Glaukom - onemocnění převážně starší generace

8. 10. 2002 0:00

Jako celý organismus, tak i oko podléhá fyziologickému procesu stárnutí. Zpočátku nejsou oční změny patrné, teprve ve středním věku a zejména pak ve stáří dochází k morfologickým změnám a poklesu funkcí oka. Některé změny jsou nápadnější a zjišťujeme je při běžném očním vyšetření, jiné se odhalí až při histologické studii...

MUDr. Jara Hornová, CSc.1, MUDr. Klára Blovská1, MUDr. Josef Šach2

1Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Oční klinika

2Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Ústav patologie

Klíčová slova

exkavace zrakového terče • glaukom • komorový úhel • nitrooční tlak • stárnutí • zorné pole

V případě zeleného zákalu – glaukomu, kde etiopatogeneze onemocnění není dosud plně objasněna – se dnes opíráme o klinický nález. Glaukom je charakterizován jako chronická, progresívní a ireverzibilní neuropatie terče zrakového nervu, všeobecně spojovaná se zvýšeným nitroočním tlakem. U pacientů dochází k poškozování axonů gangliových buněk, postupně se prohlubuje exkavace zrakového terče, viz Obr. 1 a Obr. 2, následně se objevují změny v zorném poli(1). Až při ztrátě 30 % nervových vláken se objevují první změny v zorném poli, které si pacient vůbec neuvědomuje(2). Primární glaukom postihuje obě oči, ale nález nebývá symetrický, jedno oko je zpravidla postiženo více. Rozlišujeme primární glaukom s otevřeným úhlem, vyskytuje se téměř u 90 % pacientů, u zbývajících 10 % mluvíme o angulárním glaukomu, kde určitá vrozená anatomická predispozice vede k uzavírání komorového úhlu.

Glaukom, který charakterizují změny papily zrakového nervu a změny funkční, se vyskytuje asi u 2 % populace. První pacienty odhalíme zpravidla po čtyřicítce, nejčastější prevalence je mezi 60.–80. rokem života, ve věku nad 70 let se glaukom vyskytuje asi u 5–7 % populace, viz Obr. 3.

Všechny změny probíhají pomalu a plíživě, v případě primárního glaukomu s otevřeným úhlem si pacient dlouhou dobu ne uvědomuje žádné obtíže, a proto je onemocnění tak zrádné a je třeba, aby bylo diagnostikováno včas. Viz Obr. 4, náhodně objevené výrazné změny na papile zrakového nervu a odpovídající změny v zorném poli (Obr. 5).

U katarakty – šedého zákalu – máme možnost účinné léčby; extrakci zkalené čočky a implantaci čočky umělé. Naopak u glaukomu můžeme jen včasnou diagnostikou a vhodnou léčbou postup choroby zpomalit, eventuálně téměř zastavit.

Postupující degenerace nervových vláken optického nervu je ovlivněna celou řadou faktorů, kterých s postupujícím věkem přibývá. Mezi nejvýznamnější rizikové faktory patří zvýšená hladina nitroočního tlaku, věk, glaukom v rodinné anamnéze a rasa (např. u černochů je primární glaukom otevřeného úhlu častější, objevuje se dříve a průběh je horší(3)). Nepříznivá pro vývoj glaukomu jsou krvácení na papile zrakového nervu a peripapilární atrofie(4). Primární glaukom otevřeného úhlu bývá častější u myopických (krátkozrakých) očí, předpokládá se, že myopie a glaukom mají společný patogenetický mechanismus – abnormality kolagenu(5). Hypotenze, ale i příliš vysoké hladiny krevního tlaku či jejich kolísání nepříznivě ovlivňují vývoj onemocnění. Mezi rizikové faktory se řadí onemocnění kardiovaskulární, zejména vazospazmy, migrény, Raynaudův syndrom a reologické faktory(6), které nepříznivě ovlivňují počáteční start, diagnostiku a průběh onemocnění.

