení – stereotaktického rámu. Koordináty tak definují pozici bodu v karteziánské soustavě tří na sebe kolmých rovin a značí se obvykle písmeny x, y, z. Souřadnice odpovídají stupnici vyznačené na rámu, takže po nastavení koordinát můžeme vybraný bod přesně zasáhnout, ať pevným nástrojem (sonda, jehla, elektroda) nebo fokusovaným svazkem radioaktivních paprsků (gama nůž). V každém případě jde o minimálně invazívní způsob, jak zasáhnout a ovlivnit vybrané mozkové struktury.
Hlavní rozvoj stereotaxe nastal v 50. a částečně 60. letech a byl spojen především s léčbou Parkinsonovy nemoci (PN) a tremoru různého původu. S objevením účinné symptomatické farmakoterapie (L-DOPA) došlo však ke zřetelnému ústupu stereotaktické neurochirurgie. Renesanci operační léčby přinesla až poslední dekáda 20. století, kdy bylo již jasné, že nejzávažnější terapeutický problém představují nemocní v pokročilých stadiích PN, u kterých užívání L-DOPA (a další progrese onemocnění) vedou ke vzniku pozdních komplikací. Technologický pokrok zároveň zvýšil přesnost stereotaktické neurochirurgie a přinesl nové léčebné metody i pro další funkční poruchy CNS.
Výběr cílů pro stereotaktický zásah
V začátcích funkční neurochirurgie byla snaha odstranit třes u PN klasickými chirurgickými technikami. Výkony se pohybovaly v širokém rozpětí od protínání periferních nervů, přes zásahy cílené do oblasti míšních kořenů, míchy, mozkového kmene až po operace v mozkovém kortexu. Zákroky na všech zmíněných úrovních nervové soustavy postihovaly dráhy pyramidového systému. Doprovázející parézy a spasticita byly však příliš vysokou cenou za odstranění třesu. Ve stereotaktické neurochirurgii se pozornost nejprve zaměřila na struktury vnitřního pallida. Později přibyly další struktury v talamu a v subtalamické oblasti. K definování těchto cílů vedly cílené patofyziologické studie i zkušenosti z operací, kdy vlivem tehdejšího méně přesného cílení byly léze náhodně provedeny v jiné lokalizaci, než bylo původně plánováno.
V současné době jsou nejčastěji voleny tyto 3 cíle (viz též Tab. 1):
1. Ventroposterolaterální (VPL) oblast vnitřního pallida (GPi) v blízkosti odstupu ansa lenticularis ze senzomotorické projekční oblasti bazálních ganglií. Zásah v GPi nejlépe ovlivňuje dopaminergně indukované dyskineze u PN, rigiditu, méně pak třes a hypokinezi. Z GPi je možno též ovlivnit generalizované dystonie.
2. Ventrální intermediální (VIM) jádro talamu, které je součástí ventrálního laterálního (VL) jádra. Zásah má suverénní účinek na tremor různé etiologie, lehce ovlivňuje i rigiditu.
3. Nucleus subthalamicus (STN) – univerzální jádro pro ovlivnění příznaků PN; velice dobře ovlivňuje třes, rigiditu i hypokinezi.
===== Způsoby a mechanismy ovlivnění patologické funkce =====
Není v silách současné funkční neurochirurgie vyléčit nemocného s extrapyramidovou chorobou, ale vhodně zacílený zásah může významně omezit nebo dokonce odstranit příznaky onemocnění. Řízení pohybu slouží subkortiko-kortikální okruhy extrapyramidového systému, v nichž jsou za normálních okolností v rovnováze mechanismy inhibice a excitace jednotlivých nervových jader a spojů. Zjednodušeně lze tedy říci, že klinické známky extrapyramidové poruchy jsou projevy nevyváženého nebo asymetrického působení tlumivých a dráždivých jevů. Tuto nerovnováhu se snažíme zvrátit ovlivněním (destrukcí nebo stimulací) určených oblastí bazálních ganglií, o kterých víme, že se na patologickém pohybu podílejí svou abnormální aktivitou.
