Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.
II. interní klinika, LF UP, Olomouc
Klíčová slova
Římská kritéria II • funkční trávicí poruchy • funkční střevní poruchy • funkční bolest břicha
Úvod
V posledních několika desetiletích se zvýšil zájem o problematiku funkčních trávicích poruch, tedy o stavy charakterizované měnlivou kombinací chronických nebo rekurentních, převážně gastrointestinálních příznaků s absencí strukturálních a biochemických změn. Jestliže se poznatky o etiologii a patogenezi řady chorob začaly ve stejných desetiletích pohybovat v oblasti molekulární biologie a exaktnost diagnostických a léčebných možností dosahuje někdy samých vrcholů, může se rostoucí zájem badatelů o problematiku funkčních trávicích poruch zdát kontroverzní. Badatelský zájem však není platonický. Je zdůvodněn jejich narůstající incidencí, zejména v zemích s vyspělou civilizací (5).
Není pochyb o tom, že psychosociální faktory hrají v etiologii nebo patogenezi funkčních trávicích poruch důležitou, ne-li rozhodující roli (1). Zatímco v antické filozofii převládala koncepce holizmu, tedy jednoty ducha a těla (Platón, Aristoteles, Hippokratés), René Descartes (1637) postuluje dualizmus, filozofický směr jejich separace (res cogitans a res extensa). Antické lékařství vycházelo z koncepce holizmu, později však, a od 17. století zřetelně, začal lékařské myšlení ovlivňovat dualizmus. Objevy Pasteura, Kocha a dalších nebo Virchowovo pojetí patologie tento trend podporovaly. Na druhé straně výzkum funkce zažívacího systému (W. Baumont, I. P. Pavlov a další) odhalil úzké propojení centrálního nervového systému a systému gastrointestinálního. Pozdější studie potvrdily, že regulace trávicích orgánů je jednak nervová a jednak látková. Nervová regulace je zajištěna vegetativním (autonomním) nervovým systémem, látkovou regulaci zajišťuje soustava regulačních peptidů tvořených v buňkách APUD systému (Amine Precursor Uptake and Decarboxyla tion). Soustava klasických neurotransmiterů (noradrenalin a acetylcholin) se tak rozšířila o peptidické neurotransmitery (substance P, VIP, somatostatin, sekretin, gastrin, motilin a řada dalších). Mimoto byly poznány i neuro transmitery nepeptidické (dopamin, histamin, serotonin, prostaglandiny a jiné). To vše vedlo ke smazávání hranic mezi nervovou a látkovou regulací funkce zažívacího traktu. Stáváme se svědky renezance holistického pojetí zdraví a nemoci. V roce 1977 Engel koncipuje biopsycho sociální model nemoci (1) uplatitelný v různých medicínských disciplínách, gastroenterologii nevyjímaje.
O narůstající incidenci funkčních dyspeptických poruch se přesvědčují lékaři ve své denní praxi, ale také z výsledků četných epidemiologických studií. Například incidence syndromu dráždivého tračníku se pohybuje v západních zemích mezi 10 až 20 %, a to ještě mnoho osob, zejména mužů, svého lékaře vůbec nenavštíví, takže incidence bude ještě vyšší (5). Je paradoxní, že termín „funkční trávicí porucha“, tak často vyslovovaný jako diagnostický závěr, je stále vágní. Lékaři tuto poruchu diagnostikují per exclusionem, a tak ji určitým způsobem diskvalifikují nejen v očích vlastních, ale i v očích nemocných. Také proto se v posledních několika desetiletích objevily snahy o klasifikaci funkčních trávicích poruch, snahy o jejich pojmenování jako samostatné nozologické jednotky. K tomu, na rozdíl od ostatních interních chorob, chybí zejména popis strukturálních a biochemických změn. Jejich absence je však typickým znakem funkčních trávicích poruch, jejichž diagnózu můžeme stanovit na základě příznaků a po vyloučení strukturálních a biochemických poruch.
Vznik Římských kritérií
funkčních trávicích poruch
Individuální snahy o pozitivní diagnostiku funkčních trávicích poruch začaly již v 70. letech. Důkazem je na příklad skórovací systém k diagnostice syndromu dráždivého tračníku navržený Manningem (7) nebo Kruisem (6). Nicméně se jednalo převážně o výzkum na malých souborech nemocných a výsledky nebyly lékařskou veřejností akceptovány. To také proto, že nevyjadřovaly obecný konsenzus a nebyly provázeny ráznou publikační a edukační aktivitou.