Senilní strukturální změny se týkají okolí oka i jeho nitra. Většinu těchto změn můžeme nalézt i u jinak zdravých jedinců a v nepřítomnosti jakýchkoliv specifických systémových chorob.

Na druhé straně velký počet očních nálezů může být projevem manifestace systémových chorob, kterých přibývá s věkem (např. diabetes). Patologické stavy, které se superponují na senilní involuční změny, jsou mnohem vážnější a způsobují zpravidla výrazný pokles zrakových funkcí.

U glaukomatiků, zejména u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu, přibývá jak morfologických, tak i funkčních změn, které se v mnohém podobají až překrývají se změnami senilními.

Morfologické a klinické nálezy v seniu a u glaukomu

Pro posouzení typu glaukomu je nutné znát vzhled komorového úhlu (Obr. 6 a 7), což je prostor mezi rohovkou, duhovkou a sklérou, který vyšetřujeme gonioskopicky. Při vyšetření sledujeme nejen šíři komorového úhlu, podle které rozlišujeme glaukom s otevřeným a uzavřeným komorovým úhlem, ale i vzhled trámčiny, kde začíná odtok nitrooční tekutiny.

S přibývajícím věkem se přední komora (prostor mezi duhovkou a rohovkou) nápadně změlčuje (Obr. 8 a 9) a dochází i k nápadnému zužování komorového úhlu. Mělká přední komora a s tím související změny v konfiguraci komorového úhlu bývají poměrně častým nálezem u glaukomu uzavřeného úhlu. U glaukomu s otevřeným úhlem se zdá přední komora přiměřená věku. Avšak Tornquist udává, že i u osob s prostým glaukomem je přední komora výrazně změlčená ve srovnání s hloubkou u stejně staré zdravé populace, asi o 1 mm, pravděpodobně na dědičném podkladě(7).

Změny v komorovém úhlu jsou individuálně vyjádřeny v různé intenzitě. V seniu celá řada autorů popisuje změny, které by měly znamenat zvýšení odporu průtoku komorové tekutiny (Obr. 10). Jedná se o změny kolagenu související s obliterací Schlemmova kanálu(8, 9), kolektorů i intrasklerální cévní pleteně. Stárnutím dochází k přibývání matrix(10), fagocytóze melaninu endotelem trámčiny. Tím dochází ke zhoršování odtoku komorové tekutiny. Becker však v r. 1958 prokázal, že paralelně se stoupajícím odporem průtoku ve stáří klesá produkce komorové tekutiny řasnatým tělískem, a tím dochází k vyrovnání tlaku(11).

V trabekulární síti u primárního glaukomu otevřeného úhlu dochází ke ztluštění extracelulárního nefibrilárního materiálu, obdobně jako během stárnutí(12). V ultrastruktuře trabekula je popisován proces fibrinolýzy a fibrinogeneze(13), častější pigmentová disperze a obturace Schlemmova kanálu (Obr. 11). Tím dochází ke zvýšení odporu průtoku a zvyšování nitroočního tlaku.

Senilní změny na sítnici postupují paralelně u obou očí. Ve vrstvě nervových vláken se nacházejí kulovitá ložiska, která sama o sobě nemusejí znamenat přerušení axonu. Jsou tu však individuální rozdíly. Makulopapilární vlákna jsou odolnější než ostatní, nejsou těmito změnami příliš postižena(14).

U glaukomu ubývá gangliových buněk rychleji, zpravidla nebývá stejný nález na obou očích, naopak receptory jsou i u absolutního glaukomu intaktní. Ubývání gangliových buněk v seniu (apoptóza) je mírné a zpravidla symetrické na obou očích.

Na terči zrakového nervu dochází ve vyšších dekádách k difúzní degeneraci retinálních axonů v úrovni lamina cribriformis skléry. Senilní změny na obou očích začínají hned v periferii po obvodu optiku, postupují paralelně a difúzně postihují celou oblast lamina cribrosa. Vyskytují se po čtyřicítce a po sedmdesátce jejich výskyt prudce stoupá.