===== Destrukční výkony =====
V současnosti nejvíce rozvinutou destrukční stereotaktickou metodou je termoléze působená ohřevem konce elektrody průchodem vysokofrekvenčního proudu. Ačkoli tato metoda byla představena už v r. 1945, svého nynějšího rozvoje se dočkala až po zdokonalení, které vedlo ke konstrukci dokonalejší elektrody se zabudovaným termočlánkem umožňujícím regulaci procházejícího elektrického proudu a tím i výše teploty na konci elektrody. Další cestou byla stereotaktická radiochirurgie koncipovaná již v 50. letech, kdy bylo použito radioaktivního záření k destrukci zacílené tkáně. V omezených indikacích je tato metoda pomocí „gama nože“ aplikována i dnes.
===== Biologická cesta – implantace tkáňového a buněčného materiálu =====
Tato metoda se týká prakticky jen PN, u které primárně dochází k degeneraci pars compacta substantia nigra. Následný nedostatek dopaminu je zodpovědný za dysbalanci při řízení pohybu a z toho vyplývající klinické příznaky. Snaha ovlivnit nedostatek dopaminu u PN biologickou cestou vedla v 80. letech k implantacím nadledvinové dřeně do nucleus caudatus a putamen, později k implantaci fetální mezencefalické tkáně. Pro ne zcela přesvědčivý účinek a v případě embryonální tkáně i pro etické překážky je tato léčba klinicky minimálně využívána, a to jen v některých zemích. Biologické metody však zcela jistě čekají na svůj rozmach, jejich budoucnost je nyní v rukou vědců základního výzkumu (kultivace multipotentních kmenových buněk, buněk retiny obsahujících melanin aj.).
===== Chronická mozková stimulace – deep brain stimulation (DBS) =====
Relativně nejnovější cestou k potlačení extrapyramidových příznaků je elektrofyziologický způsob léčby, který vychází z poznatků získaných při testování před zamýšlenou termolézí, že stimulace střídavým elektrickým proudem o frekvenci nad 100 Hz dokáže ovlivnit třes i další příznaky PN. U peroperační stimulace byl tento efekt dočasný, trval jen po dobu elektrického dráždění. Tehdejší technologický potenciál neumožňoval tento poznatek léčebně využít. Teprve s nástupem nových materiálů a mikroelektroniky mohly být zkonstruovány vhodné elektrody pro trvalé zanoření do mozku a miniaturní neurostimulátory. Na přelomu 80. a 90. let 20. století byly představeny první skutečně klinicky relevantní výsledky implantací DBS systémů u nemocných s PN a esenciálním tremorem. Jako cíle pro implantace byly zvoleny struktury, které se zaměřují i při destrukčních výkonech: VIM talamu, později STN a nakonec GPi. Hovoříme o chronické hluboké mozkové elektrostimulaci (deep brain stimulation, DBS).
Přesný mechanismus působení DBS je stále ještě předmětem diskuse. Protože efekt stimulace je podobný jako u termolézí stejných cílových struktur, byla vyslovena hypotéza, že při elektrickém dráždění dochází k depolarizaci a tím k vyřazení stimulovaných struktur z funkce. Další teorie předpokládají, že DBS excituje inhibiční jádra a spoje, kde je pro přenos vzruchů používán tlumivý neuromediátor GABA. Na základě četných prací z poslední doby (včetně našich studií) se však dochází k jiným závěrům. Jelikož při vyšetřeních pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) a funkční magnetické rezonance (fMRI) nebyla prokázána v okolí stimulující elektrody metabolická hypofunkce, ale naopak hyperaktivace, zdá se, že DBS vyvolává lokální hyperexcitaci, která pak ovlivňuje i další vzdálená jádra zapojená do okruhů bazálních ganglií (viz dále Jech et al. v tomto Focusu).
