Indikací k provedení gastrektomie mohou být onemocnění samotného žaludku a v některých případech i postižení týkající se jiných orgánů.
- Hlavní indikací je zhoubný nádor žaludku, nejčastěji karcinom, i když velká skupina chirurgů se přiklání spíše k terapii resekční. Udává se, že ke gastrektomii je indikován resekovatelný nádor, který leží blíže než 6 cm u kardie. Dále bývá ke gastrektomii indikován resekovatelný nádor v pahýlu žaludku po předešlé resekci pro vředovou chorobu.
-Neztišitelné krvácení v průběhu akutní erozivní gastritidy jako komplikace těžkých úrazů, popáleninového šoku, velkých operací či sepsí.
- Recidivující jejunální peptický vřed jako následek patologické sekrece gastrinu z nádoru slinivky břišní, pokud se tento nepodaří operačně odstranit.
Operační přístupy
Totální abdominální gastrektomie je pro pacienta méně zatěžující, ale v případě operace pro zhoubný nádor i méně radikální, neboť tímto přístupem není možno dostatečně odstranit lymfatickou drenáž orgánu. Proto se indikuje pouze u malých subkardiálně uložených nádorů. Radikálnější je přístup torakoabdominální s prodloužením operační rány do sedmého mezižebří vlevo.
Častým přídatným výkonem, zejména při postižení lymfatických uzlin v hilu, je splenektomie. Distální resekce slinivky břišní se připojuje, pokud se potvrdí zvětšené uzliny v okolí těla a ocasu pankreatu. Při ukončení operace jsou vždy zakládány drény do dutiny břišní a (pokud je otevřena) do pohrudniční dutiny také drén hrudní. Pravidlem je nazogastrická sonda, která je protažena obvykle místem rekonstrukce. S výhodou se peroperačně zavádí i nutritivní enterální sonda přes nos s koncem uloženým až do jejuna.
Obnovení kontinuity trávicího traktu
Cílem rekonstrukce trávicího traktu je zajistit subjektivní komfort pacienta a pokud možno optimální možnosti trávení. Dále také zabránit refluxu obsahu do jícnu, vytvořit „umělý žaludek“, a pokud je to možné, umožnit průchod potravy přes dvanácterník.
Z velkého množství rekonstrukčních metod se nejčastěji používají:
- Terminolaterální ezofagojejunoanastomóza s kličkou tvaru omega a jejunojejunální anastomózou Braunova typu či kličkou tvaru ypsilon (Roux).
- Interpozice segmentu z jejuna.
- Interpozice segmentu z příčného tračníku.
- Vytvoření náhradního žaludku (zde se užívá například rekonstrukce podle To-mody – ezofagojejunoduodenostomie).
Předoperační příprava
Větší operace způsobují rozsáhlé operační rány a vyvolávají vážnou zátěž. Dále vystavují nemocného riziku infekcí a metabolických či jiných poruch. Odpovídající před-operační příprava kladně ovlivňuje hojení rány a systémovou rekonvalescenci tím, že zajišťuje pro pacienta ty nejoptimálnější podmínky v rámci jeho možností.
Z obecných zásad je to zejména příprava kůže před operací – omytí a vyholení předpokládaného operačního pole bezprostředně před operací. Prokázalo se, že holení operačního pole večer před operací nebo několik hodin před operačním výkonem zvyšuje přítomnost bakteriální flóry na kůži.
Pokud má pacient plný perorální příjem, vylučujeme tuhou stravu nejméně 12 hodin před operací a tekutou 8 hodin před výkonem. Pacienti by měli 8 – 12 hodin před operací dostat očistné klyzma 500 – 1500 ml teplé vody nebo raději fyziologického roztoku nebo 120 – 150 ml hypertonického roztoku natriumfosfátu.
Premedikaci obvykle určí anesteziolog zodpovědný za vedení anestezie. U pacienta před operací zajišťujeme krevní skupinu a dostatečné množství nakřížené krve. U vybraných pacientů je možno využít přípravy autotransfúze.
