Vymezení výzkumného problému a cíle výzkumu: V zájmu komplexního porozumění a také hledání řešení v problematice zvládání profesionální zátěže sester jsme se rozhodli zrealizovat výzkum, ve kterém jsme sledovali specifika uvedené oblasti ve zdravotnických zařízeních na Slovensku.
V empirické části jsme zjišťovali: a) povědomí sester o prevenci rizik nadměrné fyzické a psychické zátěže; b) povědomí sester o způsobech zvládání fyzické zátěže; c) strategie zvládání psychické zátěže sester ve vztahu k jejich míře vyhoření, některým charakteristikám sebeobrazů a sociálnímu kontextu práce. Uvedené aspekty jsme sledovali v ošetřovatelské praxi v podmínkách různých zdravotnických zařízení v SR, a to především se zaměřením na možné diference související s odlišným zatížením (1) v různých klinických ošetřovatelských odborech a (2) v průběhu rozvoje profesionální kariéry sestry.
Zjistili jsme nedostatek technického vybavení ulehčujícího ošetřovatelskou péči, podporujícího prevenci a ochranu zdraví sestry při nadměrné fyzické zátěži. Zároveň jsme odhalili nedostatek vědomostí a absenci praktických zručností sester při zvládání fyzické zátěže při manipulaci s imobilními pacienty. V oblasti psychické zátěže jsme potvrdili přítomnost signálů syndromu vyhoření a zdravotní rizika sester vyplývající z nadměrné psychické zátěže při poskytovaní ošetřovatelské péče. Při zkoumání volby strategií sester při zvládání profesionální zátěže se ukázalo prakticky totožné průměrné skóre využívání efektivních strategií orientovaných na řešení problému stejně jako neefektivních strategií orientovaných na emoce a jejich zpracování a strategie mentálního úniku.
Dále jsme poukázali na skutečnost, že pro zkvalitnění profesionálního života sester nestačí pouze zvyšovat jejich individuální odbornou, psychologickou a sociální kompetenci, ale je také nutné optimalizovat sociální podmínky práce. Povolání sestry bylo, je a vždy bude nejen fyzicky náročné, ale především s sebou nese velkou psychickou zátěž, která vyplývá ze samotné podstaty ošetřovatelské profese, ze sociálních interakcí, komunikačních a jiných problémů, ke kterým dochází v každodenní ošetřovatelské péči. Z výzkumných šetření a studií domácích a zahraničních autorů vyplývá, že výskyt onemocnění pohybového systému, nervových a psychických poruch v souvislosti s prací se neustále zvyšuje.
Poškození podpůrně-pohybové soustavy představují v Evropě nejčastější problém související s prací. Téměř 24 % zaměstnanců z EU uvádí, že trpí bolestmi páteře, a 22 % si stěžuje na bolesti svalů. Oba problémy se častěji vyskytují v nových členských státech, 39 % v nových a 36 % ve starých členských státech. (European Agency for Safety and Health at Work, 2007) Stres související s prací patří k největším negativním faktorům v oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví, kterým čelíme v Evropě. Postihuje přibližně jednoho ze čtyřech pracovníků a ze studií vyplývá, že s ním souvisí 50 až 60 % všech zmeškaných pracovních dní.
Představuje to obrovské náklady nejen z hlediska lidského utrpení, ale také oslabení hospodářské výkonnosti. V roce 2005 byl stres druhým nejčastěji udávaným problémem souvisejícím s prací, který postihl 22 % zaměstnanců v EU. (European Agency for Safety and Health at Work, 2007) Na mnohé nedostatky v ochraně a bezpečnosti práce zdravotníků v SR, související s nadměrnou zátěží, poukázaly také výsledky ve zprávě odborové kontroly v roce 2006. Jak je ve zprávě uvedeno, jedním z nedostatků bylo překračování stanovených limitů přesčasové práce sester a lékařů, zapříčiněné současnou situací ve zdravotnických zařízeních, která je způsobena neustálým snižováním počtu zdravotnických zaměstnanců, taktéž jejich odchodem do zahraničí anebo jiných oborů.
Zatímco dosavadní výzkumné práce byly věnovány především specifikům stupně zatížení a energetické náročnosti práce jednotlivých kategorií zdravotnických pracovníků, v naší práci jsme zaměřili pozornost na zjišťování teoretických vědomostí a praktických zručností sester potřebných na eliminaci nadměrné fyzické zátěže a na využívání efektivních strategií zvládání psychické zátěže sester při poskytovaní ošetřovatelské péče. Naším záměrem bylo především přispět k prevenci, podpoře a ochraně zdraví sester.