V každém případě zůstává faktem, že DBS nevede k žádnému záměrnému poškození nervové tkáně, jedná se o neuromodulační výkon, který po dobu stimulace vyřazuje určité oblasti bazálních ganglií z činnosti, a tím upravuje funkci systému a potlačuje příznaky pohybových poruch.
===== Průběh stereotaktické operace =====
Operační výkon probíhá ve spolupráci s nemocným, není tedy používána celková anestézie ani analgosedace. Operace začíná nasazením stereotaktického rámu, který je v lokálním znecitlivění upevněn transdermálně šrouby do lamina externa kalvy.
Další fází je zaměření cíle. K ní se dnes namísto dřívější kontrastní ventrikulografie používá moderních zobrazovacích metod, jako je počítačová tomografie (CT) a zejména magnetická rezonance (MRI). Společným zobrazením mozku a rámu i s jeho souřadnicemi můžeme přesně definovat (stanovením koordinát) libovolný bod v hloubi mozku. K určení, která část mozku je náš cíl (samotná nervová jádra jsou až na výjimky obtížně zobrazitelná), slouží tzv. vnitřní vztažné body, anatomicky definované nervové struktury, které jsou pomocí zobrazovacích metod dobře viditelné – nejčastěji commissura anterior (AC) a posterior (PC). Po zadání jejich polohy do stereotaktického atlasu lze určit, v jaké vzdálenosti se vzhledem ke vztažným bodům nachází cílová struktura (např. GPi, VIM nebo STN), a stanovit její souřadnice.
Po stanovení souřadnic cíle dochází k samotné operaci. Z frontálního transdermálního návrtu o průměru 4 mm (termoléze) nebo kožního řezu a trepanačního návrtu o průměru 14 mm (DBS) se stereotakticky zavádí testovací elektroda do předpokládaného cíle. Pozici konce elektrody si vždy ověříme diagnostickou stimulací, případně elektrofyziologickou registrací. Pak se provede samotný výkon – termoléze nebo zavedení permanentní stimulační elektrody, případně kanyly pro implantaci embryonálních buněk. Poněkud jiný postup je u radiochirurgického výkonu gama nožem. Při tomto způsobu jde o stereotakticky zaměřené záření, ale bez jakéhokoli návrtu ve lbi a bez možnosti diagnostické stimulace nebo registrace.
===== Radiofrekvenční termoléze =====
V případě termoléze zavedeme do cíle kombinovanou bipolární elektrodu pro stimulaci i koagulaci zhruba o průměru 2 mm. Napřed provedeme zmíněnou diagnostickou elektrostimulaci, při které vyhodnocujeme klinickou odezvu – vymizení třesu, ústup svalové rigidity, zlepšení pohybu, výskyt svalových záškubů, poruchu řeči, stáčení bulbů. Z těchto důvodů je potřeba plná spolupráce nemocného. Stimulace má za úkol zjistit, zda: 1. není v blízkosti elektrody důležitá nervová struktura, jejíž poškození při destrukčním výkonu by mohlo vést k závažnému poškození pacienta, 2. stimulace vyvolá ústup vybraných nežádoucích příznaků poruchy. Poté destruujeme zacílenou nervovou strukturu ohřevem konce elektrody. Zahřátí elektrody je způsobeno vysokofrekvenčním elektrickým proudem a teplota se reguluje termočlánkem. Většinou se používá teploty v rozmezí 60–75 °C a doba aplikace je 60 s. Tato teplota způsobí poškození okolní tkáně o objemu 60–120 mm3, což odpovídá ovoidu o rozměrech přibližně 3x 5 mm.