Primární lokalizace glaukomové atrofie papily se jeví jako defekty axonů ve vertikálním meridiánu papily nad a pod centrálním svazkem. U všech typů glaukomu byly axony přerušeny v úzkém příčném pásku přetínajícím napříč papilu také v zadní části lamina cribriformis a těsně za ní. U pokročilých forem glaukomů zpravidla odolávají nejdéle vlákna v periferii optiku, zatímco v seniu jsou první, která chybí(15, 16).

Při klinickém sledování terče zrakového nervu (prostorově, ideálně na speciálních přístrojích se snímací technikou a morfometrickým vyhodnocením) zjišťujeme, že s věkem dochází k progresívní redukci tloušťky nervové vláknité vrstvy vlivem ztrát axonů ganglio vých buněk. U glaukomu dochází k rychlejšímu a nepravidelnému úbytku tloušťky nervové vláknité vrstvy, k rychlejšímu, někdy i asymetrickému zvětšování exkavace, a tím i k zužování neuroretinálního lemu. Podezřelá je asymetrie papil, širší exkavace (více než 0,7) a větší vertikální průměr exkavace terče. Pro posouzení změn je důležité zjištění i hloubky a objemu celé exkavace.

Se zvyšujícím se věkem bylo v celé populaci shledáno snížení počtu plnění retinálních arteriol a kapilár v oblasti papily zrakového nervu a peripapilární chorioidey.

U glaukomu bývá problém prokrvení. V případě cévní dysregulace a snížené perfúze se urychluje vývoj neuropatie optiku. Ukazuje se, že 83 % pacientů s glaukomem má jeden cévní rizikový faktor či cévní onemocnění(17). Mezi cévní rizikové faktory jsou počítány diabetes mellitus, hypercholesterolémie, kouření, stres i reologické faktory. K cévním onemocněním je počítána arteriální hypertenze (zhoršuje senilní sklerotický glaukom), ale i posturální hypotenze (ovlivňuje vazospastický normotenzní glaukom), migrény, angina pectoris, cévní spazmy – Raynaudův syndrom.

===== Klinické nálezy a funkční vyšetření =====
Řada autorů se shoduje v tom, že průměrný nitrooční tlak (NT) činí u západní populace 16 +- 2,5 mmHg, s větší směrodatnou odchylkou s přibývajícím věkem, a to více u žen než u mužů. Tlak se zvyšuje do 60 let, v dalších dekádách dochází ke snižování nitroočního tlaku. Určitým překvapením byla v r. 1984 práce Schiose z Japonska, který udává u orientální populace důsledné snižování nitroočního tlaku s věkem u obou pohlaví, zejména po čtyřicítce u mužů(18).

Průměrná hladina nitroočního tlaku u naší zdravé populace činí 16 +- 2 mmHg, u žen je nitrooční tlak o 0,7 mmHg vyšší. Průměrné rozpětí činí u obou pohlaví 2,8 mmHg za den, vyšší hodnoty i rozpětí máme vždy u žen a u obou pohlaví neprokazujeme přímou závislost na věku, i když se nám jeví pozvolné zvyšování tlaku od 41 do 70 let a po 70 letech u zcela zdravých lidí prokazujeme pokles nitroočního tlaku. Tato sledování nitroočního tlaku byla prováděna jen u zdravých jedinců, kde kritériem výběru byla psychická i fyzická zdatnost u zcela zdravých jedinců bez hypertenze a diabetu(19).

Nejčastěji lze naměřit nejvyšší NT brzy ráno, avšak denní profil NT může být zcela individuální. Kolísání NT do 5 mmHg může být ještě fyziologické. Po položení na záda ze sedu nitrooční tlak stoupá, přiměřená tělesná námaha a sport nitrooční tlak snižují.