V roce 1988 je v Římě iniciován vznik konsenzuálního programu k vypracování kritérií a kategorizace funkčních trávicích poruch. Mnohonárodní tým nejvýznamnějších odborníků na základě vlastních zkušeností, výsledků multicentrických studií a na základě do té doby publikovaných sdělení vypracoval kritéria pro diagnostiku funkčních trávicích poruch od jícnu až po rektum. Výsledky byly publikovány v monografii, jejímž pořadatelem je D. A. Drossman, „The Functional Gastrointestinal Disorders“, vydané v roce 1994 (2). Dílo je výsledkem více než šestileté práce 30 mezinárodně uznávaných odborníku z celého světa a první konsenzuální kategorizací 25 ty pů funk č ních trávicích poruch.
Je třeba připomenout, že kategorizace funkčních trávicích poruch měla a má prvořadý význam pro výzkumné účely, zejména epidemiologické studie. Jejich výsledky budou fundamentem následných diagnostických a léčebných postupů. Odrazem toho se stalo druhé vydání Římských kritérií funkčních trávicích poruch. Prvně byla II. Římská kritéria publikována v roce 1999 v Gut (11) a pak v roce 2000 v monografii „The Functional Gastrointestinal Disorders Rome II“ (3). Pořadatelem je opět D. A. Drossman. Dalšími editory jsou E. Corazziari, N. J. Talley, W. G. Thompson a W. E. Whitehead. Oni a dalších 47 významných světových odborníků (např. G. N. J. Tytgat), po zkušenostech s Římskými kritérii I, klasifikaci funkčních trávicích poruch upravili a rozšířili o další diagnostické, patofyziologické a léčebné postupy. Monografie obsahuje glosář vysvětlující jednotlivé příznaky a nálezy a dotazníkový modulář, podle něhož byl výzkum prováděn.
Za funkční trávicí poruchy, The Functional Gastrointestinal Disorders, je doporučeno považovat takové stavy, které trvají nejméně 12 týdnů (není potřeba souvislých) v posledních 12 měsících a pro něž nebylo dosaženo strukturálního a biochemického vysvětlení (11). Jednotlivé typy funkčních trávicích poruch jsou rozděleny do 7 skupin označených A až G (Tab. 1). Autor tohoto článku je uvádí v anglickém originále, poněvadž se necítí kompetentní k vyjádření české verze (10).
Na tomto místě je třeba připomenout, že česká gastroenterologie má bohatou tradici v respektování funkčních trávicích poruch jako samostatné nozologické jednotky. Nestorem je prof. Zdeněk Mařatka, jehož perem byla napsána řada skvělých odborných prací o funkčních trávicích poruchách, poslední v monografii Gastroenterologie, kolektivním díle našich předních gastroenterologů. V 30. kapitole tohoto díla, „Funkční trávicí poruchy“, prof. Mařatka uvádí: „Této skupině věnujeme samostatnou soubornou kapitolu a poměrně větší rozsah, než je obvyklé ve většině zahraničních publikací… v gastroenterologické praxi tvoří tyto poruchy nejméně polovinu chorobných stavů, s nimiž nemocní vyhledávají lékaře a není možno se jim vyhýbat proto, že o nich věda ví méně než o chorobách organických“ (8). Našimi lékaři užívaná klasifikace funkčních střevních poruch vychází z bohatých klinických zkušeností a také z pojetí české gastroenterologie charakterizovaného celistvým pohledem na patogenezi chorob. Proto se nám importovaná renezance tohoto pojetí může jevit neaktuální. Nicméně, úkolem bude sladit u nás všeobecně uváděná kritéria funkčních trávicích poruch s Římskými kritérii.
Střevní poruchy
a funkční bolest břicha
Hlavním účelem tohoto sdělení je podat stručnou informaci o dvou častých funkčních trávicích poruchách z pohledu Římských kritérií II (RK-II) (Tab. 1).
C. Střevní poruchy,
Bowel Disorders
Jsou charakterizovány symptomy odvíjejícími se od střední a dolní části zažívacího traktu, které se podle dalších charakteristik dělí do 5 skupin (Tab. 2). Základní definice zůstává stejná jako pro všechny ostatní funkční trávicí obtíže, tj. obtíže trvající nejméně 12 týdnů (není potřeba souvislých) v posledních 12 měsících bez průkazu strukturálních a biochemických změn (11). Nemocné, kteří funkčními střevními poruchami trpí, lze rozdělit do dvou skupin. Jedni jsou převážně muži, kteří lékaře vůbec nenavštíví a léčí se podle vlastní úvahy. Druhou skupinu, daleko početnější, tvoří ti, kteří naopak vyžadují opakovaně lékařskou pozornost a nemoc, při jinak benigním, spíše chronickém a rekurentním průběhu, se stává nejen zdrojem utrpení nemocných, ale také závažným problémem finančním, a to jak v přímé platbě, tak i nepřímo z absence v práci (9).
