Interní klinika 1, Chirurgická klinika 2, Ústav patologické anatomie 3,
Klinika zobrazovacích metod 4, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Klíčová slova
Gardnerův syndrom • extraintestinální projevy • hemangiom srdeční síně
Úvod
Gardnerův syndrom je familiární adenomatózní polypóza tlustého střeva s extrakolickými projevy. Autozomálně dominantně dědičné onemocnění postihuje každou generaci a obě pohlaví. Je podmíněno mutací APC (Adenomatous Polyposis Coli) genu lokalizovaného na dlouhém raménku 5. chromozomu (5q 21-22). Mutace tohoto nádorového supresorového APC genu je předpokladem vzniku nádorového bujení, především kolorektálního karcinomu. V České republice se výskyt onemocnění odhaduje v poměru 1:10 000 (2, 3). Pravděpodobnost, že se syndrom klinicky zastihne, je velmi nízká. Uvádíme proto kazuistiku nemocného, u něhož jsme Gardnerův syndrom diagnostikovali.
Vlastní pozorování
S 35letým pacientem (M. K.) jsme se poprvé setkali, když byl pro tumor malé pánve a se známkami inkompletní obstrukce střeva přijat k operaci. Před operační vyšetření, navíc limitovaná časem, nestačila plně k objasnění povahy nálezu. Vyšetření během operace potvrdilo rozsáhlý nádor malé pánve vycházející zřejmě z rektosigmoidea. Po nesnadné disekci se ukázalo, že do ná doru je zavzato také terminální ileum, oba uretery počínaje křížením s ili ckými cévami a mo čový mě chýř. Povaha nálezu zůstávala z peroperačního vyšetření nejasná. Ani předoperačním vyšetřením, ani peroperačním ohledáním nebyly prokázány metastázy. Po ověření, že nález lze multiviscerální resekcí a za cenu založení kolostomie a urostomie odstranit, jsme se vzhledem k jinak dobré kondici a nízkému věku nemocného rozhodli k radikálnímu řešení. Byla provedena „en bloc“ resekce rektosigmoidea, močového měchýře, distálních úseků obou ureterů, terminálního ilea a apendektomie. Sigmoideum bylo vyústěno axiální stomií v levém podbřišku, pahýl rekta slepě uzavřen dle Hartmanna. Močová derivace zajištěna založením oboustranné ureteroileostomie, vyústěné v pravém podbřišku. Na možnost, že se může jednat o polypózu, upozornila přítomnost polypů v resekátu ilea i rektosigmoidea a byla ještě během operace předmětem rozvahy, v jakém rozsahu resekci provést. Již tak neplánovaně extenzivní výkon jsme si nedovolili rozšířit a uskutečnili ho ve zmíněném rozsahu s předpokladem, že jeho rozsah zvážíme až po ověření nálezů a dalším vyšetření. Pooperační průběh proběhl bez komplikací a nemocný se zhojil per primam intentionem.
V resekátu kolon, délky 20 cm, bylo 7 velkých stopkatých polypů o průměru 2 cm a několik menších do 0,5 cm. Histologicky šlo o tubulární adenomy se střední dys plázií epitelu. 15 cm dlouhý resekát tenkého střeva obsahoval mnohočetné drobné prominence 1 mm velké, tvořené lymfocytárními agregacemi. Submukózně se vyskytovaly pendulující lipomatózní útvary. Stěna resekovaného močového měchýře byla ztluštělá. Mikroskopický nález odpovídal chronické katarální urocystitidě s četnými lymfatickými agregacemi. Histologickým vyšetřením tkáně z retrovezikálního prostoru byl zjištěn chronický nespecifický absces s hnisem, značnou fibroprodukcí a ložiskovou gra nulomatózní reakcí. Fokální, fibrinózně hnisavá periapendicitida, prokázaná histologicky, byla nejspíše indukována z okolí. Operační, resekční a histologické nálezy vzbuzovaly naléhavé podezření na familiární polypózu. Diagnózu však bylo třeba ověřit dalšími postupy. Mezi samozřejmé patřila vyšetření fyzikální a laboratorní. Během sledování se somatický nález pacienta změnil. Na kůži krku, zad, předloktí a bérců se postupně objevovaly vícečetné, ploché i laločnaté útvary až 1,5 cm velké, které svým vzhledem připomínaly fibromy. Opakovaně prováděná laboratorní vyšetření (FW, KO, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Fe, ALP, GMT, ALT, AST, glykémie, cholesterol, triacylglyceroly, celková bílkovina, amylázy v krvi a moči) nevykazovala odchylky od normy.
Doplňující vyšetření se soustředila na endoskopii, RTG vyšetření zažívacího traktu a břišní dutiny.