===== Radiochirurgická gamaléze =====
Gama nůž dokáže úzce soustředěným svazkem záření zasáhnout jen malý objem mozkové tkáně s přesností na zlomky milimetru. U takto ozářené části mozku dochází k radionekróze o objemu asi 100 mm3 tkáně CNS. K ozáření se používá speciální kolimátorové helmice s nejmenší velikostí jednotlivých kolimátorů o průměru 4 mm a dávka záření se pohybuje okolo 140 Gy. Proti termolézi má tato metoda své výhody a nevýhody. Výkon je méně invazívní, protože nevyžaduje návrt kalvy a intracerebrální zavádění elektrody. Tato výhoda je však vykoupena tím, že při ozařování není možné provést elektrofyziologické ověření vypočítaného cíle. Při elektrokoagulaci se objeví úspěšný výsledek našeho zásahu, stejně jako vedlejší příznaky, bezprostředně již během výkonu, zatímco po radiochirurgické lézi jsou první klinické příznaky patrné za 2 až 3 měsíce po ozáření. Gama nůž má proto v neurochirurgické léčbě extrapyramidových poruch své úzce vymezené místo a je vhodný jen pro některé nemocné.
===== Chronická mozková stimulace =====
Celý operační výkon se skládá ze tří časově oddělených fází. První fáze má s ostatními stereotaktickými výkony společné postupy, které vedou k zaměření cíle. Před implantací léčebné chronické elektrody se napřed zavede do cíle tenká mikroelektroda, která slouží ke klinickému a elektrofyziologickému testování. Elektrodu zavádíme buď postupně, nebo simultánně v pěti paralelních trajektoriích vzdálených od sebe 2 mm. Mikroelektroda slouží v první řadě k registraci spontánní aktivity nervových buněk v různých etážích bazálních ganglií. Každá struktura má svůj charakteristický výbojový vzorec, který je znám. Na základě těchto informací dokážeme vytvořit funkční prostorovou mapu cílového jádra. Podle nálezů registrace si vybereme tu nejlepší trajektorii a nejlepší cílový bod. Zde si správnost výběru ještě ověříme stimulací stejnou mikroelektrodou. Tento krok je podobný s diagnostickou stimulací u termoléze. Pak zaměníme testovací elektrodu za definitivní léčebnou. Elektrodu fixujeme k povrchu kalvy a spojovacím kablíkem ji vyvedeme mimo ránu vně skalpu. Tento konec slouží k dalšímu testování elektrody již mimo operační sál.
Druhá fáze operace proběhne po týdnu věnovaném testování účinků stimulace při zapojení na externí stimulátor. V této fázi se implantuje do podkožní kapsy pod klíční kostí samotný neurostimulátor a spojí se kablíkem s mozkovou elektrodou (Obr.). Kablík je veden podkožním tunelem přes skalp a ventrolaterální oblast krku přes klíční kost. Protože tato fáze operace je bolestivá, probíhá v celkové anestézii.
Třetí fází léčebné procedury je naprogramování stimulátoru, jež se provádí transkutánně pomocí magnetické hlavice programovací konzole. Stimulace se zahajuje zpravidla od 4. týdne po implantaci DBS STN, případně i dříve u DBS VIM. Nutným počátečním výkonem je několikahodinové testování elektrod s cílem určit optimální kontakt a další parametry stimulace. Další nastavování stimulace a úpravy farmakoterapie se provádějí postupně, během zpočátku častých ambulantních kontrol. Stabilizace se obvykle dosahuje za 3–6 měsíců od implantace. Parametry stimulace a léčby pak zpravidla zůstávají dlouhodobě bez větších změn. Stimulace může pokračovat doživotně, přičemž jediným omezením je kapacita bateriových článků napájejících stimulátor, který proto musí být cca za 6–8 let vyměněn, aniž by bylo nutné manipulovat se stimulační elektrodou.