C1. Syndrom dráždivého
tračníku, Irritable Bowel
Syndrome
Je ze všech typů funkčních střevních poruch nejčastější (5, 10). Typickými znaky jsou bolesti spastického charakteru s nejčastější lokalizací do průběhu levého tračníku a břišní dyskomfort. Pro syndrom dráždivého tračníku je typické, že symptomy jsou vázány na defekaci (Tab. 2a). Pod pojmem abnormální frekvence stolice se myslí častější než třikrát denně, nebo méně častá než třikrát týdně. Abnormální formou stolice je míněna stolice bobkovitá nebo tuhá na straně jedné, a řídká až vodnatá na straně druhé. Abnormální pasáž představuje urgentní, nutkavé nucení na stolici, často s nedokonalým pocitem vyprázdnění. Stolice je často povlečena hlenem, jehož někdy dlouhé provazce mohou nemocného i vyděsit. Meteorizmus nebo břišní distenze doplňují obraz abdominálního dyskomfortu. Podle charakteru stolice můžeme mluvit o syndromu dráždivého tračníku s převahou průjmu nebo s převahou zácpy. Různý stupeň psychické tenze je typický pro všechny funkční trávicí poruchy, syndrom dráždivého tračníku nevyjímaje. Obtíže se zhoršují například během menzes, takže mohou připomínat gynekologické onemocnění. Ne mocní také mohou trpět jinými typy funkčních trávicích poruch, například horním dyspeptických syndromem. Je třeba připomenout, a to platí pro všechny typy funkčních poruch, že jejich výskyt je nejčastější u mladších jedinců a lékař by měl velmi zvažovat vyslovení diagnózy syndromu dráždivého tračníku u starších nemocných s náhlým vznikem jinak pro dráždivý tračník typických příznaků. Krev ve stolici, teploty, váhový úbytek nebo bolest, která nemocného budí ze spánku, do obrazu dráždivého tračníku nepatří a jejich objevení je důvodem k podrobnému vyšetření. Obecně je třeba mít na zřeteli, že nemocní s funkčními trávicími poruchami nejsou vyloučeni z možnosti onemocnět kterýmkoliv organickým onemocněním zažívacího systému a fun kční poruchy nejsou z tohoto hlediska prediktivním faktorem ani v jednom ani opačném směru. To zhoršuje úlohu lékaře a zvýhodňuje ty, kteří mají velké klinické zkušenosti a schopnost pozorného naslouchání nemocnému.
C2. Funkční vzedmutí
břicha, Functional
Abdominal Bloating
Tento typ funkční střevní poruchy je charakterizován pocitem břišní distenze bez přítomnosti jiných symptomů typických pro ostatní střevní poruchy. Vzedmutí břicha není ráno po probuzení a objevuje se až během dne. Nadměrná flatulence bývá častá, není ale pravidlem (11). Diagnostická kritéria jsou uvedena v Tab. 2b.
C3. Funkční zácpa,
Functional Constipation
Charakteristické znaky tohoto často se vyskytujícího typu funkčních střevních poruch jsou uvedeny v Tab. 2c. Funkční zácpa postihuje asi 20 % populace, zejména v závislosti na demografických faktorech, stupni civilizace, charakteru stravování a individuálních vlastnostech každého jedince (10). Je třeba připomenout, že náhle vzniklá porucha vyprazdňování, zejména u starších osob, musí vést lékaře k podezření na organické postižení. Přítomnost krve ve stolici nebo ztrátová anémie jsou samozřejmým důvodem pečlivého vyšetření zažívacího traktu.
C4. Funkční průjem,
Functional Diarrhea
Vyslovit diagnózu funkčního průjmu lze, i při splnění kritérií uvedených v Tab. 2d, až po řádném vyšetření nemocného. Příčin chronického a rekurentního průjmu může být celá řada a zahrnují prakticky celý zažívací systém (10). V poslední době, kdy se vláknina stává nezbytnou součástí stravovacího režimu, není mnohými řídká a častá stolice považována za abnormalitu.
C5. Nespecifikované
funkční střevní poruchy,
Unspecified Functional
Bowel Disorders
Patří sem stavy, které obecně splňují kritéria funkčních trávicích poruch, ale nemají charakter poruch popsaných výše.