Rutinně zavádíme močový katetr k nutnosti monitorování množství moči během operace i po ní. Pravidlem bývá před gastrektomií zavedení centrálního venózního katetru, jednak pro kvalitní přístup do žilního řečiště, dále pro možnost měření centrálního venózního tlaku a v neposlední řadě pro možnost buď předoperační realimentace, nebo pooperační parenterální výživy.
Důležitou a nezanedbatelnou součástí je informovanost pacienta a jeho souhlas s doporučeným zákrokem. Z konziliárních vyšetření je nutné interní předoperační vyšetření se stanovením únosnosti k náročnému operačnímu výkonu a plicní a spirometrické vyšetřní u předpokládaného kombinovaného přístupu.
Pooperační sledování a péče
Po větších chirurgických operacích je možno pooperační péči rozdělit do tří fází. Jedná se o fázi bezprostřední (postanestetickou), intermediální a rekonvalescenci. Během prvních dvou fází se pozornost zaměřuje na regulaci homeostázy, léčbu bolesti a prevenci či časné odhalení komplikací. Fáze rekonvalescence je přechodné období od propuštění z nemocnice do plného uzdravení.
V naší nemocnici je pacient z operačního sálu bezprostředně přeložen na jednotku intenzívní péče chirurgické kliniky. V tomto časném období je kladen důraz na monitorování, péči o dýchací cesty a ventilaci, polohování na lůžku a mobilizaci, nutrici, péči o drény, stanovenou medikaci, laboratorní a paraklinická vyšetření. Toto vyžaduje úzkou spolupráci všech zainteresovaných zdravotnických pracovníků.
- V rámci monitorování sledujeme základní vitální funkce na sdruženém monitoru u lůžka podle stanovených intervalů, které se po stabilizaci stavu postupně prodlužují. Pravidlem je periodické sledování hodnot centrálního venózního tlaku.
- Přehled o příjmu a výdeji tekutin je nezbytnou součástí posouzení stavu hydratace .
- Pacient většinou zůstává po provedené gastrektomii zaintubován a arteficiálně ventilován, a to zejména při kombinovaném operačním přístupu.
U těchto pacientů pamatujeme na pravidelné odsávání dýchacích cest a nebulizaci. Extubované nemocné vedeme k expektoraci, hlubokému prodýchávání, provádíme dechové cviky a poklepové masáže k prevenci vzniku pooperačních atelektáz.
- Podle ordinace lékaře volíme po operaci polohu pacienta. Pokud je zaintubován, volíme mírné zvýšení horní poloviny těla, po extubaci polohu v polosedě a dále pak časté polohování. K prevenci venostázy používáme elastická obinadla či punčochy a pokud možno pacienta časně stavíme k chůzi.
- Nemocnému je během operace zavedena sonda do oblasti pod první anastomózu. Tu ponecháváme na spád. Při současném zavedení nazojejunální sondy zahajujeme nutriční podporu enterální sondou již 2. pooperační den. Postupně zvyšujeme objem i kaloráž centrální výživy, pokud to dovolí obnovující se střevní peristaltika a individuální tolerance pacienta. Kompaktnost rekonstrukce si ověřujeme rentgenologickou pasáží jícnem, obvykle 7. den po operaci.
- Mezi hlavní úkoly patří též péče o drény a sledování stavu operační rány.
Sledujeme množství a typ sekrece z jednotlivých drénů, které máme pečlivě označeny. Ránu pravidelně převazujeme, hodnotíme barvu jizvy, její okolí, bolestivost a každou subjektivní i objektivní změnu hlásíme lékaři.
- V rámci pooperační medikace po gastrektomii nesmíme opomenout podání vitaminu B 12, jehož vstřebávání je po odstranění sliznice žaludku nemožné.
- Po ověření zhojení střevních anastomóz začíná pacient přijímat stravu perorálně. Zprvu jen tekutiny, později i mletou stravu. V optimálním případě je propuštěn 10. až 14. den po operaci s doporučením dietního omezení na kašovitou stravu v malých porcích vícekrát denně. K dalšímu sledování bývá předán do péče rajónní gastroenterologické a onkologické ambulance.