Fyzická práce a zátěž v ošetřovatelské péči
Pracovní zátěž je daná mírou vyváženosti mezi výkonovou kapacitou člověka na jedné straně a požadavky a podmínkami, za kterých se uskutečňuje, na straně druhé. V případě, že jsou obě dvě tyto složky v rovnováze, je pracovní zátěž přiměřená. Pokud dojde k nerovnováze, jedná se o zátěž nepřiměřenou, označovanou jako zátěž z přetížení výkonové kapacity, respektive o zátěž nadlimitní.
Těžká fyzická práce v ošetřovatelské péči, spojená především s manipulací s pacienty a břemeny, může vést k některým zdravotním problémům sestry, především v oblasti pohybového systému. Při každodenních a opakovaných manipulacích s imobilními pacienty a pacienty se sníženou pohybovou schopností často není možné respektovat doporučené limity pro hmotnost a manipulaci s břemenem (včetně lidského těla).
Jedním ze základních předpokladů prevence poškození pohybového aparátu sestry je ovládání bezpečných technik manipulace s pacientem. Současným trendem v ošetřovatelství je zaměření se na minimalizaci výkonů spojených s prostým vertikálním zdviháním a přenášením pacienta a na uplatnění správných manipulačních technik spolu s využíváním technických pomůcek pro manipulaci.
Psychická zátěž a strategie zvládání psychické zátěže v ošetřovatelské péči
Ošetřovatelská péče je práce s člověkem a pro člověka, zpravidla nemocného, je namáhavá z hlediska fyzického a psychického. Sestra v každodenní praxi řeší a prožívá problémy spojené s utrpením, bolestí, nemocí a smrtí pacientů, což představuje velkou psychickou zátěž a riziko ohrožení vzniku syndromu z vyhoření. Pokud sestry získají zručnosti a schopnosti efektivně zvládat zátěžové situace v práci a ve svém životě, dokážou lépe hodnotit náročnost zátěžových situací pacienta a mohou pomoci pacientovi, jeho příbuzným a dalším při zvládání náročných životních situací spojených s hospitalizací, změnou zdravotního stavu, terapií anebo úmrtím.
Zvládání stresu pomáhá sestře nacházet správnou rovnováhu mezi energií a tvořivostí na jedné straně a příznaky nadměrného stresu (únava, pocit neadekvátnosti při plnění rolí) na straně druhé. Tento druh rovnováhy je u každého člověka individuální a způsob jeho získávání a udržení představuje proces učení. Z tohoto důvodu je potřebné, aby se sestra naučila určit vlastní východiska stresu, identifikovat stresory a příznaky stresu a aby získala zručnosti a schopnosti pro zvládání stresu.
Pro zvládání stresu může využívat tři hlavní přístupy: (1) realizovat základní zvládání stresu (vědět, co dělat, pokud se náhle objeví stres), (2) řídit vliv stresorů a (3) vytvořit si vyvážený životní styl. Základní zvládání stresu zahrnuje: řešení problémů, řešení pocitů, využití dostupné sociální podpory a redukci fyziologických reakcí, vyvolaných stresem.
Výzkum
Metoda výzkumu: První část výzkumu – výzkum fyzické zátěže – byla postavená na teoretických předpokladech, vyslovených v teoriích o lidském potenciálu pro změnu chování – sociálně-kognitivní teorie objasňující chování týkající se vlastního zdraví (teorie zdůvodněného chování Fishbeina a Ajzena, podle Křivohlavý, 1994, respektive teorie plánovaného chování Ajzena a Maddena, podle Ogdenová, 1998). V tomto smyslu jsme zkoumali poznatky (vědomosti), výkonové předpoklady (zručnosti) sester a podmínky prostředí na jedné straně a uskutečňování zdravého chování na straně druhé.
Druhá část výzkumného projektu spočívala na ověřování teoretických předpokladů o působení psychické zátěže/stresu při poskytovaní ošetřovatelské péče ve vztahu ke strategiím zvládání, sebeobrazu a sociálnímu kontextu práce, a to v závislosti na klinických oborech, věku a délce ošetřovatelské praxe sester. Z hlediska použitých metod byly využité škálové otázky v původním dotazníku, standardizované dotazníky a původní psychosémantické škály. V druhé časti výzkumu byl použit také kvalitativní přístup v podobě otevřených otázek v dotazníku.
Soubor: Soubor v první části výzkumu tvořilo 55 sester. V druhé části výzkumného projektu výzkumný vzorek tvořilo 257 sester. Nejpočetnější zastoupenou věkovou kategorií byla kategorie sester od 27 do 29 let. Nejpočetnější skupinu tvořily sestry s délkou klinické praxe do 20 let, 34,9 %.
Výsledky týkající se fyzické zátěže a jejich interpretace
Podle výsledků výzkumu můžeme konstatovat, že nejvýraznější nedostatky v poznatcích a zručnostech sester jsou v oblasti kinestetiky (89,1 %) a ve využívaní technického vybavení pro ulehčení práce s nadměrnou zátěží (89,1 %). Relativně mírnější (i když stále výrazné) jsou nedostatky ve vědomostech sester o mechanice vlastního těla a o aplikačních možnostech principů páky, síly tření a setrvačnosti při realizaci manipulací a přenosu pacientů (70,9 %).