===== Účinky DBS STN =====
V souhrnu dosavadních světových zkušeností s DBS STN u PN platí, že výkon má:
excelentní účinnost na ty projevy PN, které u daného pacienta jasně odpovídají na dopaminergní stimulaci (i když třeba s vyvoláním dyskinezí aj. komplikací): hypokineze, rigidita a třes, dopaminergně ovlivnitelné poruchy stoje a chůze aj.;
malý nebo žádný efekt stimulace u nemocných s výraznými projevy non-dopaminergního postižení, zejména po dlouhém trvání PN (tj. příznaky, které v daném případě nereagují na dopaminergní podnět, nebudou reagovat ani na DBS): poruchy stoje a chůze, akinetický freezing, propulze, pády, vegetativní dysfunkce;
vysoké riziko peroperačních a postoperačních komplikací a malý či žádný efekt stimulace u pacientů s jiným těžkým celkovým onemocněním, demencí, psychotickými projevy, floridní depresí;
neuspokojivý efekt stimulace u nemocných nedostatečně spolupracujících, s nadměrným očekáváním efektu DBS, u pacientů ve vyšším věku, s nízkou funkční rezervou.
===== Obecná rizika DBS =====
Pooperační fungování stimulátorů může být vzácně narušeno technickou závadou, nejčastěji se popisuje přerušení kabelu spojujícího stimulátor s elektrodou. Používané neurostimulátory Med tronic se ovládají a programují externím ovladačem, který komunikuje se stimulátorem transkutánně magnetickými pulzy. Půso bením silného magnetického pole (např. při přiblížení k transformátoru, elektromotoru, případně během vyšetření magnetickou rezonancí) tudíž může dojít k vypnutí stimulátorů, jež může u DBS STN u pacienta s PN vést k rychlému a velmi závažnému zhoršení stavu, akinetické krizi srovnatelné se stavem po náhlém vysazení dopaminergní medikace. V takovém případě je první pomocí podání L-DOPA (250 mg jednorázově) a co nejrychlejší přesun nemocného na specializované pracoviště. Mimo možného náhodného vypnutí neurostimulátoru silným magnetickým polem není známo žádné nebezpečí, které by pacientům hrozilo z elektromagnetického záření běžně přítomného v životním prostředí. U pacientů léčených DBS je však přísně zakázáno použití jakéhokoli způsobu elektroléčby, při které dochází k hloubkovému působení elektromagnetického pole na tkáně – radiofrekvenční diatermie, krátkoa mikrovlnná diatermie a ultrazvuková diatermie. Podle ojedinělého klinického pozorování z USA může diatermie způsobit jak poruchu stimulátoru, tak dokonce poškození mozkové tkáně v místě voperovaných elektrod. O tomto nebezpečí musí být informováni všichni ošetřující lékaři a pacient sám musí dbát, aby žádná z těchto metod u něj nebyla použita.
Vlastní zkušenosti
Destruktivní výkony – termoléze, gamaléze
Na Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie v Nemocnici Na Homolce byly provedeny termoléze ve VIM talamu nebo ve VPL jádře GPi u sedmi desítek nemocných s PN. Čtrnáct pacientů s třesem při PN podstoupilo ozáření VIM talamu gama nožem.
Při léčbě třesu se úspěšnost lézí VIM pohybovala kolem 90 %. Pallidotomiemi bylo téměř u všech nemocných s PN dosaženo alespoň dočasného zmírnění polékových dyskinezí, ale u rigidity a akineze byl účinek lézí pozitivní pouze v 60 %. Vedlejší účinky stereotaktického zásahu se objevily v 16 % ve formě lehké a přechodné parézy kontralaterální končetiny nebo lícního nervu. U 2 nemocných se vyvinula trvalá hemiparéza a u jedné pacientky pseudobulbární syndrom při oboustranné talamotomii.