Zvýšený nitrooční tlak není konstantním nálezem u všech typů glaukomů, ale je pouze jedním z rizikových faktorů, který nám říká, že u pacienta je větší riziko rozvinutí glaukomového poškození zrakového nervu. Za suspektní považujeme hodnotu 21 mmHg, ale k hodnocení musíme přistupovat zcela individuálně. Individuálně tolerovaná hodnota nitroočního tlaku závisí na rizikových faktorech. U některých pacientů s rizikovými faktory může být i hodnota 16 mmHg příliš vysoká, glaukom je pak nedostatečně kompenzován a destrukce na papile a následně v zorném poli pokračuje. Glaukom nelze vyloučit pouze na základě výše nitroočního tlaku. U celé řady nemocných bylo objeveno glaukomové poškození zrakového nervu, avšak při prvním vyšetření byl nitrooční tlak nižší než 21 mmHg. Proto pro diagnostiku glaukomu je nezbytná spolu s dalšími vyšetřeními i denní křivka tlaku, abychom zjistili nejen absolutní výši, ale i průměrnou hodnotu a výkyvy NT během dne.

Mezi nejčastější metody používané k měření nitroočního tlaku patří aplanační tonometrie na Goldmanově principu, Schiotzova impresní tonometrie a různé formy bezkontaktních tonometrů. Nicméně, aplanační měření nitroočního tlaku je dnes stále považováno za „zlatý standard“, i když budeme muset u některých pacientů, zejména u pacientů po laserových refrakčních zákrocích, korelovat naměřenou hodnotu s centrální tloušťkou rohovky.

Zorné pole (ZP) je část prostoru, ze kterého přijímáme světelné impulsy při fixaci pohledu na jedno místo. Tzv. fixační bod je zároveň nejostřejším místem vidění sítnice a představuje vrchol „kopce vidění“. Šířka kopce vidění představuje vidění do stran, výška kopce vidění je měřena kontrastní citlivostí, což je schopnost detekovat podráždění – změnu jasu stimulu (světelného bodu) na lehce tmavším pozadí. Testy zorného pole jsou jednak kinetické a statické. Původní kinetická metoda používá značku různé velikosti a jasu, se kterou je pohybováno z periferie do středu ZP. Tato metoda je ideální pro mapování rozsahu periferie ZP, méně výtěžné jsou výsledky sledování středu ZP. Počítačové vyšetření statickou perimetrií poskytuje lépe informace o citlivosti sítnice. Tyto informace mohou být všeobecné povahy, jako při vyšetřování metodou síta (screening), nebo mnohem přesnější povahy, kvantitativního charakteru, při vyšetření prahovou metodou (threshold). Rozhodnutí, kterou metodu zvolit, je ovlivňováno mnoha činiteli, např. aktuálními potížemi pacienta, dědičnými faktory, stářím, úrovní spolupráce.

U normálních jedinců se stářím snižuje práh citlivosti o 0,6 dB za dekádu, absolutní rozsah ZP se nemění, mění se však relativní rozsah ZP pro menší a méně jasné značky. Ve stáří je snížen práh citlivosti zejména temporálně a v horní polovině zorného pole, tato variabilita mezi oběma polovinami se prohlubuje se vzdáleností od centra fixace. Zužování ZP pro modrou značku je dvakrát výraznější než pro bílou značku. Fyziologický úbytek citlivosti s věkem je již zakódován u většiny počítačových perimetrů a ve statistické analýze se o něm uvažuje. Proto při volbě vhodného programu lze včas odhalit změny citlivosti sítnice, a tak poměrně záhy diagnostikovat glaukom. Nejvíce změn u glaukomu nacházíme těsně nad a pod papilou, v tzv. Bjerrumově oblasti, které je při testování ZP věnována mimořádná pozornost.