Syndrom funkční bolesti
břicha, Functional
Abdominal Pain Syndrome
Tento syndrom, jehož charakteristika je uvedena v Tab. 3, není příliš častý, nicméně jeho úpornost ztěžuje život 1 až 2 % zejména ženské populace. U ne mocných často nalezneme jizvy po opakovaných břišních operacích. To jen dokazuje, jak je obtížná jeho diagnostika. Psychoterapie, fyzioterapie, případně další léčebné procedury jsou obvykle málo úspěšné. Přesto je třeba se vyvarovat nadměrného užívání spazmolytik nebo analgetik (4).
Léčba
Účelem tohoto sdělení bylo podat obecnou informaci o klasifikaci funkčních trávicích poruch podle RK II s užším zaměřením na funkční střevní poruchy. Proto není zmiňován soubor všech vyšetření, která je nutno provést, aby se vyloučil organický původ obtíží. Stejně tak není zmiňována léčba jednotlivých typů funkčních střevních poruch. Nicméně, co se týká medikamentózní léčby, v poslední době nedošlo k pronikavé změně a jejím základem je za prvé: léčba psychické tenze a emocionálních stavů (anxiolytika benzodiazepinového a nebenzodiazepinového typu, sedativní neuroleptika). Za druhé: při převažujících průjmech podáváme antidiaroika (střevní adsorbencia, střevní antiseptika a adstringencia, opioidy nebo parasympatolytika a muskulotropní spazmolytika). Za třetí: při převažující zácpě medikujeme laxativa (kontaktní přírodní nebo syntetická, osmoticky působící laxativa, objemová laxativa, dále léčiva změkčující stolici, případně léčiva stimulující motilitu). Za čtvrté: léčba bolesti je velmi důležitou součástí komplexního pojetí péče o nemocné s funkčními trávicími poruchami. Doporučuje se podávat parasympatolytika s kvarterním dusíkem nebo muskulotropní spazmolytika, popřípadě preparáty kombinované.
V poslední době se objevují více či méně optimistické zprávy o léčbě syndromu dráždivého tračníku antagonisty receptorů 5 – hydroxytryptaminu. Podle jedné anglické studie (Aliment. Pharmacol. Ther. 13, Suppl., 1999: 77–82) se preparát Alosetron ukázal být účinným při léčbě bolesti u syndromu dráždivého tračníku, ale jen u žen. Zkušenosti jsou však i jiné.
K obecným zásadám léčby funkčních trávicích poruch patří: vytvořit adekvátní vztah lékař – nemocný. Dietní opatření; optimalizace životního režimu; medikamentózní léčba, která by měla být flexibilní s ohledem na aktuální příznaky, nesmí být základem léčebné strategie.
1. Enge G. L.: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196, 1977: 129–136
2. Drossman D. A.: Ed. The Functional Gastrointestinal Disorders, Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment. Boston, Little, Brown and Company, 1994
3. Drossman D. A.: Ed. The Functional Gastrointestinal Disorders, Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment: A Multinational Consensus. Rome II. Degnon Associates McLean, VA, USA, 2000
4. Drossman D. A.: Chronic functional abdominal pain. Am.J. Gastroenterol, 91, 1996: 2270–2281
5. Drossman D. A., Whitehead W. E., Camilleri M.: Irritable bowel syndrome. A technical review for practice guideline development. Gastroenterology, 112, 1997: 2120–2137
6. Kruis W., et al.: A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology, 87, 1984: 1–7
7. Manning A. P., Thompson W. G., Heaton K. W., et al.: Towards positive diagnosis of the irritable bowel syndrome. BMJ, ii, 1978: 653–654
8. Mařatka Z.: Funkční trávící poruchy. In: Ed. Mařatka Z. Gastroenterologie, Karolinum, Praha, 1999: 407–434
9. Talley N. J., et al.: Medical cost in community subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 109, 1995: 1736–1741
10. Thompson W. G., Longstreth G., Drossman D. A., Heaton K., Irvine E., Muller–Lissner S.: Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain. In: Ed. Drossman D. A., The Functional Gastrointestinal Disorders. Rome II., Degnon Associates McLean, VA, USA, 2000: 351–432
11. Thompson W. G., Longstreth G., Drossman D. A., Heaton K., Irvine E. J., Muller–Lissner S.: Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut, 45, Suppl. II, 1999: 43–47
e-mail: kryspin@fnol.cz
Literatura