Výhody termoléze jsou v malé náročnosti operačního výkonu. Pacient stráví na operačním sále zhruba 40 min. Efekt je okamžitý a zatížení nemocného minimální. U ozáření gama nožem není potřeba žádné invazívní procedury (návrt lebky), není zde riziko vyvolání nitrolebního krvácení, ani riziko infekce. Nevýhoda obou postupů je v tom, že jde o destruktivní výkony a vedlejší příznak vyvolaný lézí může zůstat trvalou komplikací operace. U lézí jsou navíc diskutabilní oboustranné výkony, které v případě talamotomií mohou vést k pseudobulbárnímu syndromu a u pallidotomií ke vzniku kognitivních poruch. K radiochirurgickému výkonu je třeba říci, že efekt nastupuje nejdříve za 3 měsíce po ozáření. Protože při ozáření gama nožem není zaváděna do mozku žádná elektroda, odpadá možnost diagnostické stimulace a tím i verifikace, zda vypočítaný cíl pro operaci je správný a neleží v přílišné blízkosti citlivých oblastí (capsula interna). Proto také trvalé vedlejší účinky léčby byly nejčastěji pozorovány právě po radiochirurgickém zákroku.
Frekvence stereotaktických lézí se v posledních letech u nás i ve světě snižuje a přednost je dávána léčbě DBS. Přesto jsou termoléze vhodné pro jednostranné výkony, u hemisyndromů s příznaky lokalizovanými na jednu polovinu těla. Jde o operace, které minimálně zatěžují nemocného a efekt se objevuje okamžitě. Radiochirurgické zákroky jsou v současné době vyhrazeny pro léčbu třesu u nemocných v opravdu špatné celkové kondici a s poruchami krvácivosti a srážlivosti.
Hluboká mozková stimulace
Výběr nemocných pro DBS DBS významným způsobem rozšiřuje možnosti léčby PN zejména v případech, kde farmakoterapie selhává pro výrazné pozdní komplikace – kolísání hybnosti a dyskineze v souvislosti s léč bou L-DOPA. K indikační rozvaze o DBS přistupujeme v okamžiku, kdy byly vyčerpány možnosti farmakologického řešení komplikací podle příslušných terapeutických schémat. DBS je rovněž vhodnou metodou pro ovlivnění invalidizujícího třesu různé etiologie, nereagujícího na farmakoterapii, zvláště při postižení dominantní horní končetiny.
DBS indikuje a provádí tým specializovaného centra pro diagnostiku a léčbu extrapyramidových poruch, ve spolupráci oborů neurologie, stereotaktické neurochirurgie, neuroradiologie a neuro psychologie. Kandidáty léčby DBS vybíráme na základě selekčních kritérií podle postupu stanoveného na základě mezinárodních standardů a vlastní zkušenosti (Tab. 2, Tab. 3). Do prvé fáze – selekce kandidátů DBS – se dostává každý pacient, který splňuje základní vstupní kritéria (viz dále), a je proto podle názoru indikujícího lékaře Extrapyramidového centra možným kandidátem DBS. Mimo zdravotních kritérií je velmi významné i posouzení pacientova pochopení, schopnosti a vůle spolupracovat před výkonem, během něj i po něm a překonat s tím spojené těžkosti. K vlastní selekci dochází na indikačním semináři Extrapyra mi dového centra, jehož se mimo neurologů účastní stereotaktický neurochirurg a neuropsycholog. Zde také mohou být konzultováni pacienti, přicházející na doporučení specialistů z terénu. Při semináři je pacient podle potřeby předveden in natura nebo formou videozáznamu a podle dodané dokumentace se ověří, zda jsou splněna indikační kritéria, případně se naplánují chybějící vyšetření. Pacient, který splní všechna indikační kritéria, se stává kandidátem DBS a je zařazen na čekací listinu. Musí být obeznámen s riziky a možnými účinky DBS a měl by se zbavit nereálných představ a očekávání. Podle předepsaného programu se v období předcházejícím operaci provádí řada vyšetření, jejichž výsledky budou mimo rutinního screeningu sloužit pro srovnání s pooperačním stavem (vyšetření hybnosti a videozáznam ve stavech „on“ a „off“, neuropsychologie, elektrofyziologie, MRI včetně fMRI).