Opakovanými ezofagogastroskopiemi byly prokázány mnohočetné polypy žaludečního těla, v menší míře i duodenálního bulbu, maximálně 8 mm velké. Postižení antra bylo minimální. Bioptické nálezy se vyznačovaly smíšenou zánětlivou infiltrací s tvorbou lymfatických foliklů. V zánětlivém pseudopolypu z mediogastrické části byla zjištěna cystická dilatace některých žlázek. Také koloskopie potvrdila přítomnost mnohočetných polypů tlustého střeva a terminálního ilea až 5 mm velkých, zároveň s polypózními změnami Bauhinské chlopně. Pouze jednou byl histologicky zastižen tubulární adenom. V ostatních biopsiích byla přítomna hustá lymfo plazmocytární infiltrace s lymfatickými uzlíky v tlustém i tenkém střevu. Rektoskopický obraz pahýlu se shodoval s koloskopií, včetně histologie. Plánovaná enteroklýza se neuskutečnila. Pacient souhlasil pouze s provedením pasáže kličkami tenkého střeva, při které byly zjištěny polypy terminálního ilea. Ucelenou doplňující informaci o operované břišní dutině přinesla počítačová tomografie. Ve shodě s nálezem fyzikálního vyšetření potvrdila parastomickou kýlu, v malé pánvi prokázala jen mírné zánětlivé změny. Na lebce a RTG dlouhých kostí, kromě stavu po fraktuře levé fibuly a osteosyntéze, nebyly shledány změny. Ortopantogram čelistí vykazoval některé nespecifické odchylky, např. ojedinělé drobné ostrůvky kompakty v mandibule a retenci dvou molárů v horní i dolní čelisti vlevo (Obr. 1). Oftalmologické vyšetření nevykazovalo odchylky. Ve třech exstirpovaných kožních útvarech byl identifikován fibrom.
Zmíněné nálezy nás utvrdily v přesvědčení, že se jedná o Gardnerův syndrom. Protože tento syndrom je stoprocentní prekancerózou kolorektálního karcinomu a nemocný měl navíc symptomatickou parastomickou kýlu, rozhodli jsme se k druhé operaci. Po přípravě byla provedena subtotální kolektomie. Střevní kontinuita byla obnovena ileorektální anastomózou a parastomická kýla byla po zrušení kolostomie ošetřena plastikou. Střevní resekát tvořil 80 cm dlouhý úsek tlustého střeva a 7 cm střeva tenkého. Na slizničním povrchu kolon se nacházely stovky polypů velikosti špendlíkové hlavičky a 3 polypy stopkaté 0,3 až 0,4 cm velké. Adenomy se vyznačovaly tubulární strukturou s lehkou až středně těžkou dysplázií. Na sliznici ileálního resekátu se rovněž vyskytovaly četné drobné polypy, tubulární až tubulovilózní struktury s lehkou až středně těžkou dysplázií a výraznou spolu účastí lymfatické proliferace.
Zprvu příznivý pooperační průběh odpovídající rozsáhlému chirurgickému zákroku se pátého dne prudce zhoršil. Pacient náhle zemřel za příznaků kardio respirační insuficience s podezřením na plicní embolii. Podle sekčního nálezu byla příčinou smrti oboustranná srdeční insuficience.
Pitva přinesla řadu dalších patologických nálezů. Na velkém křídle klínové kosti se nacházel plochý meningeom velikosti 0,5 cm. Tonsilla palatina byla enormně hyperplastická a v dolním pólu levého laloku štítné žlázy se nacházel onkocytární adenom. V místě Keith- -Flackova uzlu ouška pravé srdeční síně byl hemangiom 1,5 cm velký, volně čnějící do perikardiálního vaku (Obr. 2). Mnohočetné, stejně velké, plošně přisedlé polypy se nacházely v mediogastrické části žaludku (Obr. 3) a tři stopkaté submukózní polypy o průměru 3 cm byly v proximálním ileu (Obr. 4). Na kůži krku a levého předloktí se nacházely mnohočetné dermatofibromy. Dodatečně jsme pátrali po projevech onemocnění v rodině, či po případném hereditárním výskytu. Otec nemocného zemřel v 38 letech na následky autohavárie. Matka žije, neměla potíže, byla vyšetřena pouze klinicky. Odmítla navrhovaná cílená vyšetření. Bratr se na vyšetření nedostavil. Jiné příbuzné pacient neměl. Provedení molekulárně genetického vyšetření APC genu u rodinných příslušníků nebylo v té době dostupné. Osobní anamnéza pacienta neměla vztah k nynějšímu onemocnění.
