Mgr. Jindřich Vobořil, Pg. Dip.,
Národní protidrogový koordinátor ČR
Mohl byste ve zkratce představit koncept metody harm reduction a její použití v boji proti závislostem?
Samotný termín v překladu znamená redukce škod, a podle mne je tím vystižena i filosofie tohoto přístupu. Realita užívání návykových látek nám ukázala, že je třeba z velké části zaměřit politiku, strategie a prostředky na splnitelné cíle. Představa, že by mohla existovat společnost bez závislosti, není skutečně realistická. Proto je třeba hledat strategie, které mohou pomoci jak společnosti celkově, tak i uživatelům návykových látek a jejich blízkým. Harm reduction (HR) se využívá všude tam, kde se jedná o návykové látky či návykové chování, ať už to jsou legální i nelegální drogy, či hazard. Víme, že nitrožilní uživatelé drog jsou vlivem sdílení stříkaček a jehel vystaveni vyššímu riziku přenosu infekčních onemocnění. HR nabízí celou řadu možností, jak zabránit vzniku epidemií HIV nebo žloutenky typu C, jako se to třeba děje v Rusku či na Ukrajině. Tamní vlády včas nenabídly – a dokonce odmítají nabízet – programy, které jsou v tomto smyslu doporučovány i Světovou zdravotnickou organizací (WHO).
Je HR v České republice populární mezi odborníky? Existují k ní i kritické výhrady?
Pro mě osobně je HR způsob, jak realisticky přemýšlet nad celou tzv. protidrogovou politikou. Z mého pohledu musí být i zákony stavěny tak, aby byly zaměřené na redukci škod a rizik. A to se týká stejně preventivního i léčebného úsilí. Vždy budou lidé, kteří mají z různých vážných důvodů sklon k návykovému chování. Příčinami mohou být jejich duševní zdraví, zdravotní a sociální faktory. Tento přístup nepředpokládá automaticky abstinenci, i když ta je nejlepší prevencí škod a rizik. Nabízí ale včasnou pomoc, kontakt s profesionály, motivaci k sociální stabilizaci, změny v rizikovém užívání a přenosu různých chorob včetně HIV. Důležitá je také nabídka možnosti substituční terapie včetně spolupráce s dalšími odborníky, bez kterých nelze změnu uskutečnit. Jde tedy v tomto smyslu o tzv. celostní přístup, což je podloženo dobrými výsledky ze všech současných zemí a kontinentů, které jej aplikují. Obecně je HR všeobecně přijímaný přístup a je podporovaný WHO. Velice zřídka se objeví pochybnosti mezi odborníky, ale většinou jsou záhy rozptýleny, protože se ukazuje, že nejsou založeny na faktech.
Existují statistiky úspěšnosti HR? V čem spatřujete její hlavní výhody?
U drogových uživatelů v ČR se výrazně sníží výskyt žloutenky typu C. Mezi nitrožilními uživateli drog jsme s 60procentní promořeností na 15 procentech. Udržování epidemie HIV je pod jedním procentem. Máme 70 procent tzv. skryté populace uživatelů drog v kontaktu s pomáhajícími službami, a tak se velký počet lidí dostává do další sítě pomoci. List úspěšnosti HR by mohl být mnohem delší.
Ve sněmovně byl po dlouhém projednávání schválen klíčový tzv. protikuřácký zákon, který je však zaměřen i obecně proti závislostem. Obsahuje projednávaná legislativa principy HR? Měla by být HR legislativně ukotvena?
Podle mě je HR hlavně způsob přemýšlení, podle kterého je třeba stavět nejen strategii politik, ale i legislativy. To se také projevuje v diskusi na téma, zda se má kriminalizovat samotné užívání nelegálních drog. Veškerá evidence ukazuje, že tvrdá prohibice přináší více negativ, protože naprosto bezdrogová společnost je utopistickým ideálem. Pak lze hledat jen možnosti, včetně těch zákonných, které jsou zaměřeny na redukci škod a rizik. I proto uživatele v ČR nekriminalizujeme. V národní strategii to máme přímo v hlavním titulku.
Existuje segment, kde by mohla být HR užívána a dosud není? Aplikuje se v zahraničí i na jiné případy, než je zvykem v ČR?