Výsledky
Od března 1998 do ledna 2003 jsme v Centru extrapyramidových onemocnění sestávajícím z pracovišť Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN a Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie Nemocnice Na Homolce zavedli DBS u 25 nemocných, z toho v sedmi případech jednostrannou DBS VIM pro invalidizující třes horní končetiny a u 18 pacientů s komplikovanou PN jsme zavedli oboustrannou stimulaci STN. U prvých tří pacientů s DBS STN byla implantace provedena jednostranně a s odstupem několika měsíců byla doplněna druhostranná implantace, v následujících případech již se prováděla oboustranná implantace v jedné době. Stimulaci jsme zahajovali 2–4 týdny po implantaci, nastavování stimulačních parametrů vycházelo z výsledků iniciálního testování elektrodových kontaktů. Současně s postupným zvyšováním a optimalizací parametrů stimulace se upravovala medikamentózní léčba. Stabilizace stimulace a medikace jsme dosahovali cca za 3–6 měsíců od implantace. Obvyklé konečné parametry stimulace byly: frekvence >-130 Hz, šíře pulsu >- 60 ms, amplituda 1,5–3,5 V.
DBS VIM měla ve všech případech výrazný antitremorózní účinek s okamžitým nástupem, a to jak na klidovou, tak na akční složku třesu na kontralaterálních končetinách. Málo nebo vůbec nebyl ovlivněn třes ipsilaterálních končetin, hlavy, hlasu a případné další příznaky základního onemocnění. Oboustranná DBS STN měla u všech nemocných zřetelný efekt na základní příznaky PN (třes, rigiditu a bradykinezi), hůře ovlivnitelné byly posturální poruchy a chůze. Postupná optimalizace parametrů DBS STN byla ve všech případech provázena snižováním dopaminergní medikace (až do vysazení u tří pacientů). U všech nemocných došlo k výraznému zmírnění nebo úplnému vymizení fluktuací hybnosti a dyskinezí, podstatnému zvýšení funkční výkonnosti, částečnému nebo plnému návratu soběstačnosti a sociální reintegraci, tedy k výraznému zvýšení kvality života. Efekt stimulace přetrvává dlouhodobě, většinou s potřebou mírného zvyšování voltáže při klinické progresi základního onemocnění.
Pooperační komplikace a nežádoucí vedlejší účinky stimulace
U DBS existují rizika pooperačních komplikací, která provázejí obecně každý otevřený operační výkon. Zvláště se zvyšuje možnost komplikací souvisejících s hojením ran v okolí implantovaného materiálu. Tyto komplikace se vyskytly u tří našich pacientů. U jedné nemocné musel být celý DBS systém vyňat pro pozdní infekci (za 6 měsíců po operaci). U dvou nemocných musely být neurostimulátory dočasně vyňaty pro dekubitus nebo pro aseptický zánět v podkožní kapse, po jejichž zhojení byly reimplantovány.
Vedlejší účinky stimulace, pokud se vyskytly, byly pouze přechodné a odeznívaly zpravidla po změně stimulačních parametrů. Při testování elektrodových kontaktů se občas při zvyšování napětí objevovaly parestézie nebo svalové křeče z podráždění vláken probíhajících v sousedství stimulační elektrody v capsula interna. Volba přiměřených parametrů stimulace tento problém odstranila. Stimulací (a dopaminergní léčbou) vyvolané dyskineze ustupovaly po stabilizaci parametrů DBS STN a snížení nebo vysazení medikace. Mezi závažnější pooperační změny patřily ojedinělé případy přechodné psychické alterace. U dvou nemocných vznikl apaticko-abulický syndrom, na němž se mohly spolupodílet jak peroperačně vzniklé mikroléze bazálních ganglií, frontálních laloků a jejich spojů, tak přímý i přenesený efekt stimulace na tyto struktury. Přeneseným efektem na funkce hypotalamu se dá vysvětlit pooperační přibývání na váze, které pozorujeme u čtyř z pěti našich pacientek s oboustrannou DBS STN. Některé „nežádoucí účinky“ DBS, na které si pacienti stěžují, jsou ve skutečnosti přetrvávající projevy základního onemocnění, které nebyly ovlivněny DBS a vystoupily do popředí, když díky stimulaci pominuly předchozí závažné problémy s hybností (přetrvává např. nondopaminergní složka poruchy stoje a chůze, vegetativní příznaky). DBS STN zpravidla nezlepšila poruchy řeči a v některých případech dokonce hypofonii a dysartrii zhoršila.