Diskuze
Diagnóza onemocnění se zakládá na průkazu tzv. „gardnerovských“ příznaků (2, 3). K nejtypičtějším nálezům patří výskyt adenomatózních polypů tlustého a tenkého střeva s možnou přítomností lymfoidních polypů v terminálním ileu. Polypózní změny postihují také tělo žaludku, bulbus duodena, případně Vaterskou papilu. Zatímco polypy žaludeční způsobuje cystická dilatace korporálních žlázek, jsou duodenální polypy (včetně papilárních) adenomatózní (2, 3). V daném případě diagnózu podporuje nález stovek adenomatózních polypů, převážně tubulárních, s lehkým až středně těžkým stupněm epiteliální dysplázie, prokázaných především v operačních resekátech tlustého střeva. Polypy tubulární, tubulovilózní a lymfoidní struktury byly nalezeny v tenkém střevu. Citovaným údajům odpovídal i nález v žaludku. V bulbu duodena byl obraz chudý. Za neobvyklý nález nutno považovat výraznou lymfoplazmocytární infiltraci a nodulární lymfoidní hyper plázii, endoskopicky připomínající drobné polypy, pozorovanou v žaludku a tlustém střevu. Zmíněné nálezy se vyskytují u imunodeficitních stavů a gastrointestinálních lymfomů (1). Pro Gardnerův syndrom není tato lokalizace příznačná. Extraintestinální projevy Gardnerova syndromu jsou jeho pravidelnou součástí s různou mírou zastoupení. Patří k nim výskyt hyperostotických změn dlouhých kostí, osteomů lebky a čelistí, zubní anomálie. Z dalších nálezů přistupují tumory měkkých tkání, desmoidní útvary původem z mezenteria, adenomy a karcinomy nadledvin (2, 3, 4). Asi v 80 – 90 % případů se projevuje kongenitální hyper trofie pigmentového epitelu sítnice (4). Z výčtu příznaků jsme zaznamenali nespecifické čelistní změny, přítomnost dvou retinovaných zubů (Obr. 1), vícečetné fibromy kůže a lipomatózní submukózní útvary tenkého střeva. Součástí pitevních nálezů byl také průkaz adenomu štítné žlázy a drobného meningeomu. Literární údaje zmiňují častější výskyt karcinomu štítné žlázy (2, 3, 4). Mezi nejzajímavější zjištění patřil sekční nález hemangiomu v místě Keith-Flackova uzlu čnějící do perikardiálního vaku. Výskyt hemangiomu patří k vzácným, obvykle izolovaným nálezům, lokalizovaným většinou do pravé srdeční síně. Ve vztahu ke Gardnerovu syndromu citován není. Jeho klinický význam závisí na lokalizaci a velikosti. Může být němý nebo vyvolávat komplikace. Na jednu z možných upozornil již v roce 1960 Stejskal, který popsal vznik objemného hemoperikardu v souvislosti s krvácením a částečnou nekrózou kapilárního hemangiomu epikardu pravé síně (5). Nelze vyloučit, že hemangiom zjištěný u našeho pacienta mohl způsobit po operační oběhové komplikace a přispět tak ke vzniku srdečního selhání.
Gardnerův syndrom se léčí chirurgicky. Pro vysoké riziko vzniku kolorektálního karcinomu je indikována subtotální kolektomie s ileorektální anastomózou při zachování pahýlu rekta, případně kolektomie s ileoanální anastomózou a ileálním rezervoárem. Je-li rektální pahýl ponechán, je třeba jej celoživotně endoskopicky kontrolovat, zda se v něm netvoří další polypy či dokonce nádor a zajistit případné další řešení.
Závěr
Ačkoli je Gardnerův syndrom stejně jako ostatní polypózy vzácným onemocněním, je třeba na něj myslet. Je-li diagnóza syndromu potvrzena, měl by být nemocný operován dříve, než se rozvine akutní stav nebo než choroba dospěje k malignímu zvratu. Popsaný případ považujeme za zajímavý nejen pro jeho záchyt, ale zejména proto, že vedle běžně udávaných extraintestinálních příznaků byl zjištěn, byť pouze sekčně, dosud nepopsaný nález hemangiomu pravé srdeční síně.
Literatura
1. Bastlein C., Burlefinger R., Holzberg-Voeth C., Garbrecht M., Ottenjan R.: Common variable immunodeficiency syndrome and nodular lymfoid hyperplasia in the small intestine. Endoscopy 1988, 20: 272-275
2. Jirásek V.: Hereditární gastrointestinální polypózy.
In: Aktuality v gastroenterologii. Edit.: Mařatka Z., et al., AZ servis, Praha s.r.o. 1994: 158-166
3. Jirásek V.: Familiární adenomatózní polypóza a Gardnerův syndrom. In: Gastroenterologie. Edit.: Mařatka Z., et al., Karolinum, Praha 1999: 283-287
4. Northover J. M. A., Hodgson S.: Hereditary neoplastic diseases of the intestine. In: Gastroenterology. Clinical Science and Practise. Vol.1, Second edition. Edit.: Bouchier I. A. D., et al., W.B.Saunders 1993: 845-853
5. Stejskal J.: Hemangiom epikardu příčinou srdeční tamponády. Sborník lékařský 1960, 62: 19-22
e-mail: jitka.zelenkova@lfmotol.cuni.cz
Obr. 1 – Ostrůvky kompakty v mandibule, retence dvou molárů (ortopantogram čelistí)
Obr. 2 – Hemangiom ouška pravé srdeční síně (sekční preparát)
Obr. 3 – Mnohočetné polypy žaludečního těla (sekční preparát)
Obr. 4 – Submukózní polypy proximálního ilea (sekční preparát)