Nejpozitivnější zjištění se týkají práce ve dvojicích při manipulovaní s pacienty (61,8 %), což však bohužel neplatí při nočních směnách, kde je tato spolupráce prakticky vyloučená systémovou absencí dalších sester, asistentů a sanitářů na oddělení. To potvrzuje skutečnost, že až 96,4 % uvedlo časté bolesti páteře související s nadměrnou fyzickou zátěží v dobu vykonávání ošetřovatelské péče a 72,7 % sester uvedlo časté otoky a bolesti dolních končetin. Výše popsané nedostatky ve vědomostech a zručnostech sester nabývají vysoký význam jako potenciálně kauzální faktory zdravotních rizik při profesionálním výkonu ošetřovatelské péče.
Výsledky týkající se psychické zátěže a jejich interpretace
Naše zjištění míry vyhoření sester (průměrná hodnota 3,1, odpovídající v nominální klasifikaci stupni „přítomnost signálů vyhoření“; N = 255) jsou ve shodě se závěry jiných prací týkajících se míry vyhoření u sester (například Lejková, Baumgartner, 2006, Záverečná správa MZ SR, 1999). Na možná zdravotní rizika sester vyplývající z nadměrné psychické zátěže při poskytovaní ošetřovatelské péče, poukazuje nejen tato průměrná hodnota, ale také skutečnost, že 12 % sester je v pásmu „přítomnosti syndromu vyhoření“ a u 2,4 % jsme zjistili „havarijní stav“ psychického vyčerpání.
Za důležité považujeme zjištění, že na odděleních onkologických/paliativní medicíny se lineární vztah mezi intenzitou vyhoření a věkem/délkou praxe, poukazující na „kumulaci“ psychické zátěže v průběhu praxe, respektive postupem věku, v podobě zvyšování míry vyhoření, neprojevil. Je možné se domnívat ve shodě s Martinem (1990), že sestry, které mají delší praxi a zkušenosti (a splňují další předpoklady jako zralá osobnost, vhodné povahové rysy, schopnost sebeovládání a trpělivost, spolu se sociální podporou), i přes vysoký stupeň emocionální vyčerpanosti při ošetřování pacientů v terminálním stadiu onemocnění projevují větší schopnost zdolávat psychickou zátěž. Výsledky zkoumání volby copingových strategií sester při zvládaní profesionální zátěže ukázaly prakticky shodné průměrné skóre využívání efektivních strategií orientovaných na řešení problému (2,52) stejně jako neefektivních strategií orientovaných na emoce a jejich zpracování (2,49) a strategie mentálního úniku (2,13).
V kontextu úvah o průběhu osvojování si jednotlivých strategií zvládání je třeba uvést i zjištění, že se nepotvrdil předpoklad o vztahu mezi délkou klinické praxe a vyšší mírou aktivního jednání a používání efektivních strategií. Překvapující signifikantní vztah se ukázal mezi narůstající délkou praxe sester a sníženou mírou využívání strategie mentálního úniku a také sníženou mírou využívání úniku do humoru, který by snad bylo možné interpretovat jako postupné „odvykání si“ neefektivním strategiím. To, že kromě disponování efektivními strategiemi zvládání zátěže může být také takový pokles používání neefektivních strategií pro sestry významným přínosem, vyplývá ze zjištění, že míra vyhoření sester je přímo úměrná míře používání neefektivní strategie mentálního úniku. Všechna tato zjištění nepřímo poukazují na absenci cíleného tréninku v používání aktivního jednání, efektivních strategií zvládání profesionální zátěže – tedy strategií orientovaných na řešení problému; v přípravě sester na povolání a v kontinuálním celoživotním vzdělávání.
Význam sociálních kontextů práce ve vztahu k psychické zátěži sester se prokázal tím, že čím nižší je podíl sestry na rozhodovaní, čím méně ocenění sestra vnímá (od nadřízených, ale i od pacientů) a čím hůře hodnotí kvalitu vztahů na pracovišti, tím vyšší je míra jejího vyhoření. Relativně „nejslabší“ je tento statistický vztah mezi vyhořením a mírou ne/podílení se na rozhodovaní. (pozn. tabulky a grafy tvořící podklady pro interpretaci zjištění nebylo možné pro limitující rozsah příspěvku uvést spolu s textem a jsou k nahlédnutí u autorky článku.)