Na vývoj změn v zorném poli mohou působit různé vlivy, které se mohou překrývat. Teprve opakovaná vyšetřování ZP a další speciální vyšetření mohou odhalit podstatu změn v zorném poli.

S přibývajícím věkem se snižuje barevné rozlišování, narůstá skóre chyb u všech barev (testování FM 100-hue testem). U nejmladších sledovaných je nejvíce chyb v oblasti modré barvy, potom v oblasti zelené barvy a výrazně méně chyb je v barvě červené. Rozdíly chyb mezi jednotlivými barvami se s věkem snižují(20). Pouhá diagnostika snížené citlivosti v oblasti modrozelené barvy nemusí být pro diagnostiku glaukomu významná (uvážíme–li i vliv stárnutí čočky), teprve neúměrné narůstání skóre chyb v oblasti modré a modrozelené barvy může přispět k diagnostice glaukomu. Při našem sledování jsme zjistili, že po extrakci katarakty a implantaci umělé čočky se všeobecně zlepšuje vidění ve všech barvách, ponejvíce však v barvě modré(21).

Barevné testování pacientů s glaukomem není tak obvyklé, protože centrum sítnice, které je nejcitlivější na barvy, má velmi odolná nervová vlákna, a jak víme z praxe, tak při glaukomu tato vlákna odolávají nejdéle. Pokud jsou alterovány barvy, tak to znamená, že se jedná o závažnější postižení, postižení centrálního papilomakulárního svazečku, který při glaukomu odolává velmi dlouho. Proto barevné testování nepatří k rutinním vyšetřením, zejména u časného glaukomu.

Stárnutí je zákonitý biologický proces s fyziologickými involučními změnami (Obr. 12). Tento proces je většinou určen geneticky a konstitucí, ale částečně může být ovlivněn životním zatížením, pokračujícím stresem, svoji roli hrají i endokrinní žlázy. S přibývajícím věkem se setkáváme častěji s problémem, zda jde o prosté stárnutí oka, nebo už o patologický stav. Právě v otázce glaukomu, zejména glaukomu otevřeného úhlu, je časné odhalení patologického procesu velmi důležité pro pozdější vývoj tohoto onemocnění.

Glaukomové změny lze někdy přirovnat k akceleraci stárnutí oka, a proto není snadné senilní a glaukomové změny (zejména při prvním vyšetření) odlišit. Teprve opakováním morfologických a funkčních vyšetření můžeme včas zachytit vývoj změn, které jsou typické pro glaukom.

Znamená to, že v současné době jedině vhodnou léčbou s přihlédnutím k dalším chorobným stavům, kterých zejména ve stáří přibývá (diabetes, kardiovaskulární choroby, polyneuropatie), je možné udržet zrakové funkce co nejdéle.

Léčba glaukomu

Léčba glaukomu je multifaktoriální, v současné době spočívá v účinném snižování nitroočního tlaku, medikamentózní či operační cestou, na hodnotu tlaku „cílového“, což je takový tlak, který u určitého pacienta zanechává optický nerv bez dalších změn, brání progresi poškozování zrakových funkcí, minimalizuje vedlejší účinky a komplikace léčby. Zároveň má být zlepšena perfúze optického nervu i neuroprotektivní působení, které zabrání zrychlené apoptóze gangliových buněk sítnice. Zatím neznáme takové neuroprotektivum, které bezpečně ochrání gangliové buňky a axony proti všem nepříznivým vlivům (zvýšený nitrooční tlak, snížená perfúze, mechanický tlak…) a udrží zrakové funkce beze změn. Genová terapie v budoucnu nahradí či inaktivuje defektní geny, a tím se tento rizikový faktor stane předem léčitelným(22) a nebudou nám přibývat další pacienti s tímto onemocněním.

1. MARTIN, W., GÜLGÜN, T., DEEPAK, E. Clinical and ocular histopatological findings in a patient with normal-pressure glaucoma. Arch Ophthalmol, 1998, 116, 8, p. 993–1003.