Určitě máme co dohánět ve více oblastech. Pokud se týká rozvoje služeb pro uživatele drog, tak doufám, že přeneseme některé strategie do oblasti redukce následků užívání alkoholu, tabáku a gamblingu. Vše ale je a vždy bude o finančních možnostech, o kterých budou rozhodovat příští vlády. Zároveň nám chybí farmaceutická pomoc – substituční preparát pro uživatele pervitinu. Doufám, že přijde v brzké budoucnosti, protože by mohl zásadně změnit drogovou scénu v České republice, která je založena zejména na užívání pervitinu.
Doc. Dr. med. Ernest Groman,
vedoucí Nikotin Institutu ve Vídni
Je harm reduction mezi rakouskými zdravotníky známá a populární? Jaké jsou hlavní argumenty oponentů?
Podle mého názoru by měl každý lékař zkoušet různé způsoby, jak zlepšit zdraví svých pacientů. Nedokážu kvantifikovat popularitu harm reduction (HR) mezi svými kolegy, ale je to určitě jedna z možných alternativ v rámci boje proti závislostem na návykových látkách. Často to přirovnávám k léčbě vysokého cholesterolu nebo krevního tlaku. V těchto případech nám také jde především o snížení škodlivých účinků – tedy o určitou redukci rizik, protože samotná onemocnění spolehlivě vyléčit nelze. V případě tzv. psychoaktivních látek se lékař musí osvobodit od zjednodušených „morálních“ hledisek a hledat a nabízet pomoc tam, kde je třeba. V rámci boje proti závislostem je jednou z možností právě HR. Klasickým protiargumentem je, že pouhé snížení rizik může rozšířit přístup k určité látce. V rámci kouření může být vytýkáno, že HR omezuje motivaci zcela upustit od kouření. Já osobně si myslím, že pokud se lidé snaží zbavit svojí závislosti nebo mají ambici úplně přestat, měli by mít co nejvíce veřejně známých a finančně dostupných možností léčby.
Je HR náležitě zohledněna v rakouské legislativě?
Můžu se vyjádřit pouze ke svojí specializaci, kterou je závislost na nikotinu. V oblasti tabákových výrobků má Rakousko velmi omezenou podporu ze strany legislativního rámce EU, který, dle mého názoru, omezuje přístup k možným alternativám. Nejnebezpečnějším výrobkem na trhu jsou cigarety. Zároveň je však pořád velmi jednoduché se k tomuto primárnímu zdroji nikotinu dostat. Prodej méně nebezpečných alternativ je limitován, nadměrně regulován nebo rovnou zakázán. Podle mého názoru je hlavním důvodem velmi redukcionistické chápaní užívání nikotinu, ale i vzrůstající vliv aktivistických skupin, které buď věří ve vizi světa, kde nikotin již neexistuje, anebo z jeho postupného zakazování nějakým způsobem profitují.
Jaká je podle vás budoucnost HR v Evropě? Jaké trendy vidíte?
V širším slova smyslu vidím budoucnost velmi pozitivně. Subjekty, které jsou schopny přicházet na trh s bezpečnějšími produkty, vytváří zdravé konkurenční prostředí, ze kterého profituje koncový zákazník. Myslím si, že dostatek dobrých, ale hlavně funkčních řešení v rámci HR existuje i v oblasti nelegálních drog. Pokud hovoříme o mé expertize, věřím, že i v tabákovém průmyslu jsme a budeme svědky množství slibných řešení. Osobně doufám, že produkty, které snižují riziko užívání, nebudou blokovány legislativními a jinými regulačními mechanismy. Prevence je vynikají věc, dokud návyková látka není na trhu. Jakmile na něm však jednou je, tak regulaci možných bezpečnějších alternativ považuji za příslovečné strkání hlavy do písku.
Je obor, kde se HR nepoužívá a kde by mohla přinést užitek? Víte o nových způsobech úspěšných aplikací?
Vzhledem ke své akademické profilaci považuji za velmi zajímavý fenomén tzv. švédskou zkušenost. Podotýkám, že Švédsko je země s nejnižší prevalencí smrtelných chorob způsobených kouřením cigaret. Jedním z důvodů je švédská kultura HR produktů. V tomto konkrétním případě se jedná o popularitu typického švédského snusu, což je specifická forma orálního tabáku. Statistiky ukazují, že snus je 50-100krát méně škodlivý než běžné cigarety. Ovšem pozor, podmínkou je dodržení velmi přísných švédských standardů.