Určité obtíže některým nemocným přináší fakt, že v sobě nosí cizí materiál. Je to např. pocit tahu při otáčení hlavy do stran a pocit napětí kůže ze subkutánně uloženého systému kablíků a neurostimulátorů. Na tyto vjemy se však nemocní rychle adaptují. Další problémy se týkají sociální reintegrace pacientů, jejichž obnovená schopnost aktivního života se může dostat do rozporu se zaběhnutou rolí pacienta, na kterou se nemocný i jeho okolí v minulosti adaptovali.
Ekonomické aspekty DBS
DBS je nákladná léčebná metoda. Nejdražší položkou jsou stimulátory, stimulační elektrody a další nutný materiál. (Ve vyspělých zemích se tato cena nejméně zdvojnásobuje přičtením nákladů práce stereotaktického výkonu, předa pooperačního sledování.)
U všech našich pacientů s PN došlo díky DBS STN k významnému snížení antiparkinsonské medikace. Náklady na medikaci v době před implantací činily např. u jednoho z pacientů 428 Kč denně, po implantaci klesly na 16 Kč denně, což znamená roční úsporu více než 150 tisíc Kč. Představuje-li cena dvojice stimulátorů a další náklady na oboustrannou implantaci zhruba 1 milió
Kč, splatily by se tedy pouze z úspory medikace za 7 let, tj. za průměrnou dobu životnosti stimulátoru. V tom však není započítáno výrazné zlepšení kvality života pacienta, návrat pracovní schopnosti, úspory na sociálních dávkách, nákladech hospitalizací a další péči, kterou by si stav pacienta vyžádal, kdyby nebyl operován.
Závěr
Hluboká mozková stimulace má své nepochybné místo v léčbě Parkinsonovy nemoci a třesu různé etiologie – jako speciální symptomatický postup u vybraných nemocných, u nichž je účinek medikamentózní léčby nedostatečný a u nichž vzhledem k charakteru jejich postižení a k celkovému biologickému stavu toto řešení skýtá naději na dlouhodobé zlepšení stavu. Předpokladem úspěšného efektu DBS je správný výběr pacientů podle stanovených indikačních kritérií, adekvátní předoperační vyšetření, provedení operace a pooperační sledování zkušeným multidisciplinárním týmem ve specializovaném centru. Ekonomická náročnost vlastní implantace DBS je vyvážena vynikajícími funkčními efekty ve správně indikovaných případech, zlepšením kvality života nemocných a úsporou nákladů na léky, zdravotní a sociální péči.
GABRIEL, EM., NASHOLD, BS. Evolution of Neuroablative Surgery for Involuntary Movement Disorders: An Historical Rewiew. Neurosurgery, 1998, vol. 42, no. 3, p. 575–590.
GILDENBERG, PHL, TASKER, RR. (Eds.). Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. New York : McGraw-Hill, 1998, 2174 p.
JECH R., URGOŠÍK D., TINTĚRA J., et al. Functional Magnetic Resonance Imaging During Deep Brain Stimulation: A Pilot Study in Four Patients with Parkinson´s Disease. Movement Disorders, 2001, vol. 16, no. 4, p. 1126–1132.
SCHALTENBRAND G., WAHREN W. Atlas for Stereotaxy of the Human Brain. Georg Thieme Publishers Stuttgart, 1977.
VITEK, JR. Deep Brain Stimulation for Parkinson´s Disease. A Critical Re-Evaluation of STN versus GPi DBS. Stereotact Funct Neurosurg, 2002, 78, p. 119–131.
e-mail:dusan.urgosik@homolka.cz