2. SHAFFER, R. Nerve fibre loss and disparity of disc and field changes in glaucoma. Trans New Orleans Acad Ophthalmol, 1985, 33, p. 129–133.

3. SOMMER, A., TIELSCH, J., KATZ, J. et al. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black americans. The Baltimore eye survey, Arch Ophthalmol, 1991, 103, 8, p.1090–1094.

4. TIELSCH, J. Epidemiology and risk factors for primary open angle glaucoma. Oxford textbook of ophthalmology, Volume 1, 1999, p. 646–652.

5. MITCHELL, P., HOURIAN, F., SANDBACH, J., et al. The relationship between glaucoma and myopia. The Blue Mountsins eye study. Ophtalmology, 1999, 106, p. 2010–2015.

6. FLAMMER, J. Optic nerve cirkulation. In DRANCE, SM. (Eds), Optic nerve in glaucoma. Kugler Publications Amsterdam/New York, 1995, p. 243–245.

7. TŐRNQUIST, R., BRODEI, G. Chamber depth in simple glaucoma. Acta Ophtal Scandiv 36, 1948, p. 309.

8. JOHNSON, D., JOHNSON, M. How does nonpenetrating glaucoma surgery work? Aqueous outflow resistance and glaucoma surgery. J Glaucoma, 2001, 10, p. 55–65.

9. KADLECOVÁ, V. Gonioskopie. 1. vydání, Praha : Čsl. akademie věd, 1961, 144 s.

10. VRABEC, F. Age changes of the inner surface of the trabecular meshwork shown by the replica technique. Invest Ophtalmol, 13, 1974, p. 950–953.

11. BECKER, B. The decline in aqueous secretion and outflow facility with age. Am J Ophtalmol, 1958, 46, p. 731.

12. DUKE-ELDER, S. Senile changes in System of Ophthalmology. Vol. VII, The foundation of ophthalmology, St. Louis, 1962, p. 182–184.

13. STOCKER, S., GRIMAND, JA., DRUGUET, M. Corneoscleral trabecular collagen. J Fr Ophtalmol, 1980, 3, no. 6–7, p. 415–422.

14. VRABEC, F. Spherical swelling of retinal axons in the aged, Br J Ophthalmol, 49, 1965, p. 113.

15. VRABEC, F., KUCHYNKA, P. Morfologické poznámky k problému glaukomatosních změn papily zrakového nervu. I. Výsledky studia glaukomatosních změn papily. Čs Oftal, 1979, 35, č. 3, s. 169–175.

16. VRABEC, F., KUCHYNKA, P. II. Změny papily v seniu. Čs Oftal, 1979, 35, 6, p. 432–435.

17. SELLEM, E., HAMARD, P. Vascular risk factors and diseases in patients with glaucoma. In DRANCE, SM. (Eds), Vascular Risk Factors and Neuroprotection in Glaucoma - Update 1996. Amsterdam/New York : Kugler Publications, 1997, p.181–190.

18. SHIOSE, Y. The aging effect on intraocular pressure in an apparently normal population. Arch Ophthal, 1984, 102, p. 883–887.

19. HORNOVÁ, J. Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku u naší populace. Čs Oftal, 1997, 53, 4, s. 229–233.

20. HORNOVÁ, J. Změny barevného rozlišování vyšetřované 100-hue testem.II.Hodnoty skóre pro základní barvy spektra v závislosti na věku. Čs Oftal, 48, 1992, 1, s. 22–27.

21. HORNOVÁ, J., KUCHYNKA, P. Stárnutí a barevné rozlišování po implantaci IOL. Čs Oftal, 1999, 55, č. 5, s. 299–303.

22. WIGGS, JL. Outlook in the future: Genetics in Glaucoma. In abstracts from: Glaucoma in the Next Millennium, Meeting of Glaucoma, Roma, 29-31, 1999, 1, p. 22–23.

e-mail: hornova@fnkv.cz