Návrhy a doporučení
1. Týkající se fyzické zátěže Na základě získaných poznatků z výzkumu, dlouholetých vlastních zkušeností s problematikou zvládání fyzické zátěže a vlastní pedagogické praxe doporučujeme pro oblast vzdělávání (A), pro ošetřovatelskou praxi (B) a pro oblast managementu ošetřovatelské péče (C) následující:
A – V přípravě sester na povolání věnovat pozornost problematice o cílené prevenci a ochraně zdraví sester před nadměrnou fyzickou zátěží a zavést ji do obsahu vzdělávacích programů pregraduálního a specializačního studia, stejně jako do kontinuálního vzdělávání sester.
B – Při novelizaci vyhlášky MZ SR o minimálních požadavcích na personální zabezpečení a materiálně-technické vybavení jednotlivých druhů zdravotnických zařízení doporučujeme doplnit minimální materiálně-technické vybavení oddělení o: * hydraulická zařízení ulehčující zdvihání, manipulaci a přenos imobilních pacientů, * ergonomické vybavení oddělení ve smyslu prevence nadměrné fyzické zátěže zdravotnických pracovníků a vybavení zejména hygienických zařízení pro pacienty pomůckami a technickým vybavením ulehčujícím lokomoci lidem s omezenou a sníženou pohybovou schopností.
C – V ošetřovatelské praxi jako předpoklad cílené prevence a ochrany zdraví sester doporučujeme, aby se sestry v manažerských funkcích aktivně podílely na vytváření bezpečných pracovních podmínek ve smyslu platné legislativy.
Sestry připravujeme ve vzdělávání pro ošetřovatelskou praxi. Pokud má sestra kvalitně lidsky a vysoce profesionálně vykonávat ošetřovatelskou péči o pacienty, měla by být ve fyzické a psychické kondici. Je-li sestra v nepohodě, chybí něco i tomu, co dělá pro druhého. Proto je péče o sebe sama stejně důležitá jako péče o druhé.
2. Týkající se psychické zátěže
Na základě získaných poznatků z výzkumu doporučujeme pro oblast vzdělávání (A) a pro ošetřovatelskou praxi a pro oblast managementu ošetřovatelské péče (B) následující:
A – V oblasti vzdělávání navrhujeme vytvoření vzdělávacího modulu a jeho zařazení do vzdělávacího programu s obsahem zaměřeným na efektivní zvládání nadměrné psychické zátěže a minimalizaci psychického vyčerpání sestry při poskytovaní ošetřovatelské péče.
B – V praxi navrhujeme realizovat systematickou pomoc, tzv. supervizi při řešení profesionálních problémů v neohrožující atmosféře, která dovolí pochopit osobní, především emoční podíl sestry na profesním problému. Pravidelná, odborně vedená supervize zkušenou sestrou s výcvikem je jedním z nejlepších preventivních opatření proti vzniku syndromu vyhoření.
Závěr
Tak jako tělesné, ani psychické zdraví neexistuje a nefunguje samostatně. Projevuje se, upevňuje a rozvíjí pouze v součinnosti s ostatními podmínkami. Snižovat pracovní zátěž, stres a psychosociální rizika v ošetřovatelské péči je potřebné nejen z morálního, ale také z právního hlediska. A je to mimořádně potřebné i z hlediska ekonomického. Podle rámcové směrnice č. 89/391/EHS (převzata do zákona SR č. 124/2006, z. z. o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci), která se věnuje ochraně zdraví a bezpečnosti v EU, jsou zaměstnavatelé povinni řídit zátěž a stres související s výkonem práce. Každý zaměstnavatel má uvedeným zákonem stanovenu povinnost postarat se o bezpečnost a ochranu zdraví při práci včetně ochrany před účinky stresu. Zaměstnavatel by měl identifikovat příčiny fyzické zátěže a pracovního stresu, posoudit rizika a přijmout preventivní opatření na jejich eliminaci.
—- Literatura: Baumgartner, F.: Zvládanie stresu-coping. In: Výrost, J., Slaměník, I.: Aplikovaná sociální psychologie II. Praha, Grada Publishing 2001. 260 s. Ficková, E.: Multidimenzionálny dotazník copingových stratégií. In: Prokopčáková, A., Ruisel, I.: Praktická inteligencia II. Vybrané metodiky. Bratislava, ÚEPs SAV 1992, s. 59–68. Gilberová, S, Matoušek, O.: Ergonomie. Praha, Grada Publishing 2002. 240 s. Křivohlavý, J.: Jak zvládat stres. Praha, Grada Avicenum 1994. Lazarus, R. S.: Psychological Stress and coping in psychosomatic ilness. In: Levi, L.: Society, stress and disease. Vol. 4, Oxford Univ. Press, Oxford 1981, s. 162–168. Selye, H.: Život a stres. Bratislava, Obzor 1966. 460 s.
O autorovi: PhDr. Dagmar Komačeková, Ph. D. Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií, Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave (dagmar.komacekova@szu.sk)